LAPORAN CONTINUUM OF CARE

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “H” GESTASI 37

MINGGU 6 HARI DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DAN
RENCANA TUBEKTOMI DI RSIA AMANAT
TANGGAL 27 MARET 2023

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Continuum of Care III

Oleh:

Astrid Astuti
PO714211204005

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN TAHAP SARJANA

TERAPAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES
MAKASSAR
TAHUN 2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Praktik ini telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing Institusi
Makassar, 14 Desember 2023

Pembimbing Institusi

HJ. Suriani B, SKM., M.Sc

NIP. 1963123119844032006

Mengetahui
Ketua Program Studi D.IV Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Makassar

Wirawati Amin, S.ST., M.Keb

NIP. 198004252002122001

Tinjauan Kasus
I “ Pengkajian “
Data Subjektif
A. Biodata

Identitas istri /suami

a. Nama : Ny “ H ” / Tn “ S ”

b. Umur : 34 Tahun / 46 Tahun

c. Nikah/lama : 1 kali / ±15 Tahun

d. Suku : Bugis / Bugis

e. Agama : Islam / Islam

f. Pendidikan : SD / SD

g. Pekerjaan : IRT / Buru Harian

h. Alamat : Jln. Kakatua 2 No. 20 D. RT 001, RW 002

i. No. register : 46××××

B. Keluhan utama / Alasan berkunjung

Alasan utama pasien masuk : masuk dengan keluhan terdapat pengeluaran

air pervaginam
Riwayat keluhan utama : pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
ada cairan berwarna jernih dan tidak berbau pada tanggal 26 Maret 2023 jam
23.00 (± 4 jam sebelum sampai ke rumah sakit ) satu sarung basah akibat cairan
yang keluar, pasien merasa nyeri perut tembus belakang.

C. Riwayat Kehamilan / persalinan yang lalu

 Persalina Nifas
l
n
Tgl Umur Jenis Persalinan Komplikasi Jenis BB
Penolong Laktasi Komplika
Lahir Kehamilan normal/tindakan Pasien Bayi Kelamin Lahir
si

1 16/02/ 38 minggu Normal Dokter - - p 3,4 Ya -

2007
2 29/06/ 38 minggu Normal Dokter - - p 3,8 Ya -
2011
3 Kehami
lan
sekaran
g

D. Riwayat kehamilan sekarang

Ini merupakan kehamilan ketiga. HPHT : 05 Juli 2022 TP : 12 April 2023.

Pergerakan janin kuat dirasakan pada perut sebelah kiri bagian bawah. Pernah
memeriksakan kehamilannya sebanyak 4× di puskesmas, sudah mendapatkan
TT sebanyak 5 kali.
E. Riwayat persalinan sekarang
1. Masuk dengan keluhan terdapat pengeluaran air pervaginam yang cukup
banyak, pada tanggal 26 Maret 2023 jam 23.00 (±4jam sebelum sampai ke
rumah sakit).
2. Air yang keluar sedikit demi sedikit dan bertambah banyak hingga sarung
basah, berwarna jernih dan tidak berbau, pasien merasa nyeri perut tembus
belakang.
F. Riwayat KB
Pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan dan akseptor KB pil
G. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus : 28 hari, teratur, lama ± 3-5 hari
c. Banyaknya : ganti pembalut 3-4 kali / hari, 3 hari awal pertama, hari -
hari berikutnya 2-3 kali ganti pembalut
d. Dismenorhe : -
e. Fluor albus : ya kadang – kadang, bening, sebelum dan setelah
menstruasi, tidak gatal dan tidak berbau
H. Riwayat Kesehatan

Tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular dan keturunan.

I. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular dan keturunan.

