ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY.

D G1P0A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL

Tanggal/Waktu Pengkajian : Minggu, 07 Maret 2022/03.30WIB

Nama Pengkaji : Mutiara Janna Azizah
Tempat Pengkajian : Puskesmas Solokanjeruk

I. DATA SUBEJEKTIF (S)

A. Biodata

Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. S

Umur : 20th Umur : 21th
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Golongan darah : AB+ Golongan darah : O+
Alamat : Kp.Muara RT2 RW2 Desa Panyadap

B. Keluhan
Ibu datang mengatakan mulas-mulas sejak pukul 00.00 WIB disertai keluar lendir darah
sejak pukul 01.00 WIB, belum keluar air-air dan gerakan janin masih ibu rasakan.

C. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 19 tahun. Lama perkawinan 1 tahun

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

Status Kehamilan : G1P0A0
HPHT : 12-06-2021
Taksiran Persalinan : 19-03-2022
Umur Kehamilan : 40 minggu
Status TT : T2
 Gerakan janin yang dirasakan dalam 12 jam terakhir: ±10x, kuat
Periksa kehamilan : 6 x di BPM

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Sebelumnya

Hamil Tahun Umur Jenis Penolong Tempat Jenis BB Keadaan Bayi

ke: Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Kelami (Hidup/Meningg
n al)

1. 2022 Kehamilan
saat ini

F. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : 30 Hari
Lamanya haid : 3-4 hari, teratur
Banyaknya haid : 2-3 kali ganti pembalut
Warna : Merah Kecoklatan
Hygiene saat haid : 1 kali pagi hari, 1 kali siang hari, 1 kali malam hari
Keluhan : Nyeri perut bagian bawah pada hari pertama haid

G. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Ibu mengatakan sebelumnya tidak menggunakan KB

H. Aktivitas terakhir
1. Nutrisi : Makan pukul 20.00 WIB dengan nasi, sayur, ikan
2. Hidrasi : Minum pukul 22.00 WIB dengan air putih dan air teh
3. Eliminasi : BAK pukul 21.00 WIB, BAB pukul 17.00 WIB
4. Istirahat : Sedikit terganggu karna mulas

I. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
3. Riwayat Alergi : Tidak ada
 4. Kebiasaan-Kebiasaan : Ibu mengatakan tidak merokok, tidak minum
jamu-jamuan, tidak minum alcohol

II. DATA OBJEKTIF (O)

A. Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Compos Mentis
Status Emosional: Stabil
B. Tanda-tanda vital:
1. Tekanan Darah: 120/80 mmHg
2. Nadi : 89 x/menit, regular
3. Suhu : 36,9˚ C
4. Pernafasan : 22 x/ menit, regular
C. Pemeriksaan Fisik
1. Wajah : Tidak pucat, Tidak ada oedema
2. Mata : Terlihat simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
3. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk perut sesuai usia kehamilan, tidak terlihat sikatrik bekas
operasi, ada striae gravidarum, ada hyperpigmentasi.
b. Palpasi
TFU : 29 cm
Leopold I : Teraba bagian agak bulat, lunak dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Kanan : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan
dan ada tahanan (puka)
Kiri : Teraba bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Teraba bagian bulat keras dan melenting (kepala sudah masuk
PAP).
Leopold IV : Divergen
His : 4x10’45’’
c. Auskultasi
DJJ : 139 x / menit, regular
TBJ : (29-12) x 155 = 2635 gram
4. Ekstremitas
 a. Atas
Inspeksi : Tidak terlihat oedema, kuku terlihat pendek dan bersih
Palpasi : Tidak teraba oedema, capillary refill kembali dalam 2 detik
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Terlihat simetris, tidak terlihat oedema, tidak terlihat varises
Palpasi : Tidak teraba oedema, tidak terlihat varises, capillary refill kembali
dalam 2 detik.
5. Genetalia
a. Inspeksi
Ada pengeluaran yaitu lendir bercampur darah, dan tidak ada tanda infeksi.
b. Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : v/v t.a.k Presentasi : Kepala
Portio : Tipis Lunak Penurunan Bag. Terendah : Hodge II+
Ketuban : Utuh Molase/ Penyusupan : 0
Pembukaan : 8 cm Denominator : UUK kanan depan
Tidak ada bagian kecil terkemuka
6. Anus : Tidak ada haemoroid
D. Pemeriksaan Laboratorium
Rapid Antigen : Negatif

