MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN NORMAL (INC)

I. Pengumpulan Data
A. Identitas
Nama Ibu : Ny. T Nama Suami : Tn. A
Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mangga Alamat : Jl. Mangga

B. Anamnesa
Pada tanggal : 06 November 2022 Pukul : 14.00 Wib
1. Alasan masuk kamar bersalin : ingin bersalin
2. Keluhan- keluhan : nyeri di perut menjalar hingga kepinggang
3. Tanda tanda bersalin :
 Frekuensi : 2-3x dalam 10 menit
 Kontraksi : ada
 Lamanya : 40 detik
4. Pengeluaran pervaginam :
Darah lendir : ada
Ketuban : utuh
5. Masalah masalah khusus : tidak ada
6. Riwayat kehamilan sekarang :
HPHT : 10 Februari 2022
TTP : 06 November 2022
ANC : 16 September 2022
7. Imunisasi TT1 : 17 Juli 2022

8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu G : II P: I A: 0

No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi Nifas
lahir persalinan Persalinan

Umur Ibu Bayi PB/BB/ Keadaan Laktasi Kelainan

JK

1 11 Jan 4 thn Normal Klinik Tdk Tdk Bidan 49 cm / Baik Ada Tidak
2014 ada ada 3200 ada
gr/ Pr

9. Makan & Minum terakhir : 07. 00

Jenis makanan : Roti
10. BAB terakhir : 11.00 wib
11. BAK terakhir : 13.00 wib
12. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir jam : 21.00 wib
13. Tidur siang : 2-3 jam Malam : 7-8 jam
14. Psikologis : baik
15. Keluhan lain : tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik (data obyektif)

1. K. Umum : baik
K. emosional : stabil
2. Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/i
HR : 80 x/i Temp : 37,3oC
3. BB sekarang : 68 Kg
BB sebelumnya : 62 Kg
TB : 158 cm
4. Muka :
- Kelopak mata : Tidak oedem
- Conjungtiva : Tidak pucat
- Sklera : Tidak ikhterus
5. Mulut & gigi
- Gigi : bersih
- Kelenjar tiroid : tidak ada
- Kelenjar getah bening : tidak ada
6. Punggung & pinggang
- Posisi tulang belakang : lordosis
7. Ekstremitas atas dan bawah :
- Oedem : tidak ada
- Kekuatan otot sendi : kuat
- Kemerahan : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Refleks patella : (+) kanan kiri
8. Abdomen
- Pembesaran : simetris
- Benjolan : tidak ada
- Bekas luka operasi : tidak ada
9. Pemeriksaan Khusus Kebidanan
9.1 Palpasi uterus
- TFU : 33 cm
- Kontraksi : ada
- Kekuatan : ada
- Durasi : 40’
- Perineum : luka parut tidak ada
- DJJ : (+) 138 x/i
- Fetus : letak membujur presentasi kepala
Leopold I : TFU : 33 cm
Lepold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang (punggung)
Leopold III : Pada bagian bawah teraba keras, bulat, melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah sudah masuk PAP
- Auskultasi
DJJ (+) x/i : 138 x/i
9.2 Genetalia
- Perineum : luka parut tidak ada
 - Vulva vagina
Warna : merah kehitaman
Luka : tidak ada
Fistula : tidak ada

- Partus
Pengeluaran pervaginam
Warna : hijau kekuningan
Jumlah : 50 cc
Pembengkakan : tidak ada
Fistula : tidak ada
- Anus
Haemoroid : tidak ada
9.3 Pemeriksaan dalam
- Atas induksi : inpartu
- Dinding vagina : elastis
- Porsio : menipis
- Pembukaan : 8 cm
- Posisi portio : retro fleksi
- Konsistensi : lembek
- Ketuban : pecah spotan
- Presentase fetus : kepala
- Penurunan : hodge IV
- Posisi : UUK ditengah
- Imbang fetoreviks : imbang
D. Uji diagnostik
Hb : 13,4 gr% Gol. Darah : tidak dilakukan

KALA I
II. Interpretasi data dasar, diagnosa masalah, dan kebutuhan
a. Dx : Masalah kebutuhan
Ibu kala I, janin tunggal, presentase kepala
Ds: HPHT : 10 Februari 2022
TTP : 06 November 2022
Leopold I : TFU : 33 cm His (+) : 2-3x dalam 10 menit
Leopold II : Puki Pembukaan : 8 cm
Leopold III : Presentase kepala Ketuban : Utuh
Leopold IV : Sudah masuk PAP DJJ : 138 x/i
b. Masalah : Mules & nyeri perut menjalar kepinggang
c. Kebutuhan : - Dukungan mental
- Posisi yang aman
- Pantau persalinan dengan partograf

III. Identifikasi diagnosa & masalah potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi kebutuhan & tindakan segera