J. Riwayat Psiko, Sosial, Ekonomi dan Sptitual

a. Suami dan keluarga merasa bahagia atas kehamilan pasien

b. Suami dan keluarga mendukung kehamilan pasien

c. Hubungan pasien dengan suami dan keluarga baik

d. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan pasien

(musyawarah)

e. Pasien dan keluarga selalu berdoa agar persalinan berjalan dengan lancar

K. Pola Fungsional Kesehatan

1. Pola Nutrisi

Kebiasaan : Makan sehari-hari 2 – 3x sehari, porsi sepiring

nasi,lauk pauk, sayur, buah dan susu.
 Selama inpartu : makan, tetapi hanya sedikit dan lebih banyak minum

2. Pola Eliminasi

Kebiasaan : BAB 1-2 kali/hari, BAK 5-6 kali/hari

Selama inpartu : BAK di tempat tidur karena telah terpasang popok,
belum BAB ( pasien terakhit BAB jam 06.00 WITA)
3. Pola Aktivitas

Bekerja dan melakukan pekerjaan rumah tangga.

4. Pola Istirahat

Kebiasaan : tidur 6 – 7 jam pada malam hari dan 30 menit sampai

1 jam pada siang hari.
Selama inpartu : tidak pernah tidur
5. Pola kebiasaan

Tidak memiliki kebiasaan merokok, narkoba serta minum alkohol.

6. Personal hygine

Kebiasaan : mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, keramas 3

kali seminggu, ganti pakaian 2 kali sehari

Selama inpartu : belum mandi dan sikat gigi

7. Aktivitas seksual
Sebelum hamil : 2 kali seminggu
Selama hamil : jarang melakukan hubungan seksual selama hamil
Keluhan : tidak ada keluhan saat berhubungan
Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : Komposmentis

3. TB : 154,5 cm

4. BB : 119 kg

5. LILA : 24,5 cm

6. Tanda-tanda vital

a. TD : 119/74 mmHg

b. Nadi : 85 x/menit

c. Suhu : 36,5oC

d. Pernafasan : 20 x/menit

7. Kepala

Inspeksi : kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe dan lurus

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak muda rontok dan tidak ada nyeri tekan
8. Wajah

Insfeksi : simetris kanan dan kiri, tidak pucat, dan tidak odema
9. Mata

Insfeksi : mata cekung, konjungtiva merah muda, sclera warna putih

10. Leher

Insfeksi : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena Jugularis

11. Payudara

Insfeksi : simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, kolostrum ada saat di pencet
12. Abdomen

Insfeksi : tidak ada bekas operasi

Palpasi :
a. Leopold I : 2 jari dibawa procesus xiphoideus(PX)TFU 35
cm,LP 130cm, bokong
b. Leopold II : PU-KI (punggung kiri)
c. Leopold III : Presentase kepala
d. Leopold IV : BDP
e. His : 2x10 dengan durasi 15'-20' detik
f. TBJ : TFU × LP

: 35 × 130 = 4,550 gram

x
Askultasi : DJJ : 130
i
13. Genetalia

Inspeksi : tidak ada kelainan, tidak ada varices, nampak pelepasan lendir
bercampur dengan air ketuban

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada oedema, dan tidak ada nyeri tekan

14. Ekstermitas

Inspeksi : Ekstermitas atas terpasang infus RL 28 tetes/menit ditangan

sebelah kiri, simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Perkusi : Ekstermitas bawah refleks patella kiri (+) kanan (+)
 B. Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher (VT) tanggal: 27 Maret 2023 jam: 03.30 WITA

a) Vulva Dan Vagina : Normal

b) Portio : lunak sedang
c) Pembukaan : 3 Cm
d) Ketuban : jernih
e) Presentase : kepala
f) Penurunan : Hodge I
g) Penumbungan : Tidak Ada
h) Molase : Tidak Ada
i) Kesan Panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir darah dan air ketuban.
Pemeriksaan tes lakmus (Nitrazine Test)
Tanggal : 27 Maret 2023 jam : 03.30 WITA
Hasil pemeriksaan kertas lakmus yang berwarna merah menjadi biru yang
menunjukan adanya air ketuban

Mengobservasi, HIS, DJJ dan tanda-tanda vital

Wakt Nadi Pernafasan Tekanan DJJ HIS

u darah

03.30 85x/I 20x/i 119/74 130x/i 2x10 menit durasi 10-

mmhg 15”