III. ANALISIS
G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif
IV. PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa saat ini
ibu dalam masa persalinan kala 1 fase aktif dengan pembukaan 8 cm dan keadaan
ibu dan janin baik.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui keadaanya
2. Mengajarkan kepada ibu menerapkan teknik rileksasi seperti menganjurkan ibu
untuk mengatur nafas di antara his dan tidak memperbolehkan ibu untuk meneran.
Evaluasi : Ibu mengatur nafas dengan baik dan mengerti untuk tidak meneran
3. Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan untuk tetap semangat dan
bersikap tenang dalam menghadapi persalinan
Evaluasi : Ibu semangat dan tetap tenang menghadapi proses persalinan ditemani
dengan suami
 4. Melakukan pain relief kepada ibu dengan kompres hangat selama 30 menit setiap
jam
Evaluasi : Ibu merasakan rileks saat diberikan kompres hangat
5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakan
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela his
Evaluasi : Ibu minum 1 gelas teh manis dan ibu makan 1 roti
7. Menganjurkan ibu posisi miring kiri
Evaluasi : Ibu memilih posisi miring kiri
8. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga untuk mempersiapkan keperluan
persalinan seperti kain, pembalut dan perlengkapan bayi seperti: baju, popok, topi
danlain-lain.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mempersiapkan perlengkapan untuk persalinan
9. Menyiapkan alat pertolongan persalinan, obat-obatan, dan perlengkapan ibu dan
bayi.
Evaluasi : Semua perlengkapan sudah siap.
10. Memantau kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan
Evaluasi Pemantauan dengan menggunakan partograf
11. Memantau kemajuan persalinan menggunakan partograf, melakukan observasi djj,
his dan nadi setiap 30 menit, serta observasi tekanan darah, suhu, pembukaan dan
penurunan kepala setiap 4 jam atau bila ada tanda-tanda kala II.
Evaluasi :
Tgl KU Tanda – tanda Vital

Pukul DJJ His Ket

TD N R S

07-03- 03.30 Baik 120/80 89 x/ 22 x/ 36,89 139 4/10’/45” PD: Vulva/vagina tidak
ada kelainan, portio tipis
2022 mnt mnt C x/mnt
lunak, pembukaan
reguler
serviks 8 cm, keadaan
ketuban utuh, presentasi
kepala, denominator
UUK kanan depan,
molase 0, penurunan
bagian terendah Hodge
II+, tidak ada bagian kecil
 terkemuka
13-02- 04.30 Baik 88 21 140 5/10’/50”

2022 x/mnt x/mnt x/mnt

KALA II

Hari/Tanggal : Selasa/07-03-2022 Jam : 04.30 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan mulas makin sering dan kuat, merasa ingin mengedan seperti ingin
BAB (Buang Air Besar). Keluar air belum dirasakan oleh ibu.
II. DATA OBJEKTIF (O)
12. Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Baik
Status Emosional : Stabil
13. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Respirasi : 21 x/menit
 Suhu : 36.8 0C
14. Pemeriksaan abdomen
Palpasi perlimaan 0/5
DJJ : 140 x/menit, teratur
His : 5x10’50’’(kuat)
Kandung kemih : kosong
15. Pemeriksaan Genetalia
a. Inspeksi
Tampak pada vulva pengeluaran yaitu lendir bercampur darah semakin banyak,
perineum menonjol,vulva membuka.
b. Pemeriksaan dalam
 Vulva tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan serviks lengkap (10cm),
ketuban utuh, presentasi kepala, denominator UUK depan, molase 0, penurunan
bagian terendah Hodge IV, dan tidak ada bagian-bagian lain yang teraba.

