ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”Y” USIA

KEHAMILAN 40 MINGGU G3 P0 A2 DENGAN KPD DI RUANGAN KASWARI

BAWAH RSU ANUTAPURA PALU

Oleh

AFRA NAZAHAN

201902002

PROGRAM STUDI DIII-KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
2022

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”Y” UMUR

 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”Y” USIA
KEHAMILAN 40 MINGGU G3 P0 A2 DENGAN KPD DI RUANGAN KASWARI
BAWAH RSU ANUTAPURA PALU

No. Register : 583176

Tanggal Masuk : 02-02-2022 Jam : 21.44

Tanggal Pengkajian : 04-02-2022 Jam : 09.25

A. LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri / Suami

a. Nama : Ny “ Y “ Nama : Tn “A”

b. Umur : 29 Tahun Umur : 31

c. Suku : Kaili Suku : Kaili

d. Agama : Islam Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta

g. Kawin : + 5 tahun Kawin : + 5 tahun

h. Alamat : Jl.Nangka Alamat : Jl.Nangka

2. Data Biologis / Fisiologi

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan adanya pengeluaran cairan dari jalan lahir

b. Riwayat keluhan utama :

 1) Mulai di rasakan sejak tanggal 02-02-2022 dan ada pengeluaran cairan dari jalan

lahir dari jam 06.00 Wita.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit

b. Tidak ada riwayat alergi makanan / minuman dan obat-obatan

c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alkohol, dan rokok.

d. Ibu tidak pernah di operasi

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga dan penyakit keturunan

5. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat Haid

1) Menarche umur : 15 tahun

2) Siklus Haid : 28-30 Hari

3) Lamanya Haid : 5-7 Hari

4) Dismenorhoe : Ya

5) Teratur / tidak teratur : Teratur

6) HPHT :

b. Riwayat Ginekologi

Tidak ada riwayat infeksi organ Reproduksi

c. Riwayat Kehamilan Yang Lalu :

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

No. Lamanya Jenis Ditolong BB Lahir Jenis Kelamin Umur Hidup/
Hamil Persalinan Oleh meninggal

1. ABORTU
S

3. ABORTU
S

4. HAMIL SEKARANG

1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke tiga dan pernah keguguran

2) HPHT : 30-04-2021

3) HTP : 04-02-2022

4) TT yang didapat selama hamil :

TT 1 :

TT II :

7) Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak umur kehamilan 4

bulan yaitu bulan juni sampai sekarang.

8) ANC : 3 x selama hamil di Puskesmas

e. Riwayat KB

Ibu belum pernah menjadi akseprtor KB

6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi

Ibu makan hanya ± 3 sendok dan minum sedikit-sedikit

b. Pola Eliminasi
 BAB belum pernah BAB dan BAK + 5x

c. Kebutuhan personal Hygiene

Selama inpartu belum pernah mandi

d. Kebutuhan Tidur / Istirahat

Selama inpartu tidur malam ibu terganggu karena sering merasa sakit.

7. Data sosial, ekonomi, psikologi dan spiritual

a. Menikah 1x dengan suami sekarang

b. Ibu, suami dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang

c. Pengambilan keputusan adalah suami

d. Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri

e. Ibu hanya tinggal bersama suami

f. Keputusan diambil dengan jalan musyawarah

g. Ibu merasa cemas dengan keadaannya

h. Ibu berharap anaknya segera lahir dengan selamat

i. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang

j. Ibu memasrahkan diri pada Tuhan YME

k. Ibu dan keluarga berdoa agar ibu dan bayinya lahir dengan selamat

8. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik umum

1) Keadaan emosi stabil

2) Ibu nampak cemas dengan keadaannya dan janinnya

3) Kesadaran : komposmentis

4) TB : 157 cm, BB : 65 kg
5) TTV : TD : 100/70 mmHg N : 86 x/ menit

S : 36,5OC P : 20 x / menit

6) Keadaan kepala dan rambut

Kulit kepala bersih, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.