05.10 84x/I 22x/i 156x/i 2x10 menit durasi10-

15”

05.40 83x/I 20x/i 148x/i 2x10 menit durasi10-

15”
06.10 85x/I 20x/i 146x/i 2x10 menit durasi10-
15”

06.40 87x/I 24x/i 120/80 145x/i 2x10 menit durasi10-

mmHg 15”

vaginal toucher (VT) tanggal: 27 Maret 2023 jam: 07.30 WITA

1) Vulva Dan Vagina : Normal
2) Portio : lunak tipis
3) Pembukaan : 7 Cm
4) Air Ketuban : jernih
5) Presentase : Ubun-Ubun Kecil Lintang kanan
6) Penurunan : Hodge 2
7) Penumbungan : Tidak Ada
8) Molase : Tidak Ada
9) Kesan Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir, Darah Dan Air Ketuban

Mengobservasi, HIS, DJJ dan tanda-tanda vital

Waktu Nadi Pernafasan Tekanan darah DJJ HIS

07.40 78x/i 20x/i 118/77 mmHg 144x/i 2x10 menit durasi

15-20

08.30 80x/i 20x/i 120/80 mmHg 146x/i 2x10 menit durasi

15-20
 C. Pemeriksaan penunjang
a. Darah

a. Hb : 14,9 g/dL

b. Golongan darah : O

b. Urin
a. Reduksi urin : negative (-)
b. Albumin : negative (-)
c. Hiv : Non Reaktif (-)
d. HbsAg : Non Reaktif (-)
e. Sifilis : Non Reaktif (-)

II “ Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual “

Ny.H GIIIPIIA0 gestasi 37 minggu 6 hari , PU-KI, presentase kepala, bergerak dalam
panggul (BDP), intrauterin, tunggal, hidup, keadaan pasien dan janin baik, inpartu
kala 1 fase laten dengan KPD dan suspek bayi besar dan rencana Tubektomi.
1. GIIIPIIA0
a. DS : Kehamilan yang ketiga
b. DO : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, tonus otot perut terlihat
tegang dan terdapat linea Nigra dan otot perut sudah kendur, terdapat denyut
jantung janin, dan pada saat palpasi teraba bagian bagian janin.
Analisa dan Interpretasi data
Pada pemeriksaan kulit perut, tampak adanya linea nigra dan striae alba yang
menandakan kehamilan lebih dari satu dan otot sudah kendor, terdapat denyut
jantung janin dan teraba begian-bagian janin pada saat palpasi merupakan
salah satu tanda pasti kehamilan. (Prawihardjo, 2014: 179)

2. Gestasi 37 minggu 6 hari

 a. DS : HPHT tanggal 5 Juli 2022
b. DO : Lepold 1 TFU 35
Analisa dan Interpretasi data
Dari HPHT tanggal 5 Juli 2022 ke tanggal pengkajian 27 Maret 2023, maka
dapat dihitung umur kehamilan yaitu 37 minggu 6 hari , dihitung dengan
menggunakan rumus neagel.

3. Punggung kiri
a. DS : Janinnya sering bergerak di sebelah kiri
b. DO : Palpasi leopold Il teraba punggung kiri dan DJJ terdengar jelas dan kuat di
sebelah kiri perut pasien
Analisa dan Interpretasi data
Auskultasi DJJ terdengar jelas dan kuat pada sisi kiri perut pasien. Palpasi
leopold II pada perut sebelah kiri teraba tekanan besar, keras, lebar, seperti
papan yang menandakan pungggung berada disebelah kiri. (Sunar, 2011)