Tidak ada

V. Intervensi / Perencanaan
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan ibu
2. Anjurkan ibu untu memilih posisi yang aman
3. Anjurkan ibu untuk tekik relaksasi yang baik untuk mengurangi rasa sakit
4. Anjurkan ibu untuk mengedan dengan baik
5. Siapkan alat
6. Beri nutrisi
7. Kontrol persalinan

VI. Implementasi / pelaksanaan

1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu dalam keadaan baik
Kesadaran : CM
Perdarahan : 30 cc
Kandung kemih : kosong
DJJ : 138 x/i
2. Anjurkan ibu untu memilih posisi yang aman bagi ibu
3. Anjurkan ibu untuk tekik relaksasi yang baik untuk mengurangi rasa sakit seperti menarik
nafas panjang dan keluarkan secara perlahan
4. Anjurkan ibu untuk mengedan dengan baik
5. Siapkan partus set
6. Beri nutrisi berupa minum sebagai penambah tenaga
7. Kontrol persalinan dengan partograf

VII. Evaluasi
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan nyeri menjalar hingga ke pinggang
Keadaan umum : baik Pembukaan : 8 cm
Kesadaran : CM Ibu inpartu kala I dengan presentase kepala
Perdarahan : 30cc

KALA II
II. Interpretasi data dasar, diagnosa masalah, dan kebutuhan
a. Diagnosa : ibu inpartu kala II
Ds : Pembukaan 10 cm
His kuat
Kepala tepat diintrotal vagina dan ibu mengatakan ingin meneran
Vulva membuka
Perineum menonjol
b. Masalah : Tidak ada
c. Kebutuhan : Ibu mengatakan adanya rasa ingin meneran
Menolong kelahiran bayi
Dukungan mental dan spiritual

III. Identifikasi diagnosa & masalah potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi kebutuhan & tindakan segera

Tidak ada

V. Intervensi / Perencanaan
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
3. Anjurkan ibu untuk meneran saat His datang
4. Pimpin persalinan
5. Klem dan potong tali pusat

VI. Implementasi / pelaksanaan

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu seperti pembukaan sudah lengkap dan
persalinan akan segera dimulai
2. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
3. Anjurkan ibu untuk meneran saat His datang
4. Pimpin persalinan
5. Klem dan potong tali pusat

VII.Evaluasi
Setelah dilakukan pertolongan persalinan keadaan ibu dan bayi dalam keadaan sehat dan
normal, ibu telah diberi tau tentang hasil pemeriksaan bahwa tidak ada kelainan ibu dan
bayinya

KALA III
II. Interpretasi data dasar, diagnosa masalah, dan kebutuhan
Dx : Ibu postpartum kala III
Ds : Keadaan umum ibu baik
Perdarahan : 50 cc
Kandung kemih : kosong
Perineum : ada robekan
Bayi lahir sehat
Masalah : Mulas diperut
Data dasar : Mulas diperut ibu adalah salah satu tanda pelepasan plasenta
Kebutuhan : - Informasikan kelahiran plasenta
- Informasikan tentang vital sign
- Tolong kelahiran plasenta

III. Identifikasi diagnosa & masalah potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi kebutuhan & tindakan segera

Tidak ada

V. Intervensi / Perencanaan
1. Lakukan manajemen aktif kala III
2. Periksa kelengkapan plasenta dan laserasi jalan lahir

VI. Implementasi / pelaksanaan

1. Lakukan manajemen aktif kala III, yaitu penyuntikan oksitosin, PTT, masase fundus uteri
2. Periksa kelengkapan kotiledon, selaput ketuban, dan laserasi jalan lahir.

VII.Evaluasi
Telah dilakukan pengeluaran plasenta, plasenta lahir lengkap, dan ada laserasi dijalan lahir.

KALA IV
II. Interpretasi data dasar, diagnosa masalah, dan kebutuhan
 Dx : Ibu post partum kala IV dengan keadaan umum ibu baik
Ds : Bayi telah lahir, plasenta telah lahir, dan keadaan umum bayi baik
Kesadaran : CM Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : 50 cc
Kebutuhan : - Informasikan tentang keadaan ibu
- Periksa TFU, obstetri vital sign
- Cairan & nutrisi

III. Identifikasi diagnosa & masalah potensial

Tidak ada

IV. Identifikasi kebutuhan & tindakan segera

Tidak ada

V. Intervensi / Perencanaan
1. Kontrol keadaan umum ibu
2. Lakukan penghactingan

VI. Implementasi / pelaksanaan

1. Mengontrol keadaan umum ibu
TD = 110/70 mmHg RR = 20x/i
HR = 80x/i Temp = 37,3oc
2. Lakukan penghactingan

VII.Evaluasi
Keadaan ibu dan bayi baik, telah dilakukan penghactingan di perineum ibu.