ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY.

R G1P0A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL

Tanggal/Waktu Pengkajian : 02 April 2022/ 11.00 WIB

Nama Pengkaji : Nadia Izzati
Tempat Pengkajian : Puskesmas Solokanjeruk
I. DATA SUBEJEKTIF (S)

A. Biodata

Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. A

Umur : 22th Umur : 19th

Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Satpam

Golongan darah : A+ Golongan darah : O+

Alamat : Kp. Sapan 1/14

B. Keluhan
Ibu mengatakan sudah merasakan mulas sejak pukul 16.00 WIB kemarin,
disertai keluar lendir bercampur darah, keluar air – air belum dirasakan oleh ibu dan
gerakan janin masih ibu rasakan.
C. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 20 tahun. Usia pernikahan 1 tahun
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
Status Kehamilan : G1P0A0 Umur Kehamilan : 38 Minggu 6 Hari
 HPHT : 03 – 07 – 2021 Status TT : T2
TP : 10 – 04 – 2021 Jumlah ANC 7 x di PMB
Gerakan janin yang dirasakan dalam 12 jam terakhir: ±10x, kuat

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Umur Jenis Penolong Tempat Jenis BB Keadaan

Bayi
Kehamila Persalinan Persalinan Persalinan Kelamin
n Hidup/
Meninggal

1 2022 Hamil ini

F. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Belum pernah menjadi akseptor KB
G. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus Haid : 28 Hari
Lamanya haid : 5-6 hari, teratur
Warna Haid : Merah segar
Hygiens Saat Haid : 2 – 3 x ganti pembalut
Keluhan : Nyeri perut bagian bawah pada saat haid hari pertama
H. Aktivitas terakhir
1. Nutrisi : Makan pukul 10.30 WIB dengan nasi, sayur, telur
2. Hidrasi : Minum pukul 10.30 WIB dengan air putih
3. Eliminasi : BAK pukul 10.00 WIB, BAB pukul 13.00 WIB kemarin
4. Istirahat : Sedikit terganggu karna mulas
I. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Tidak ada
2. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
 3. Riwayat Alergi : Tidak ada
4. Kebiasaan-Kebiasaan : Ibu mengatakan tidak merokok, tidak
minum jamu-jamuan, tidak minum alcohol

II. DATA OBJEKTIF (O)

A. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Status Emosional : Stabil
B. Tanda-tanda vital:
1. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2. Denyut nadi : 80 x/menit, regular
3. Suhu : 36,5˚ C
4. Pernafasan : 21 x/ menit, regular
C. Pemeriksaan Fisik
1. Wajah : Tampak pucat, tidak ada oedema

ata: Terlihat simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih

2. Mulut : Bibir pucat, bersih, tidak ada caries.

3. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar linfe dan kelenjar tyroid, dan
tidak ada Peningkatkan Vena Jugularis
4. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan pada kedua payudara.
5. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk perut sesuai usia kehamilan, tidak terlihat
sikatrik bekas operasi, ada striae, ada hyperpigmentasi.
b. Palpasi
TFU Macdonald : 31 cm
Leopold I : Teraba bagian agak bulat, lunak dan tidak melenting
( Bokong )
 Leopold II : Kanan : Teraba bagian keras memanjang dan ada
tahanan ( Punggung )
Kiri : Teraba bagian kecil janin (Ekstremitas)
Leopold III : Teraba bagian bulat keras dan melenting (kepala sudah
masuk PAP).
Leopold IV : Divergent ( Sudah masuk pintu atas panggul / sudah
masuk PAP)