4. Presentase kepala
a. DS : -
b. DO : Lepold III kepala
Analisa dan Interpretasi data
Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat dan keras serta melenting. Bila
digerakkan diatas sympisis yang menandakan bahwa janin dalam presentasi
kepala. (Sarwono 2014)
5. Bergerak dalam panggul (BDP)
a. DS : -
b. DO : Leopold IV bergerak dalam panggul
Analisa dan Interpretasi data
Pada palpasi Leopol IV kedua ujung jari sudah tidak dapat bertemu disebut
Divergen yang berarti bahwa kepala sudah masuk pintu atas panggul atau
 bergerak dalam panggul (BDP). (Sunar, 2011)
6. Intrauterine
a. DS : tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
b. DO :
1. Palpasi
Leopold I : 2 jari dibawa procesus xiphoideus(PX)TFU 35 cm,LP
130cm, bokong
Leopold II : PU-KI (punggung kiri)
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BDP
x
DJJ : 130
i
2. Tidak ada nyeri saat palpasi
Analisa dan Interpretasi data
Bagian dari uterus yang merupakan tempat janin dapat tumbuh dan berkembang
adalah cavum uteri di mana rongga ini merupakan tempat yang luas bagi janin
untuk dapat bertahan hidup sampai aterm tanpa ada rasa nyeri perut yang hebat.
Tempat tersebut berada dalam korpus uteri yang disebut dengan kehamilan
intrauterine (sarwono, 2014).
7. Tunggal
a. DS : Pergerakan janin kuat hanya pada sebelah kiri perut pasien

b. DO : Palpasi

Leopold I : 2 jari dibawa procesus xiphoideus (PX) TFU 35

cm,LP 130cm, bokong

Leopold II : PU-KI (punggung kiri)

Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BDP
 c. Askultasi

DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah perut pasien dengan
x
frekuensi 130
i
Analisa dan Interpretasi data
Di dalam kehamilan, janin dikatakan tunggal jika pembesaran perut sesuai
dengan usia kehamilan. Saat palpasi teraba satu kepala dan satu punggung,
sedangkan auskultasi denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kiri bawah perut pasien (sarwono, 2014).
8. Hidup
a. DS : Pasien merasakan gerakan janinnya saat ini
b. DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut pasien
x
dengan frekuensi 130
i
Analisa dan Interpretasi data
Keadaan janin baik dengan terdengarnya DJJ dalam batasan normal dengan
frekuensi 120-160x/m. hal diatas menunjukan keadaan janin baik
(Prawirohardjo, 2014)
9. Keadaan pasien dan janin baik
a. DS : Tidak ada keluhan-keluhan lain dan kecemasan yang dirasakan pasien
selama kehamilan, pasien merasakan pergerakan janin kuat dan biasanya
bergerak 3-4 kali dalam sehari.
b. DO : Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital dalam
batas normal, DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri perut
bawah pasien dengan frekuensi 130 kali per menit. Pemeriksaan head to toe
kongjungtiva merah muda wajah dan tungkai tidak oedema, hemoglobin 14,9
gr/dl menandakan pasien tidak anemia.
Analisa dan Interpretasi data
Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal dan DJJ yang teratur dan berada
 dalam batas normal yang menandakan keadaan pasien dan janin baik,
kongjungtiva merah muda hemoglobin normal. (Pantiawati dan
Sarwono,2010:122).
10. Impartu kala 1 fase laten dengan KPD
a. DS : adanya pengeluaran air hingga satu sarung basah pada tanggal 26 Maret
2023 jam 23.00 WITA
b. DO : pengeluaran air pervaginam yang berwarna jernih, dan terdapat verniks
caseosa, tidak berbau, dan belum ada kontraksi
Analisa dan Interpretasi data
Pada proses persalinan jalan lahir terbuka dan terdapat pelepasan lendir dan
darah dari jalan lahir, ketuban pecah yang berfungsi sebagai protein janin
sudah tidak ada sehingga memungkinkan mikroorganisme lari kejalan lahir
(Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiharjdo,2006).
11. Suspek bayi besar
a. DS : -
b. DO : TFU (35) × LP (130) = 4,550 gram
Analisa dan Interpretasi data
Dikatakan suspek bayi besar apabila janin dengan taksiran yang melebihi
berat badan normal yaitu 2500 – 4000 gram
12. Tubektomi
a. DS :
1. Ini merupakan kehamilan ketiga
2. Pasien sudah tidak ingin hamil lagi dan ingin menggunakan metode
kontrasepsi tubektomi
b. DO :
1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : Komposmentis

