A.

Data Subyektif

Tanggal Pengkajian : 4 Agustus 2020

Waktu : 08.40 Wita
Tempat : PMB Andayani
1. Identitas

Ibu Suami

Nama : Ny P : Tn J

Umur : 25 tahun : 29 tahun

Agama : Hindu : Hindu

Suku Bangsa : Bali, Indonesia : Bali, Indonesia

Pendidikan : SMU : SMU

Pekerjaan : Kasir : Swasta

Alamat Rumah : Jln. Tunjung Biru Gang II No.6

Telepon/HP : 08533847xxxx :-

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama : Ibu datang dengan keluhan sakit perut
hilang timbul serta sudah keluar lender bercampur darah.
3. Riwayat persalinan ini

Keluhan ibu : Ibu datang dengan keluhan keluar lendir bercampur darah sejak
pukul 22.00 wita dan sakit perut sejak pukul 23.30 wita (3 Agustus
2020)

4. Tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien rujukan) : Ny. P bukan merupakan
pasien rujukan.
5. Riwayat persalinan yang lalu : Ini merupakan persalinan ibu yang pertama.
6. Riwayat kehamilan Sekarang
a. HPHT : 28 Oktober 2019
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC : 11 kali, di Puskesmas dan di dokter
SPOG
TT : 1 kali, tanggal 25 Januari 2020
 Gerakan janin dirasakan sejak : 5 bulan yang lalu
Obat yang pernah didapat : Asam Folat, SF
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami : Ibu tidak mengalami tanda
bahaya kehamilan
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :
1) Tanggal : 17 April 2020
Hb : 13gr%
PPIA : NonReaktif
Sypilis : NonReaktif
2) `Tanggal : 25 Januari 2020
Protein urine : (-)
Glukosa urine : (-)
Hb : 11,1gr%
7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu : Ibu tidak sedang atau pernah
menderita penyakit seperti jantung, TBC, hipertensi, hepatitis, asthma, PMS,
HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, malaria, epilepsi.
b. Penyakit keluarga yang menular : Ibu tidak menderita penyakit keluarga yang
menular seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC, PMS.
c. Riwayat penyakit keturunan : Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi, jantung.
d. Riwayat faktor keturunan : Ibu tidak memiliki faktor keturunan seperti
kelainan kongenital, kelainan jiwa, kelainan darah.
8. Riwayat menstruasi dan KB
a. Siklus Menstruasi : teratur
b. Lama haid : 5 hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : tidak ada
d. Rencana alat kontrasepsi yang digunakan : IUD pasca placenta
9. Data biologis, psikologis, sosial, spriritual
a. Keluhan bernafas : tidak ada
 b. Psikologis : Ibu siap melahirkan dan merasa
bahagia dan kooperatif
c. Sosial :
Perkawinan 1 kali, status sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang : 1 tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : Harmonis
Pengambilan Keputusan : ibu dan suami
Persiapan yang sudah siap : perlengkapan ibu,
perlengkapan bayi, biaya, calon donor, pendamping, transportasi
d. Spriritual dan ritual yang perlu dibantu : tidak ada

B. Data Objektif
Tanggal : 4 Agustus 2020
Waktu : 08.45 wita
Tempat : PMB Andayani
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Keadaan emosi : stabil
4. Keadaan psikologi : takut
5. Antropometri : BB 71 kg, BB sebelumnya (tgl 3-7-2020) 71 kg

TB 160 cm

6. Tanda Vital : suhu 36 °C, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit

TD 110/70 mmHg, TD sebelumnya (tgl 3-7-2020)

110/70 mmHg

7. Pemeriksaan fisik
a) Wajah : tidak ada kelainan
b) Mata
 Conjunctiva : merah muda
Selera : putih
c) Mulut
Mukosa : lembab
Bibir : segar
d) Leher : tidak ada kelainan
e) Dada dan aksila : tidak ada kelainan
Payudara : Bentuk simetris, puting susu menonjol, bersih, tidak ada
kelainan
f) Abdomen
Pembesaran perut : seusai dengan usia kehamilan
Arah : melebar dan memanjang
Bekas luka operasi : tidak ada
Palpasi Leopod
Leopod I : Teraba bokong
Leopod II : teraba bagian kecil janin dikanan dan punggung
dibagian kiri
Leopod III : teraba kepala pada bagian bawah perut ibu
Leopod IV : divergen
Perlimaan : 3/5
TFU : 32 cm
His : (+) 2-3 x/10menit, durasi 25-30 detik
Auskultasi : DJJ 136 x/menit, teratur

g) Genetalia dan anus

Inspeksi : vulva terlihat normal
VT : tanggal 4-8-2020.
Vulva dan vagina : Normal
 Portio : konsistensi lunak, dilatasi 3 cm, penipisan/efficement
50%
Selaput ketuban : Utuh
Persentasi : Kepala, denominator belum jelas
Penurunan : Hodge II
Bagian kecil : belum jelas
Tali Pusat : tidak teraba
h) Tangan : tidak oedema, kuku jari merah muda
i) Kaki : Simetris, kuku jari merah muda
j) Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. Analisa
Ny. P G1P0A0 UK 40 minggu, persentasi kepala U puki partus kala I
dengan Fase Laten.