III. ANALISIS
G1P0A0 kala II
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan ibu sudah lengkap dan akan
dipimpin bersalin.Ibu sudah diperbolehkan untuk meneran.
Evaluasi : Ibu mengerti dan meneran saat his
2. Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik, seperti saat mata terbuka, kepala
diangkat melihat ke perut, gigi dirapatkan dan kedua tangan menarik pergelangan
kaki, serta jangan mengangkat bokong.
Evaluasi : ibu melakukan sesuai arahan
3. Memberitahu kepada keluarga untuk memberikan dukungan agar ibu bersemangat
dalam menghadapi persalinan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti, dan suami yang akan mendampingi
4. Memimpin persalinan :
a. Mendekatkan alat, menggunakan alat pelindung diri,
Evaluasi : alat sudah lengkap dan didekatkan, serta alat pelindung diri telah
digunakan.
b. Melakukan amniotomi
Evaluasi : Warna Ketuban jernih, banyaknya 100 cc
c. Memposisikan ibu untuk meneran.
Evaluasi : Ibu dalam posisi setengah duduk..
d. Memantau kesejahteraan janin dengan cara melakukan pemantauan djj saat tidak
ada kontraksi.
Evaluasi : DJJ : 144x/ menit, reguler
e. Memasang handuk bersih dan meletakkan kain diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi, meletakkan kain yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu.
Evaluasi : Handuk dan kain sudah terpasang.
f. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang telah dilapisi kain sementara
tangan kiri menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal saat
kepala bayi crowning 5-6 cm di depan vulva dan melalukan perasat ritgen
 Evaluasi : Kepala crowning
g. Mengecek apakah terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi saat kepala bayi lahir.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
h. Menunggu kepala melakukan putar paksi luar kemudian meletakkan kedua
tangan dikepala bayi secara biparietal lalu tarikan kebawah untuk melahirkan
bahu anterior kemudian lakukan tarikan ke arah atas untuk melahirkan bahu
posterior.
Evaluasi : Bahu bayi sudah lahir
i. Melakukan sangga susur hingga seluruh badan dan kaki bayi lahir.
Evaluasi : Seluruh badan bayi sudah lahir pukul 04.37 jenis kelamin laki-laki.
j. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan bayi serta mengganti kain
agar menjaga kehangatan bayi dan melakukan penilaian sepintas
Evaluasi : menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot aktif, cacat bawaan
tidak ada.
 KALA III

Hari/Tanggal: Selasa,07-03-2022 Jam: 04.38 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu telah melahirkan bayinya dan perutnya masih mulas.
II. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Status emosional : Stabil
2. Abdomen
Tinggi fundus : Sepusat
Kontraksi : Keras
Bayi ke 2 : Tidak ada
Keadaan kandung kemih : Kosong
3. Genetalia : Vulva tampak tali pusat yang lahir memanjang dan terdapat semburan
darah dari jalan lahir

III. ANALISIS
P1A0 kala III

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi telah lahir dan plasenta belum lahir.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui
2. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua.
Evaluasi : Tidak ada janin kedua.
3. Melakukan managemen aktif kala III yaitu:
a. Memberitahu ibu bahwa akan di suntikan obat pada bagian lateral 1/3 atas paha
atas
Evaluasi : Oksitosin 10 IU telah disuntikan di bagian lateral 1/3 paha atas
b. Melakukan penjepitan tali pusat sekitar 2-3 cm dari umbilicus lalu jepit 2 cm dari
jepitan pertama, kemudian melakukan pemotongan tali pusat, lalu IMD kan bayi.
Evaluasi: Penjepitan dan pemotongan serta IMD telah dilakukan.
c. Melakukan PTT dengan memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva. Saat uterus
berkontraksi lakukan peregangan tali pusat sementara tangan kiri berada di atas
sympisis
Evaluasi : PTT dilakukan saat kontraksi.
d. Mengecek tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang, semburan darah
tiba-tiba dan uterus globuler.
Evaluasi : Tanda pelepasan plasenta sudah ada.
e. Melahirkan plasenta tangan kiri diatas sympisis menekan ke arah dorso kranial
dengan cara menarik tali pusat ke arah bawah secara perlahan kemudian ke atas
hingga plasenta tampak tampak di vulva lalu pegang plasenta dengan kedua tangan
dan putar searah jarum jam untuk mencegah robeknya selaput ketuban.
Evaluasi : Plasenta lahir spontan pukul 04.48 WIB.
f. Melakukan massase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik.
Evaluasi : Uterus teraba keras
 KALA IV

Hari/ Tanggal : Selasa,07-03-2022 Jam: 05.03 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Keluhan: Ibu mengatakan lelah dan nyeri pada jalan lahir

II. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Status emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Nadi : 81 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
3. Pemeriksaan Abdomen
Kandung kemih : Kosong
TFU : sepusat
Kontraksi uterus : keras teraba bulat
4. Pemeriksaan Genetalia
Terdapat laserasi derajat II pada mukosa vagina, fourchet posterior, kulit dan otot
perineum dan pengeluaran darah jumlah ± 150 cc