3. TB : 154,5 cm
 4. BB : 119 kg

5. LILA : 24,5 cm

6. Tanda-tanda vital

a. TD : 119/74 mmHg

b. Nadi : 85 x/menit

c. Suhu : 36,5oC

d. Pernafasan : 20 x/menit

Analisa dan Interpretasi data

Metode Operatif Wanita (MOW) atau disebut dengan tubektomi. Sterilisasi
(tubektomi) berdasarkan data (BKKBN, 2011)merupakan salah satu cara KB
modern yang paling efektif, tubektomi dilakukan dengan oklusi pada tuba
falopi untuk mencegah ovum yang belum mengalami fertilisasi melewati tuba
falopi(Rasjidi, 2009).

III “ Mengidentifikasi Diagnosa / Masalah Potensial “

Masalah potensial yang akan terjadi yaitu :
1. Pada pasien, yaitu komplikasi yang bisa disebabkan KPD yaitu intrapartum
dalam persalinan, infeksi puerparalis/masa nifas, partus lama, pendarahan post
partum, meningkatkan tindakan operatif obstetric (khususnya SC), morbiditas
dan mortalitas maternal.
2. Pada janin, yaitu prematuritas (sindrom distress pernafasan, hipotermia, masalah
pemberian makan pada neonatal, perdarahan intraventikuler, gangguan otak, dan
resiko cerebral palsy, anemia, skor APGAR rendah, ensefelopati, perdarahan
intracranial, gagal ginjal, distress pernafasan). Dan oligohidromnion (sindrom
deformitas janin, hipolapsia paru, deformitas ekstrimitas dan pertumbuhan janin
terhambat), morbiditas dan mortalitas perinatal (Marni dkk,2016:105-106).
IV “Identifikasi Kebutuhan Yang Memerlukan Penanganan Segera/Kolaborasi
“
Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya dengan hasil : rencana operasi
pada tanggal 27 Maret 2023 Pukul 09.35 WITA dengan diagnosis Ketuban Pecah
Dini (KPD) dan suspek bayi besar dan rencana Tubektomi.

V ” Rencana Asuhan/ Intervensi “

Diagnosa : Ny.H GIIIPIIA0 gestasi 37 minggu 6 hari , PU-KI, presentase
kepala, bergerak dalam panggul (BDP), intra uterin, tunggal,
hidup, keadaan pasien dan janin baik, inpartu kala 1 fase laten
dengan KPD dan suspek bayi besar dan rencana Tubektomi.
Masalah aktual : KPD dan suspek bayi besar.
Masalah potensial : Potensial terjadi kepada pasien yaitu potensial terjadinya infeksi
intraparta/dalam persalinan, infeksi puerpalis/masa nifas, dry
labour/partus lama, perdarahan post partum, meningkatnya
tindakan operatif obstetric(khususnya SC), morbiditas dan
mortalitas. Masalah potensial terjadi pada janin yaitu
prematuritas (sindrom distress pernafasan, hipotermia, masalah
pemberian makan pada neonatal, perdarahan intraventikuler,
gangguan otak, dan resiko cerebral palsy, anemia, skor APGAR
rendah, ensefelopati, perdarahan intracranial, gagal ginjal,
distress pernafasan). Dan oligohidromnion (sindrom deformitas
janin, hipolapsia paru, deformitas ekstrimitas dan pertumbuhan
janin terhambat), morbiditas dan mortalitas perinatal (Marni
dkk,2016:105-106).
Tujuan :
1. Operasi berjalan Lancar tanpa hambatan
2. Mencegah terjadinya masalah potensial
Kriteria :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
1) Tekanan darah
a. Systole 100-120 mmHg
b. Diastole 60-90 mmHg
2) Suhu normal 36,5°c – 37,5°c
3) Nadi normal 60-100×/menit
2. Keadaan pasien dan janin baik
Intervensi :
Tanggal 27 maret 2023, jam 07.20 WITA
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada pasien dan keluarga
Rasional : Agar pasien dan keluarga memahami tentang keadaan pasien dan
memberi dukungan yang dapat mengurangi kecemasan dan siap menghadapi
operasi
2. Beri pasien atau keluarga informed consent (persetujuan tindakan SC)
Rasional : Sebagai bukti atas persetujuan klien atas tindakan medis yang akan
dilakukan
3. Lakukan pemasangan kateter tetap
Rasional : Untuk mengosongkan kandung kemih pasien
4. Anjurkan kepada keluarga untuk mempersiapkan donor darah
Rasional : untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan
5. Beritahu keluarga untuk menyiapkan alat cukur rambut pubis
Rasional : untuk kebersihan vulva dan vagina serta mencegah infeksi
6. Observasi, VT, DJJ dan His selama persiapan operasi
Rasional : untuk mengetahui apakah ada kemajuan persalinan pasien serta untuk
memantau keadan pasien dan janin agar tetap normal selama proses persiapan
operasi
7. Ganti cairan infus RL 28 tetes permenit pada jam 07.25 WITA
 Rasional : Infus dan cairan dapat menaikkan energi pasien
8. Lakukan skin test obat antibiotik
Rasional : Untuk melakukan tes kecocokan pada pasien
9. Lakukan injeksi obat antibiotic
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi pada pasien yang menjalani operasi
10. Sampaikan pada keluarga untuk mempersiapkan keperluan pasien dan bayi
Rasional : agar tidak menghambat operasi
11. Anjurkan keluarga memberi support pada pasien untuk menghadapi operasi SC
yang akan dilakukan
Rasional : agar pasien tidak merasa takut untuk dilakukan operasi SC
12. Antar pasien menuju kamar operasi (OK)
Rasional : agar pasien segera dioperasi