His : 4x10’45’’

c. Auskultasi
DJJ : 145 x / menit, regular
d. TBJ : (31-11) x 155 = 3.100 gram
e. Kandung Kemih : Kosong
6. Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi : Tidak terlihat oedema, kuku terlihat pendek dan bersih
Palpasi : Tidak teraba oedema, capillary refill kembali dalam 2 detik
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Terlihat simetris, tidak terlihat oedema, tidak terlihat varises
Palpasi : Tidak teraba oedema, tidak terlihat varises, capillary refill
kembali dalam 2 detik.
7. Genetalia
a. Inspeksi
Ada pengeluaran yaitu lendir bercampur darah, dan tidak ada tanda infeksi.
b. Pemeriksaan dalam
v/v : T.a.k
Portio : Tipis Lunak Presentasi : Kepala
Pembukaan Servik : 7 cm Penurunan Bagian Terendah : Hodge III
Ketuban : (+) Molase / Penyusupan : o
8. Anus : Tidak ada hemoroid
 D. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,5 gr % Rapid : NR

III. ANALISA (A)

G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif
IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan ibu sudah lengkap 10cm,
ibu diperbolehkan meneran apabila ada mulas dan di puncak kontraksi.
Evaluasi : Ibu akan mengikuti arahan
2. Mmberitahu dan mencontohkan kepada ibu teknik meneran yang baik, seperti
saat mata terbuka, kepala diangkat melihat ke perut, gigi dirapatkan dan kedua
tangan menarik pergelangan kaki, serta jangan mengangkat bokong.
Evaluasi : Ibu dapat mengikutinya
3. Memberitahu kepada keluarga untuk mendampingi persalinan dan memberikan
dukungan agar ibu bersemangat dalam menghadapi persalinan.
Evaluasi : Keluarga mendampingi
4. Melihat tanda gejala kala 2 yaitu dorongan meneran, vulva membuka, tekanan
pada anus dan perineum menonjol.
Evaluasi : Tanda gejala kala II sudah terlihat.
5. Memberikan ibu asuhan persalinan yaitu :
a. Melihat kelengkapan alat, kemudian mendekatkannya lalu menggunakan
alat pelindung diri,
Evaluasi : Alat sudah lengkap dan didekatkan, serta alat pelindung diri telah
digunakan.
b. Memposisikan ibu untuk meneran.
Evaluasi : Ibu dalam posisi setengah duduk..
c. Memantau kesejahteraan janin dengan cara melakukan pemantauan djj saat
tidak ada kontraksi.
Evaluasi : DJJ : 148x/ menit, reguler intensitas: kuat
 d. Memasang handuk bersih dan meletakkan kain diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi, meletakkan underpad dibawah bokong ibu
Evaluasi : Handuk dan kain sudah terpasang.
e. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang telah dilapisi kain
sementara tangan kiri menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi
defleksi maksimal saat kepala bayi crowning 5-6 cm di depan vulva.
Evaluasi : Kepala crowning dan dilakukan penahanan.
f. Mengecek apakah terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi saat kepala bayi
lahir.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
g. Menunggu kepala melakukan putar paksi luar kemudian meletakkan kedua
tangan dikepala bayi secara biparietal lalu lakukan tarikan perlahan ke arah
bawah untuk melahirkan bahu anterior dan lakukan tarikan ke arah atas
untuk melahirkan bahu posterior.
Evaluasi Bahu bayi sudah lahir
h. Melakukan sanggah susur hingga seluruh badan dan kaki bayi lahir.
Evaluasi : Seluruh badan bayi sudah lahir.
i. Metakkan bayi diatas perut ibu dan mngeringkan bayi serta mengganti kain
agar menjaga kehangatan bayi dan melakukan penilaian sepintas.
Evaluasi : Bayi lahir spontan pukul 04.20 WIB bayi lahir spontan menangis
di lakukan pengecekan jalan lahir tidak ada bayi ke II.
Jenis kelamin : Laki - laki
Warna kulit : kemerahan
Tonus otot : aktif
Cacat Bawaan : Tidak Ada
j. Pendokumentasian

Tgl Pukul KU Tanda – tanda Vital DJJ His Ket

 TD N R S

22/03/22 23.00 Baik 80 x/ 20 x/ 140 3/10’/30”

WIB mnt mnt x/mnt

reguler

22/03/22 00.00 Baik 80 21 142 3/10’/35”

WIB x/mnt x/mnt x/mnt

reguler

23/03/22 01.00 Baik 81 20 144 4/10’/40”

WIB x/mnt x/mnt x/mnt

reguler
 KALA II

Hari / Tanggal : Minggu, 04 April 2022 Jam : 13.00 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan mulasnya semakin dan semakin lama disertai keluar air – air dan
merasa ingin mengedan seperti ingin BAB ( Buang Air Besar).

II. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36.5 0C
3. Pemeriksaan abdomen
DJJ : 132 x/m
His : 5x10’45’’
Kandung kemih : kosong
4. Pemeriksaan Genetalia
a. Inspeksi
Ada pengeluaran yaitu lendir bercampur darah.
5. Pemeriksaan dalam
v/v : T.a.k
Portio : Tidak Teraba Presentasi : Kepala
 Pembukaan Servik : Lengkap 10 cm Penurunan Bagian Terendah : Hodge IV

Ketuban : Pecah Spontan Jernih Molase / Penyusupan : o

III.ANALISA (A)
G1P0A0 parturient aterm kala II

IV.PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan ibu sudah lengkap 10cm,
ibu diperbolehkan meneran apabila ada mulas dan di puncak kontraksi.

Evaluasi : Ibu akan mengikuti arahan

2. Mmberitahu dan mencontohkan kepada ibu teknik meneran yang baik, seperti
saat mata terbuka, kepala diangkat melihat ke perut, gigi dirapatkan dan kedua
tangan menarik pergelangan kaki, serta jangan mengangkat bokong.

Evaluasi : Ibu dapat mengikutinya

3. Memberitahu kepada keluarga untuk mendampingi persalinan dan memberikan

dukungan agar ibu bersemangat dalam menghadapi persalinan.

Evaluasi : Keluarga mendampingi

4. Melihat tanda gejala kala 2 yaitu dorongan meneran, vulva membuka, tekanan
pada anus dan perineum menonjol.

Evaluasi : Tanda gejala kala II sudah terlihat.

5. Memberikan ibu asuhan persalinan yaitu :

 Melihat kelengkapan alat, kemudian mendekatkannya lalu menggunakan alat
pelindung diri,

Evaluasi : Alat sudah lengkap dan didekatkan, serta alat pelindung diri telah
digunakan.
 Memposisikan ibu untuk meneran.

Evaluasi : Ibu dalam posisi setengah duduk..

 Memantau kesejahteraan janin dengan cara melakukan pemantauan djj saat

tidak ada kontraksi.

Evaluasi : DJJ : 148x/ menit, reguler intensitas: kuat

 Memasang handuk bersih dan meletakkan kain diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi, meletakkan underpad dibawah bokong ibu

Evaluasi : Handuk dan kain sudah terpasang.

 Melindungi perineum dengan tangan kanan yang telah dilapisi kain sementara
tangan kiri menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal
saat kepala bayi crowning 5-6 cm di depan vulva.

Evaluasi : Kepala crowning dan dilakukan penahanan.

 Mengecek apakah terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi saat kepala bayi
lahir.

Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.

 Menunggu kepala melakukan putar paksi luar kemudian meletakkan kedua

tangan dikepala bayi secara biparietal lalu lakukan tarikan perlahan ke arah
bawah untuk melahirkan bahu anterior dan lakukan tarikan ke arah atas untuk
melahirkan bahu posterior.

Evaluasi Bahu bayi sudah lahir

 Melakukan sanggah susur hingga seluruh badan dan kaki bayi lahir.

Evaluasi : Seluruh badan bayi sudah lahir.

  Metakkan bayi diatas perut ibu dan mngeringkan bayi serta mengganti kain
agar menjaga kehangatan bayi dan melakukan penilaian sepintas.

Evaluasi : Bayi lahir spontan pukul 13.35 WIB bayi lahir spontan menangis
di lakukan pengecekan jalan lahir tidak ada bayi ke II.

