ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PRODI PENDIDIKAN PROFESI PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH ACEH

Hari/Tanggal : Rabu/ 08-12-2021

Jam : 08.00 wib
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin PUSKESMAS PADANG TIJI

Pengkajian Awal / Kala I

A. Subjektif
1. Identitas
Nama : Maisura Nama Suami : Riza
Umur : 30 Th Umur : 35 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wirswasta
Suku/Bangsa :ACEH Suku/Bangsa : ACEH
Alamat : Tunong Peudaya Alamat : Tunong Peudaya
2. Keluhan/alasan kunjungan
Ibu merasa mules - mules sejak jam 07.00 wib keluar lendir dari jalan lahir
3. Riwayat Pernikahan
Menikah sah, anak ke 3 , menikah pada umur 26 thn
4. Riwayat KB
Sebelumnya ibu menggunakan Krontrasepsi sunti 3 bulanan
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan ini anak ke 3 , HPHT 11-03-2021, Periksa kehamilan 5 x di Puskesmas
2x di posyandu,usia kehamilan saat ini 38 minggu
6. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan sebelumnya normal dan tidak ada keluhan berat, persalinan sebelumnya
normal, aterem, bayi lahir hidup, nifas sebelumnya normal, tidak ada komplikasi pada
ibu dan bayi
7. Riwayat Penyakit
Ibu dan keluarga tidak pernah mengalami penyakit menular, menurun dan menahun
8. Riwayat Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik dan harmonis
 9. Riwayat TT
Ibu mendapatkan TT1,TT2, TT3 dan TT4 sudah didapatkan

B. Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmetis TTP : 18-12-2021
3. Vital Sign

a. TD : 120/90 c. Temp : 36 ⁰c
mmhg d. Respirasi : 22 x/m
b. Vols : 82 x/m

4. Kepala
a. Rambut : Bersih, Tidak ada kotombe
b. Wajah : tidak odema tidak pucat
c. Mata : conjungtife tidak anemia,skelara tdk ikterik dan simetris
d. Hidung :Simetris dan tidak ad kotoran
e. Mulut :gusi tiadak berdarah dan gigi tidak berkaries
5. Leher :
a. Kelenjar Limfe :tidak ada pembesaran
b. Vena Jugularis :. tidak ada pembesaran
6. Payudara :Simetris, bersih dan putting susu menonjol
7. Perut :
a. Bekas Luka Operasi : Tidak ada

b. Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting ( bokong )

c. Leopold II : sebelah kiri perut ibu teraba memanjang seperti papan
d. Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting ( kepala)
e. Leopold IV : Sudah masuk PAP ( Divergent )

f. Kontraksi : Baik,frekuensi 4x dalam 10 menit, lama 40 dtik

8. DJJ : 145 x/m
9. Genetalia :
a. Pemeriksaan Dalam :
Pembukaan : 6 cm
Keadaan porsio : lunak
Moulage : Tidak ada moulage tulang kepala
Bagian terkemuka menumbung : tidak ada

b. Varises : tidak ada

 c. Perenium :Tidak ada luka dan kekakuan
10. Anus : Tidak ada Hemaroid
11. Kaki
a. Pembengkakan :Tidak Ada
b. Reflek : Positif
C. Assesment
G3p2A0 umur 30 th, aterem, inpartu kala 1 fase aktif, Janin tunggal, hidup intra uteri,
k/u ibu normal

D. Planning
- Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janinnya
- Menganjurkan ibu untuk tidur mering ke kekiri untuk mempercepat proses
persalinan
- Menganjurkan ibu makan dan minum untuk memenuhi nutrisi ibu selama proses
persalinan
- Menyarankan pada suami dan keluarga untuk mendapaingi ibu selama proses
persalinan
- Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi agar ibu tenang dan merasa nyaman
- Menganjurkan ibu untuk BAK secara rutin agar kandung kemihnya kososng dan
memperlancar persalinanan
- Mempersiapkan alat,bahan, dan obat-obatan yang diperlukan untuk menolong
persalinan
- Melakukan observasi tanda dan gejala kala II

KALA II
Hari/Tgl : Rabu/ 08-12-2021
Jam : 11.30 wib

B. Subjektif
Keluhan
Ibu mengatakan mules-mules semakin sering, keluar lendir bercampur darah dari jalan, ibu
merasa seperti mau BAB dan ibu merasa seperti meneran

C. Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. Vital Sign

a. TD : 100/ 80 mmhg
b. Vols : 70 x/m
c. Temp : 37 ⁰c
d. Respirasi : 24 x/m
4. Abdomen
His : 5x dalam 10 menit
 Palpasi : kontraksi kuat

5. Genetalia
Pemeriksaan Dalam :
Pembukaan : 10 cm
Keadaan porsio : Membuka dan tidak teraba
Bagian terkemuka menumbung : Tidaka ada

D. Assesment

G3P2A0, aterm, inpartu kala II , janin dan ibu baik

E. Planning

- Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua

- Menyiapkan Pertolongan Persalinan
- Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik
- Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
- Siap tolong
- Bayi lahir jam 13.20 BB : 3000gr PB:49 Kondisi bayi : Normal

BBL
Jam : 12.00 wib

A. Subjektif
Bayi menangis kuat

B. Objektif
- Appearece( Warna Kulit) : Warna kulit pink pada tubuh dan extremitas
- Pulse (Detak Jantung ) : > 100 kali/menit
- Grimece (reflek) : Bayi menangis, batuk atau bersin
- Aktivity (Tonus Otot ) : Bergerak Aktif
- Respiration (Usaha bernafas) : Pernafasan baik dan teratur, menagis kuat

C. Assesment
Bayi baru lahir Normal

D. Planning
- Keringkan bayi
- Bungkus dan jaga kehangatan bayi
 - IMD

KALA III
Hari/Tgl : Rabu/ 08-12-2021
Jam : 13.30 wib

A. Subjektif
Keluhan :
Ibu merasa senang dan lega karena bayinya telah lahir, Ibu sedang menunggu proses
kelahiran plasenta

B. Objektif
1. Keadaan umum : Biak
2. Adanya semburan darah tiba-tiba
3. Tali pusat memanjang
4. Fundus membundar
5. Palpasi : TFU setinggi pusat
6. Genetalia : robekan tk I
7. Extremitas : tidak odema, tidak varises

8. Assesment
P3A0 kala III, keadaan umum ibu normal

9. Planning
a. Oksi
b. PTT
1. Pindah
2. Posisi
3. Tegang
c. Palcenta
1. Tarik
2. Ptar
d. Masase Fundus

KALA IV
Hari/Tgl : Rabu/08-12-2021
Jam : 12.40 wib

A. Subjektif
Keluhan :
Ibu mengatakan perutnya masih mules dan badan teras lelah,namun ibu merasa senang
Karena persalinanya aman dan lancer
B. Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. Vital Sign

a. TD : 110/80
b. Vols : 72x/m
c. Temp : 36 ⁰c
d. Respirasi : 24x/m
4. Payudara :-

5. Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat

6. Genetalia : Tidak ada robekan

C. Assesment

P3A0 kala IV pengawasan, K/u ibu normal usia 30 th, inpartu kala IV

D. Planning

1. Melakukan pemantauan persalinan kala IV , TD,Nadi, suhu, TFU, kontraksi

uterus,kandung kemih dan pendarahan
2. Mengajari suami dan keluarga cara melakukan massage uterus dan menilai kontraksi
3. Melakukan dokumentasi alat dan sterilisasi
4. Membersihkan ibu dengan air dan menggantikan pakaian ibu dengan pakaian yang
bersih