VI “ Implementasi “
Tanggal 27 Maret 2023, jam 07.25 WITA
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga bahwa pasien akan di
operasi karena ketuban pecah dini dan suspek bayi besar (makrosomia)
Hasil : pasien telah mengetahui keadaanya sekarang dan setuju untuk di operasi
2. Memberi pasien atau keluarga informed consent (persetujuan tindakan SC)
Hasil : informed consent telah di tanda tangani oleh suami pasien
3. Melakukan pemasangan kateter
Hasil : kateter telah dipasang
4. Menganjurkan kepada keluarga untuk mempersiapkan donor darah
Hasil : telah dilakukan
5. Memberitahu keluarga untuk menyiapakan alat pencukuran rambut pubis
Hasil : rambut pubis telah dicukur
6. Mengobservasi, HIS tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan
Hasil :
 Waktu Nadi Pernafasan Tekanan darah DJJ HIS

07.40 78x/i 20x/i 118/77 mmHg 144x/i 2x10 menit durasi

15-20

08.30 80x/i 20x/i 120/80 mmHg 146x/i 2x10 menit durasi

15-20

7. Mengganti cairan infus RL 28 tetes permenit pada jam 07.25 WITA

Hasil : telah dilakukan
8. Melakukan skin test obat antibiotik cefotaxime pada lengan dibawah kulit pada
jam 08.00 wita
Hasil : setelah 15 menit dipastikan obat tersebut cocok untuk pasien
9. Melakukan injeksi antibiotik cefotaxime 1 gr IV/12 jam pada jam 08.20 wita
Hasil : telah dilakukan
10. Menyampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan keperluan pasien dan bayi
operasi
Hasil : keperluan pasien dan bayi telah lengkap, berupa pakaian pasien dan bayi
seperti baju pasien, celana dalam, pembalut dan untuk bayi sarung bayi, baju
bayi, dan celana bayi
11. Menganjurkan keluarga memberi support pada pasien untuk menghadapi operasi
SC
Hasil : keluarga memberi suport pada pasien untuk menghadapi operasi SC yang
akan dilakukan
12. Mengantar pasien menuju ruang operasi
Hasil : pasien telah diantar