Jenis kelamin : Perempuan

Warna kulit : kemerahan

Tonus otot : aktif

Cacat Bawaan : Tidak Ada

6. Pendokumentasian
 KALA III

Hari/Tanggal: Minggu , 02/04/2022 Jam: 13.36 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya terasa mules, terasa lelah, tetapi senang karena bayinya
telah lahir namun ari – ari belum lahir
II. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Status emosional : Stabil
2. Abdomen
Tinggi fundus : Sepusat
Kontraksi : Keras
Bayi ke 2 : Tidak ada
Keadaan kandung kemih : Kosong

III. ANALISA (A)

P1A0 Persalinan kala III

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi telah lahir, ibu dan bayi dalam
keadaan baik saat ini akan melahirkan plasenta.
Evaluasi : Ibu dan keluarga terlihat senang mendengarnya.
2. Memastikan tidak ada janin kedua.
Evaluasi : Tidak ada janin kedua.
3. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu:
a. Memberitahu ibu bahwa akan di suntikan obat pada paha bagian luar.
Evaluasi : Oksitosin 10 IU telah disuntikan di 1/3 paha kanan atas.
b. Melakukan penjepitan tali pusat sekitar 2-3 cm dari umbilicus lalu jepit 2 cm
dari jepitan pertama, kemudian melakukan pemotongan tali pusat, lalu IMD
kan bayi.
Evaluasi : Penjepitan dan pemotongan serta IMD telah dilakukan.
c. Mengecek tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang, semburan
darah tiba-tiba dan uterus globuler.
Evaluasi : Tanda pelepasan plasenta sudah ada.
d. Melakukan PTT dengan memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva. Saat
uterus berkontraksi lakukan peregangan tali pusat secara perlahan sementara
tangan kiri berada di atas sympisis dengan posisi dorso cranial.
Evaluasi : PTT dilakukan saat kontraksi.
e. Mengeluarkan plasenta dengan cara menarik tali pusat ke arah bawah secara
perlahan kemudian ke atas hingga plasenta tampak tampak di vulva lalu
pegang plasenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam untuk
mencegah robeknya selaput ketuban.
Evaluasi : Placenta lahir pukul 13. 45 WIB. Plasenta lahir lengkap, kotiledon
lengkap, selaput plasenta utuh.
f. Melakukan massase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik.
Evaluasi : Uterus teraba keras
g. Pendokumentasian
 KALA IV

Hari/ Tanggal :Minggu, 02/04/2022 Jam: 16.45 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas, dan perih disekitar jalan lahir. Tetapi
senang karena bayi dan ari – ari ( plasenta ) telah dikeluarkan.
II. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Status emosional : Stabil
2. Pemeriksaan Abdomen
Kandung kemih : Kosong
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : keras
3. Pemeriksaan Genetalia
Terdapat laserasi derajat III mukosa vagina, fourchet posterior, kulit dan otot
perineum.
III. ANALISA (A)
P2A1 Persalinan kala IV dengan laserasi derajat III

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik dan placenta
telah lahir lengkap dan perineum Ibu terdapat robekan akan tetapi ibu tidak perlu
khawatir karena akan dilakukan penjahitan pada mukosa vagina, fourchet
posterior, kulit dan otot perineum. untuk mencegah perdarahan ibu.
 Evaluasi : Ibu mengerti dan senang mendengarnya.
2. Melakukan informed consent kepada ibu untuk dilakukan penjahitan pada
mukosa vagina, kulit perineum, otot perienum dan otot spingterani eksternal
untuk mencegah terjadinya perdarahan pada jalan lahir ibu.
Evaluasi : Ibu menyetujui dilakukan penjahitan
3. Melakukan penjahitan pada perineum ibu, dengan anestesi.
Evaluasi : Penjahitan sudah dilakukan dan rapih
4. Memberitahu ibu keluhan yang dialami saat ini adalah hal yang normal. Rasa
mules karena Rahim berkontraksi untuk mencegah perdarahan.
Evaluasi : Ibu mengerti
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makan dan minum kepada
ibu.
Evaluasi : Ibu meminum 1 gelas teh manis.
6. Memberikan kenyamanan kepada ibu dengan membersihkan luka serta badan,
serta tempat persalinan, memakaikan pembalut, mengganti pakaian.
Evaluasi : Ibu terlihat nyaman.
7. Melakukan dekontaminasi alat ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
dan mensterilkan alat.
Evaluasi : Alat sudah disterilkan.
8. Memberikan ibu obat dan menjelaskan kepada ibu 3 x1 tablet amoxcilin, 3x 1
tablet paracetamol, 2 buah vitamin A ( 1 setalah persalinan dan 1 setelah 24 jam
kemudian), dan 1 kotak tablet fe sebanyak 3 strip @10 tablet, diminum 1 x1
pada malam hari.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan sudah mengkonsumsi obatnya.
9. Melengkapi partograf dan memantau kala IV setiap 15 menit sekali 1 jam
pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua yaitu pemantauan terhadap tekanan
darah, nadi, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan, sedangkan
suhu dilakukan setiap 2 jam sekali.
10. Pendokumentasian
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal / Waktu Pengkajian : 02 / 04 / 2022