Masalah :

1) Ibu mengeluh nyeri perut hilang timbul.

2) Ibu merasa takut menghadapi persalinan

D. Penatalaksanaan
Nama : Ny. P KAMAR : 5
NO. RM : 298
Umur : 26 th KELAS : III
TGL/ JAM Penatalaksanaan NAMA/
PARAF
4 Agustus 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
2020 ibu kepada suami dan keluarga, suami
(09.00 wita) dan keluarga paham.
2. Menandatangani informed consenst,
informed consent sudah ditandatangani.
3. Membimbing ibu untuk melakukan
relaksasi akibat nyeri perut, ibu mampu
melakukannya.
4. Memberi KIE dan support kepada ibu
untuk tidak takut menghadapi
persalinan, ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan
pemenuhan nutrisi, ibu bersedia.
6. Observasi kemajuan persalinan dan
kesejahteraan ibu dan janin.
E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : Ny. KAMAR :

Pangesti 5
NO. RM : 298
Umur:26 th KELAS :
III
TGL/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN NAMA/
( SOAP ) PARAF
4 Agustus - S : Ibu mengeluh ada perasaan ingin BAB
2020 - O : KU ibu baik, kesadaran : compos mentis,
(12.00 Suhu : 36,5ºC, Nadi : 84 x/menit, TD : 110/70
wita) mmHg, HIS (+) 4 x 10menit durasi 40-45 detik,
DJJ (+) 138 x/menit kuat teratur, tampak adanya
dorongan meneran, tekanan anus perineum
menonjol, vulva terbuka.
VT : v/v normal , portio tidak teraba, pembukaan
lengkap, effacement 100%, ketuban utuh, teraba
kepala UUK didepan, Moulase = 0, penurunan
Hodge III+, ttbk/tp
- A : G1P0A0 UK 40 minggu preskep puki + PK II
-P :
1. menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga, ibu dan keluarga paham
2. mendekatkan alat dan menggunakan APD, alat dan
penolong siap
3. melakukan amniotomi, ketuban pecah warna
kehijauan jumlah sedikit bau khas
4. melakukan pengecekan DJJ : 142 x/menit, HIS (+)4 x
10 durasi 40-45 detik
5. Membimbing ibu meneran, ibu meneran dengan
efektif, kepala tampak 5-6 cm, membuka vulva dan
perineum tampak retak
6. melakukan episiotomi mediolateralis karena perineum
ibu kaku, jalan lahir melebar
7. Membantu kelahiran bayi pukul :12.50 wita, lahir
spontan letak belakang kepala, jenis kelamin
perempuan, segera menangis, gerak aktif warna kulit
kemerahan, mekonium (+)
8. membersihkan dan mengeringkan bayi diatas perut
ibu menggunakan handuk bersih, bayi menangis kuat
(12.50) - S : Ibu merasa lega dan bahagia

- O : KU ibu baik, kesadaran : compos mentis, TFU :

setinggi pusat, tidak ada tanda janin kedua,
 kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
tampak adanya semburan darah dan pemanjangan
tali pusat dari jalan lahir

- A : G1P1A0 p spt B + PK III

-P :
1. menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga, ibu dan keluarga paham
2. melakukan injeksi oksitosin 10 IU di paha kanan ibu,
tidak ada reaksi alergi
3. melakukan jepit potong tali pusat, pendarahan tali
pusat (-), bayi telah diletakkan pada posisi tengkurap
untuk IMD
4. melakukan PTT pukul 13.00 wita plasenta lahir
spontan dengan kotiledon lengkap.
5. melakukan masase fundus, TFU 1 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, tidak ada perdarahan aktif

(13.00) - S : Ibu merasa nyeri jalan lahir

- O : KU baik, kesadaran : compos mentis, Suhu :

36,7ºC, Nadi : 82 x/menit, Respirasi : 20x/menit,
TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik, tidak
ada perdarahan aktif, tampak adanya laserasi
pada mukosa otot dan kulit perineum