VII “ Evaluasi “
Tanggal : 27 Maret 2023, Jam 07.40 WITA

1. Pasien mengatakan sudah siap dioperasi

1) Tanda-tanda vital dalam batas normal
a. Tekanan darah : 118/77 mmHg
b. Suhu : 36,5°c
c. Nadi : 78 ×/i
d. Pernafasan : 20 ×/i
2) DJJ 144×/i terdengar jelas, kuat dan teratur

2. Laporan SC
1) Pasien dioperasi pada tanggal 27 Maret 2023, jam 09:35 WITA
2) Bayi lahir tanggal 27 Maret, jam 10:30 WITA
a. BBL : 2700 gram
b. PB : 49 cm
c. LK : 34 cm
d. LD : 32 cm
e. LILA : 11 cm
f. JK : perempuan
g. A/S : 8/10
3) Telah dilakukan prosedur metode kontrasepsi tubektomi
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

CARE PADA NY ”H” GESTASI 37 MINGGU 6 HARI DENGAN KETUBAN

PECAH DINI (KPD) DI RSIA AMANAT MAKASSAR

TANGGAL 27 MARET 2023

Data Subjektif (S)

1. Ini merupakan kehamilan ketiga
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 05 Juli 2022
3. Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

4. Terdapat pengeluaran cairan berwarna jernih dan tidak berbau pada tanggal 26
Maret 2023 jam 23.00
5. Merasa nyeri perut tembus belakang

Data Objektif (O)

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Pasien baik

2. Kesadaran : Komposmentis

3. TB : 154,5 cm

4. BB : 119 kg

5. LILA : 24,5 cm

6. Tanda-tanda vital

a. TD : 119/74 mmHg

b. Nadi : 85 x/menit

c. Suhu : 36,5oC

d. Pernafasan : 20 x/menit

7. Kepala

Inspeksi : kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe dan lurus

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak muda rontok dan tidak ada nyeri tekan
8. Wajah

Insfeksi : simetris kanan dan kiri, tidak pucat, dan tidak odema
9. Mata

Insfeksi : mata cekung, konjungtiva merah muda, sclera warna putih

10. Leher

Insfeksi : tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena Jugularis

11. Payudara

Insfeksi : simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, kolostrum ada saat di pencet
 12. Abdomen

Insfeksi : tidak ada bekas operasi

Palpasi :
a. Leopold I : 2 jari dibawa procesus xiphoideus(PX)TFU 35
cm,LP 130cm, bokong
b. Leopold II : PU-KI (punggung kiri)
c. Leopold III : Presentase kepala
d. Leopold IV : BDP
e. His : 2x10 dengan durasi 15'-20' detik
f. TBJ : TFU × LP

: 35 × 130 = 4,550 gram

x
Askultasi : DJJ : 130
i
13. Genetalia

Inspeksi : tidak ada kelainan, tidak ada varices, nampak pelepasan lendir
bercampur dengan air ketuban

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada oedema, dan tidak ada nyeri tekan

14. Ekstermitas

Inspeksi : Ekstermitas atas terpasang infus RL 28 tetes/menit ditangan

sebelah kiri, simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Perkusi : Ekstermitas bawah refleks patella kiri (+) kanan (+)

B. Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher (VT) tanggal: 27 Maret 2023 jam: 03.30 WITA

a) Vulva Dan Vagina : Normal

b) Portio : lunak sedang
 c) Pembukaan : 3 Cm
d) Ketuban : jernih
e) Presentase : kepala
f) Penurunan : Hodge I
g) Penumbungan : Tidak Ada
h) Molase : Tidak Ada
i) Kesan Panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir darah dan air ketuban.