III. ANALISIS (A)

P1A0 kala IV dengan laserasi derajat II
IV. PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik dan placenta telah
lahir lengkap dan perineum Ibu terdapat robekan akan tetapi ibu tidak perlu khawatir
karena akan dilakukan penjahitan pada mukosa vagina, fourchet posterior, kulit dan
otot perineum untuk mencegah perdarahan ibu.
Evaluasi : Ibu mengetahui keadaanya
2. Melakukan penjahitan dengan anastesi lidokain 1 % dengan teknik satu satu
Evaluasi : laserasi telah dijahit tidak terjadi perdarahan
3. Memberitahu ibu keluhan yang dialami saat ini adalah hal yang normal. Rasa mules
karena Rahim berkontraksi untuk mencegah perdarahan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan paham keadaanya
4. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase uterus dan memberitahu
tujuan masase uterus
Evaluasi : Ibu melakukan masase uterus dan tidak terjadi perdarahan
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makan dan minum kepada ibu.
Evaluasi : Ibu makan 1 porsi bubur dan 1 gelas air putih
6. Memberikan kenyamanan kepada ibu dengan membersihkan luka serta badan, serta
tempat persalinan, memakaikan pembalut, mengganti pakaian.
Evaluasi : Ibu terlihat nyaman.
7. Melakukan dekontaminasi alat ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit dan
mensterilkan alat.
Evaluasi : Alat sudah disterilkan.
8. Melengkapi partograf dan memantau kala IV setiap 15 menit sekali 1 jam pertama
dan 30 menit sekali pada jam kedua yaitu pemantauan terhadap tekanan darah, nadi,
TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan, sedangkan suhu dilakukan
setiap 2 jam sekali.
9. Pendokumentasian
 ASUHAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal/ waktu pengkajian : 07 Maret 2022 / 5.37 WIB

Nama Pengkaji : Mutiara Janna Azizah

Tempat Pengkajian : Puskesmas Solokanjeruk

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama : By.Ny.D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 07 Maret 2022
Jam Lahir : 04.37 WIB

Bayi lahir spontan langsung menangis, kulit kemerahan,tonus otot aktif. Segera dilakukan
IMD selama 1 jam.

II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum: Baik
Nadi : 145 x/menit
Respirasi : 46 x/menit
Suhu : 36,8 C
Berat Badan : 3000 gram
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar Kepala : 33 cm

B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada kelainan, tidak ada caput succedaneum,tidak ada cephal
hematom
Mata : Mata simetris, tidak ada tanda infeksi, sklera putih
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga : Simetris, sejajar dengan mata
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
 Dada : Datar, tidak ada retraksi dada
Ekstremitas atas : Jari tangan kanan 5 kiri 5, dan tonus otot aktif
Ekstremitas bawah : Jari kaki kanan 5 kiri 5, dan tonus otot aktif
Abdomen : Tidak distensi, tidak ada tanda perdarahan tali pusat
Punggung : Tidak ada spina bifida
Genetalia : Testis sudah turun, pada scrotum terdapat lubang uretra
Anus : Terdapat lubang anus

C. Pemeriksaan Reflek
Rooting Reflex :+
Sucking Reflex :+
Palmar Grasp Reflex :+
Moro Reflex :+
Babinski Reflex :+

III. ANALISIS
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menjaga kehangatan bayi dengan bayi dibedong, ditempatkan tidak didekat jendela
atau pintu, serta menghidupkan lampu
Evaluasi :Bayi sudah dalam keadaan dibedong dan diberi topi
3. Memberitahu kepada keluarga bahwa bayi akan diberikan salep mata oxytetracycline
1% untuk mencegah infeksi pada mata bayi
Evaluasi : Pemberian salep mata di kedua mata bayi
4. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi akan disuntik VIT K untuk mencegah
perdarahan otak
Evaluasi : Menyuntikan VIT K 1 mg di paha kiri bayi bagian luar
5. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga agar selalu menjaga kebersihan tali pusat untuk
mencegah infeksi
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti cara merawat tali pusat
6. Memberitahu kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan pemberian
ASI sesuai dengan bayi on demand
Evalusi : Bayi sudah diberikan asi dengan memompa asi dan diberikan setiap 2 jam
 7. Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir seperti demam tinggi, kejang, sesak
nafas, bayi merintih, bayi tidak mau menyusui
Evaluasi : Ibu mengetahui tanda bahaya dan dapat menyebutkan kembali

Pengkaji

Mutiara Janna Azizah

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Farhati,SST.,M.Keb Andriani Mey C,A.Md.Keb