- A : P1A0 p spt B+ PK IV + NA vigourus baby

-P:
1. info hasil pemeriksaan, ibu paham
2. melakukan anastesi lidocain 1 ampul, melakukan
heacting dalam/heacting luar jelujur/subkutis,
3. membersihkan ibu alat dan ruangan, semua sudah
bersih
4. mengajarkan ibu cara menilai kontraksi uterus dan
memasase uterus jika kontraksi lembek, ibu paham
th
¿
5. memberikan ibu amox X l 3x1
asmet
SF XXX 2x1
Vit A II 1x1
 6. observasi PK IV setiap 15 menit pada jam pertama
dan setiap 30 menit pada jam kedua :
1) Pukul 13.15 wita, KU ibu baik, kesadaran :
compos mentis, TD : 110/70 mmHg, nadi :
80x/menit, suhu 36,6ºC, TFU : 1 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong dan
tidak ada perdarahan aktif.
2) Pukul 13.30 wita, KU ibu baik, kesadaran :
compos mentis, TD : 110/70 mmHg, nadi :
80x/menit, TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi
uterus : (+) baik, kandung kemih kosong, tidak ada
perdarahan aktif.
3) Pukul 13.45 wita, KU ibu baik, kesadaran :
compos mentis, TD : 110/70 mmHg, nadi :
82x/menit, TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi
uterus : (+) baik, kandung kemih kosong, tidak ada
perdarahan aktif.
4) Pukul 14.00 wita, KU ibu baik, kesadaran :
compos mentis, TD : 110/70 mmHg, nadi :
84x/menit, TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi
uterus : (+) baik, kandung kemih kosong, tidak ada
perdarahan aktif.
5) Pukul 14.30 wita, KU ibu baik, kesadaran :
compos mentis, TD : 120/70 mmHg, nadi :
84x/menit, suhu : 36,6ºC, TFU 1 jari bawah pusat,
kontraksi uterus : (+) baik, kandung kemih kosong,
tidak ada perdarahan aktif.

(15.00) - S : Ibu mengeluh nyeri luka perineum

- O : - KU ibu baik, kesadaran : cm, TD : 120/80

mmHg, N : 84 x/menit, R : 20 x/menit, S :
36,6ºC , TFU : 2 jari dibawah pusat, perdarahan
aktif (-), lokhea rubra (+), oedema vagina (-),
ASI (+) lancar, nyeri pada luka jaritan

- A : P1A0 2 jam post partum

-P:
 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu paham
2. Memberikan KIE teknik masase uterus, ibu paham
3. Membimbing ibu untuk mobilisasi, ibu paham dan
mau mobilisasi
4. Menganjurkan ibu menyusui on demand dan ASI
eksklusif, ibu paham
5. Memindahkan ibu ke ruang nifas, ibu pindah ke ruang
nifas.

Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir

Asuhan Kebidanan pada bayi Ny. P umur 1 jam dengan Vigrous Babyi Masa
Adaptasi

Tanggal : 4 Agustus 2020

Waktu : 13.50 wita
Tempat : PMB Andayani
1. Data Subjektif
a. Riwayat kehamilan
1) ANC : Ibu hamil pertama dengan riwayat ANC 9 kali di
Puskesmas dan 2 kali di Dokter SpOG.
2) Riwayat TT ibu : TT5
3) Riwayat kesehatan : ibu tidak pernah menderita suatu penyakit menular,
menurun dan menahun.
2. Data Objektif
a. Bayi lahir : Selasa, 04 Agustus 2020 pukul 12.50 wita ditolong oleh bidan
b. Keadaan umum : baik
c. Warna kulit : kemerahan
d. THT : tidak ada
e. Mulut : bersih
f. Leher : normal
g. Pernapasan : menangis kuat
h. Paru-paru : tidak ada ronchi
i. Jantung : normal
 j. Abdomen : tidak ada distensi
k. Genetalia : tidak ada kelainan, jenis kelamin :perempuan
l. Anus : ada lubang (sudah keluar mekonium)
m. Ekstremitas : lengkap
n. Tonus otot : gerak aktif
o. Refleks : positif
p. BBL/PB : 3500 gram/ 51 cm
q. LK/LD : 33 cm/33 cm
r. Pemeriksaan lab : tidak dilakukan
3. Analisa
Neonatus aterm umur 1 jam dengan vigorous baby masa adaptasi.

Masalah :
1) Ibu belum mengetahui tentang ASI on demand dan ASI eksklusif

4. Penatalaksanaan :

Nama : Bayi Ny. P No RM : 298 Kelas

Umur : 1 jam : III
Nama
Tanggal/ jam Penatalaksanaan dan
Paraf
4 Agustus 2020
1) Menginformasikan hassil pemeriksaan,
ibu paham
(13.50) 2) Melakukan perawatan tali pusat, tali
pusat dibungkus dengan gaas steril.
3) Menjaga kehangatan bayi, bayi telah
dibedong
4) Memberikan injeksi vitamin K 0,5 cc
secara IM pada paha kiri, vitamin K
telah disuntikkan
5) Memberikan salep mata pda profilaksis,
reaksi alergi (-)
6) Memberi KIE pada ibu tentang
pemberian ASI on demand dan ASI
eksklusif, ibu mengerti dan mau
menyusui bayi.