Pemeriksaan tes lakmus (Nitrazine Test)

Tanggal : 27 Maret 2023 jam : 03.30 WITA
Hasil pemeriksaan kertas lakmus yang berwarna merah menjadi biru yang
menunjukan adanya air ketuban

Mengobservasi, HIS, DJJ dan tanda-tanda vital

Wakt Nadi Pernafasan Tekanan DJJ HIS

u darah

03.30 85x/I 20x/i 119/74 130x/i 2x10 menit durasi 10-

mmhg 15”

05.10 84x/I 22x/i 156x/i 2x10 menit durasi10-

15”

05.40 83x/I 20x/i 148x/i 2x10 menit durasi10-

15”

06.10 85x/I 20x/i 146x/i 2x10 menit durasi10-

15”
06.40 87x/I 24x/i 120/80 145x/i 2x10 menit durasi10-
mmHg 15”

vaginal toucher (VT) tanggal: 27 Maret 2023 jam: 07.30 WITA

1) Vulva Dan Vagina : Normal
2) Portio : lunak tipis
3) Pembukaan : 7 Cm
4) Air Ketuban : jernih
5) Presentase : Ubun-Ubun Kecil Lintang kanan
6) Penurunan : Hodge 2
7) Penumbungan : Tidak Ada
8) Molase : Tidak Ada
9) Kesan Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir, Darah Dan Air Ketuban
Mengobservasi, HIS, DJJ dan tanda-tanda vital

Waktu Nadi Pernafasan Tekanan darah DJJ HIS

07.40 78x/i 20x/i 118/77 mmHg 144x/i 2x10 menit durasi

15-20

08.30 80x/i 20x/i 120/80 mmHg 146x/i 2x10 menit durasi

15-20

C. Pemeriksaan penunjang
c. Darah

a. Hb : 14,9 g/dL

b. Golongan darah : O
 d. Urin
a. Reduksi urin : negative (-)
b. Albumin : negative (-)
c. Hiv : Non Reaktif (-)
d. HbsAg : Non Reaktif (-)
e. Sifilis : Non Reaktif (-)

Assesment (A)
Ny.A GIIIPIAI gestasi 38 minggu, PU-KI, presentase kepala, bergerak dalam panggul
(BDP), intra uterin, tunggal, hidup, keadaan pasien dan janin baik, inpartu kala 1 fase
laten dengan KPD

Planning (P)
Tanggal 27 Maret 2023, jam 07.25 WITA
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga bahwa pasien akan
di operasi karena ketuban pecah dini dan suspek bayi besar (makrosomia)
Hasil : pasien telah mengetahui keadaanya sekarang dan setuju untuk di
operasi
2. Memberi pasien atau keluarga informed consent (persetujuan tindakan SC)
Hasil : informed consent telah di tanda tangani oleh suami pasien
3. Melakukan pemasangan kateter
Hasil : kateter telah dipasang
4. Menganjurkan kepada keluarga untuk mempersiapkan donor darah
Hasil : telah dilakukan
5. Memberitahu keluarga untuk menyiapakan alat pencukuran rambut pubis
Hasil : rambut pubis telah dicukur
6. Mengobservasi, HIS tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan
Hasil :
Waktu Nadi Pernafasan Tekanan darah DJJ HIS

07.40 78x/i 20x/i 118/77 mmHg 144x/i 2x10 menit durasi

15-20

08.30 80x/i 20x/i 120/80 mmHg 146x/i 2x10 menit durasi

15-20

7. Mengganti cairan infus RL 28 tetes permenit pada jam 07.25 WITA

Hasil : telah dilakukan
8. Melakukan skin test obat antibiotik cefotaxime pada lengan dibawah kulit
pada jam 08.00 wita
Hasil : setelah 15 menit dipastikan obat tersebut cocok untuk pasien
9. Melakukan injeksi antibiotik cefotaxime 1 gr IV/12 jam pada jam 08.20 wita
Hasil : telah dilakukan
10. Menyampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan keperluan pasien dan bayi
operasi
Hasil : keperluan pasien dan bayi telah lengkap, berupa pakaian pasien dan
bayi seperti baju pasien, celana dalam, pembalut dan untuk bayi sarung bayi,
baju bayi, dan celana bayi
11. Menganjurkan keluarga memberi support pada pasien untuk menghadapi
operasi SC
Hasil : keluarga memberi suport pada pasien untuk menghadapi operasi SC
yang akan dilakukan
12. Mengantar pasien menuju ruang operasi
Hasil : pasien telah diantar