7) Wajah

Tidak ada oedema dan kloasma pada wajah

8) Mata

Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

9) Hidung

Tidak ditemukan adanya polip, secret dan peradangan

10) Telinga

Tidak ada serumen dan tidak ada peradangan

11) Gigi dan mulut

Gigi tampak bersih, tidak ada caries dan bibir tampak lembab

12) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis dan

pembesaran kelenjar limfe

13) Dada

Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, keadaan areola

hiperpigmentasi, kolostrum ada pada saat di pencet dan tidak ada benjolan /

massa

14) Abdomen

Tampak striae livide dan perut tegang

 a) Palpasi

(1) Leopold I : TFU ( 30cm)

(2) leopold II : PU-KI

(3) Leopold III : Pres-kep

(4) Leopold IV : Convergen

(5) Tidak ada nyeri tekan

(6) TBJ : 2945 gr

b) Auskultasi

DJJ terdengar jelas, kuat pada perut bagian kiri ibu dengan frekuensi :

132x / menit

15) Genetalia

Tidak ada varices dan oedema, nampak pengeluaran air dari vagina

(a) Vulva vagina : Tidak ada kelainan

(b) Portio : Lunak dan Tipis

(c) Pembukaan : Belum ada

(d) Ketuban : (-)

(e) Presentase : konvergen

(f) Moulage : Tidak ada

(g) Penumbungan : Tidak ada

(h) Penurunan : Belum turun

(i) Kesan panggul : Normal

(j) Pelepasan : cairan

16) Tungkai
 Tidak varises, tidak ada oedema dan refleks patella +

9. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 02-02-2022

a. HB : 11,2 gr %

b. Leukosit : - mm3

c. Trombosit : 150 mm3

d. HbSAg : Non Reaktif

e. HIV : Non Reaktif

B. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G3 P0 A2 gestasi 40 minggu . Dengan KPD

1. G3 P0 A2

Ds : Ibu mengatakan hamil ke tiga

HPHT : 30/04/2021

Do : - Tampak lineanigra

a.Tonus otot perut tegang

b. TP : 04/02/2022

Analisa dan Interpretasi Data

Dari HPHT tanggal 30/04/2021 sampai tanggal pengkajian ditentukan masa gestasi 40

minggu

Analisa dan Interpretasi Data

- Keadaan ibu dan janinya baik

Ds : - Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat

 Do : - TTV TD : 100 / 7 mmHg N : 86 x/menit

P : 20 x/menit S : 36,5 OC

- Keadaan umum ibu baik

- Teraba gerakan janin pada saat palpasi

- DJJ terdengar jelas dan kuat pada perut bagian kiri 132 x/ menit

Analisa dan Interpretasi Data

- Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, hal ini menunjukkan

keadaan ibu baik(sehat)

- Dari pernyataan ibu yang mengatakan janinnya bergerak kuat dan pada saat palpasi

teraba gerakan janin dan DJJ terdengar jelas dan kuat yang menandakan janin dalam

keadaan baik.

C. LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial yang terjadi yaitu :

1.Pada ibu,yatu komplikasi yang bisah disebapkan KPD pada ibu yaitu intrapartal

dalam persalinan,infeksi puerparalis/masa nifas,partus lama,perdarahan post

partum, menigkatkan tindakan opratif obsetric (SC)

2. Pada janin,rentang mengalami masalah paru saat lahir. Apa bila ketuban pecah

sebelum waktunya janin akan kehilangan air ketubanyang cukup banyak sehingga

menghambat perkembangan paru-parunya. Hipoksia dan asfiksia,sampai pada

kematian neonatal.

D. LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

 - Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk pemasangan infus RL 20 tpm

- Melakukan kolaborasi dengan dokter anastesi untuk pemberian ultrageston 200 gr

- Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk menganjurkan ibu bedrest total,seperti berkemih

menggunakan pispot,dan tidak turun dari tempat tidur.

A. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

1.Ny “Y” Umur 29 tahun G3 P0 A2,Usia kehamilan 40 minggu dengan KPD

Tujuan : Bedrest total berjalan dengan normal,keadaan ibu dan janin baik, mencegah

terjadinya masalah potensial.

B. LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Implementasi tanggal 04-02-2022

1. Mengobservasi KU dan TTV dan memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga.
Hasil : Ku : Baik TTV : TD : 100/70 mmhg
N :86x / menit
S : 36,7
R : 20x / menir
2. Memonitoring cairan infus RL 20 tetes / menit
Hasil : Infus berjalan sesuai tetesan
3. Mengobservasi DJJ / 60 menit
Hasil : DJJ 135x / menit
4. Menganjurkan ibu untuk bedrest total, seperti berkemih menggunakan pispot maupun
tidak turun dari tempat tidur.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxone
Hasil : Injeksi ceftriaxone telah diberikan
 6. Melakukan kolaborasi/ melayani therapy sesuai advice dokter untuk pemberian
ultragenton secara oral sebanyak 200 gr
7. Hasil : ultragenton secara oral sebanyak 200 gr telah diberikan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 04-02-2022
1. Baik TTV : TD : 100/70 mmhg
N :86x / menit
S : 36,7
R : 20x / menir

2. Tela memonitoring cairan infus RL 20 tetes / menit

3. Mengobservasi DJJ / 60 menit DJJ 135x / menit
4. Telah menganjurkan ibu untuk bedrest total
5. Telah dilakukan pemberian injeksi ceftriaxone
6. Telah dilakukan pemberian ultragenton secara oral sebanyak 200 gr
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”Y”
UMUR 29 TAHUN G3 P0 A2 UK 34 MINGGU DENGAN KPD DI RUANGAN
KASWARI BAWAH

RSU ANUTAPURA PALU

No. Register : 583176

Tanggal Masuk : 02-02-2022

Tanggal Pengkajian : 04-02-2022

IDENTITAS BIODATA

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “ Y “ Nama : Tn “A”

Umur : 29 Tahun Umur : 31

Suku : Kaili Suku : Kaili

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta

Kawin : + 5 tahun Kawin : + 5 tahun

Alamat : Jl.Nangka Alamat : Jl.Nangka

DATA SUBJEKTIF (S)

1.Ibu mengatakan adanya pengeluaran cairan dari jalan lahir

2.Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 3 dan pernah mengalami keguguran sebelumnya
2. Ibu mengatakan HPHT : 30/04/2021

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum: Baik

2. Kesadarann : Composmentis

3. Tanda-tanda vital

TD : 100/70 mmhg

N :86x / menit
S : 36,7
R : 20x / menit

4. BJF : 135 x/ menit

5. Tampak ada pengeluarann cairan dari jalan lahir

ASSESMENT (A)
NY ”Y” UMUR 29 TAHUN G3 P0 A2 UK 34 MINGGU DENGAN KPD

PLANNING (P)
Tanggal 04-02-2022
1. Mengobservasi KU dan TTV dan memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Hasil : Ku : Baik TTV : TD : 100/70 mmhg
N :86x / menit
S : 36,7
R : 20x / menir
1. Memonitoring cairan infus RL 20 tetes / menit
Hasil : Infus berjalan sesuai tetesan
2. Mengobservasi DJJ / 60 menit
Hasi : DJJ 135x / menit
3. Menganjurkan ibu untuk bedrest total, seperti berkemih menggunakan pispot maupun
tidak turun dari tempat tidur.
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxone
Hasil : Ijeksi ceftriaxone telah diberikan
5. Melakukan kolaborasi/ melayani therapy sesuai advice dokter untuk pemberian
ultragenton secara oral sebanyak 200 gr
6. Hasil : ultragenton secara oral sebanyak 200 gr telah diberikan