Tempat Bersalin / Pengkajian : Puskesmas Solokanjeruk
Nama Pengkaji : Nadia Izzati

I. DATA SUBJEKTIF ( S )
A. Identitas
1. Bayi
Nama : By. Ny. S
Tempat / Tanggal Lahir : Puskesmas Solokanjeruk / 23/ 03/2022
Waktu : 04.20 WIB
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Anak Ke : Pertama
Penilaian Awal : Bayi lahir spontan langsung mennagis, kulit kemerahan, tonus
otot aktif, segera dilakukan IMD segera setelah bayi lahir selama 1 jam dan
segera menyusu degan ibunya.
2. Orang Tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. S : Tn. A
Umur : 22 Th : 19 Th
Suku : Sunda : Sunda
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : IRT : Satpam
Alamat : Kp. Sapan 1/ 14

B. Keluhan
 Tidak ada keluhan

II. DATA OBJEKTIF ( O )

A. Keadaan Umum : Baik
1. Nadi : 140 x/ mnt
2. Respirasi : 50 x/mnt
3. Suhu : 36,5 0C
4. Antropometri
Kulit kemerahan, tonus otot aktif.
Berat Badan : 3100 Gram Lingkar Kepala : 33 Cm
Panjang Badan : 49 Cm Lingkar Dada : 33 Cm
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Tidak ada kelainan, tidak ada caput sucedanium, tidak
ada cepal hematoma
2. Mata : Tidak ada tanda infeksi, sklera putih, mata simetris.
3. Hidung : Tidak ada pengeluaran secret
4. Mulut : Tidak ada labioskizis dan ppalatoskizis
5. Telinga : Simetris, sejajar dengan mata, tidak ada pengeluaran
secret
6. Leher : Tidak ada pembengkakan
7. Dada : Data, tidak ada retraksi dada
8. Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur, jari tangan kanan 5
tangan kiri 5
9. Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur, jari kaki kanan 5,
jari kaki kiri 5
10. Abdomen : Tidak ada kelainan
11. Punggung : Tidak ada kelainan
12. Genetalia : Tidak ada kelainan terdapat klitoris dan lubang uretra
13. Anus : Tidak ada kelainan, terdapat lubang anus
C. Pemeriksaan Reflek
 Reflek Rooting : Ada
Rflek Sucking : Ada
Reflek Swallowing : Ada
Reflek Palmar Graps : Ada
Reflek Glabela : Ada
Reflek Babinski : Ada
Reflek Moro : Ada

III. ANALISIS (A)

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan keadaan baik.

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti
2. Menjaga kehangatan bayi
Evaluasi : Bayi sudah dalam keadaan dibedong dan diberi topi serta dihangatkan
dengan menggunakan lampu sorot
3. Memberitahu ibu dan keluarga, bahwa bayi akan diberikan zalp mata, Vit K, Hb-
0
Evaluasi : sudah diberikan zalp mata, vit k, dan satu jam setelahnya diberikan
Hb-0 pada pukul : 14.35 WIB dipaha bagian kanan secara IM.
4. Memberitahukan ibu untuk menyusui bayinya sesuai dengan kebutuhan bayi /
setiap 2 jam sekali
Evaluasi : Ibu mengerti
5. Pendokumentasian