0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
4K tayangan14 halaman
Ibu nifas umur 23 tahun melakukan kunjungan ulang dua minggu setelah melahirkan. Pemeriksaan menunjukkan kondisi ibu dan bayi baik, tanpa keluhan. Bidan memberikan edukasi tentang menyusui, fisiologi nifas, tanda bahaya, dan rencana KB ke depan. Ibu diminta kembali untuk kontrol selanjutnya.
Ibu nifas umur 23 tahun melakukan kunjungan ulang dua minggu setelah melahirkan. Pemeriksaan menunjukkan kondisi ibu dan bayi baik, tanpa keluhan. Bidan memberikan edukasi tentang menyusui, fisiologi nifas, tanda bahaya, dan rencana KB ke depan. Ibu diminta kembali untuk kontrol selanjutnya.
Ibu nifas umur 23 tahun melakukan kunjungan ulang dua minggu setelah melahirkan. Pemeriksaan menunjukkan kondisi ibu dan bayi baik, tanpa keluhan. Bidan memberikan edukasi tentang menyusui, fisiologi nifas, tanda bahaya, dan rencana KB ke depan. Ibu diminta kembali untuk kontrol selanjutnya.
ASUHAN KEBIDANAN PADA KUNJUNGAN ULANG IBU NIFAS NORMAL
Ny U P 2 A 0 Post Partum 2minggu
No. Register : Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : Dirawat di ruang :
I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal: 16-11-2013, Oleh : Bidan R A. Data Subjektif 1. Biodata Nama : NyU Nama :TnM Umur : 23 tahun Umur :27 tahun Agama : Islam Agama :Islam Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA Pendidikan :D.3 Manajemen Informatika Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wira Swasta Alamat :Sleman,Yogyakarta Alamat :Sleman,Yogyakarta 2. Alasan datang/dirawat Ibu menegatakan baru melahirkan 2 minggu 3. Keluhan utama Ibu mengatakan puting susunya lecet dan sakit pada saat menyusui dan keluarnya cairan kuning kecoklatan dari kemaluan 4. Riwayat Persalinan Sekarang P 1 A 0
No Umur Anak Usia Kehamil an Jenis Persalinan Tempat Persalinan Komplikasi Penolong Bayi Nifas Ibu Bayi L/P PB/BB Keadaan Keadaan Laktasi 1 1 hari 38 minggu Pervaginam BPS Bidan R TAA TAA Bidan L 50 cm/ 3300 gr Baik Baik Ya
5. Riwayat Post partum Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Nutrisi Makan Minum Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 6x sehari Jenis : nasi,sayur lauk Jenis : air putih,teh Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas Pantangan :tidak ada Pantangan : tidak ada Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada b. Eliminasi BAB BAK Frekuensi : belum Frekuensi : 5x/hari Warna : - Warna : kuning jernih Konsistensi : - Konsistensi : cair Keluhan : - Keluhan : tidak ada c. Istirahat Tidur siang Tidur malam Lama : 1 jam/hari Lama : 8 jam/hari Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak da d. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, perawatan bayi dan diri) Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya saya mengerjakan pekerjaan rumah dan merawat bayinya sendiri. e. Kebiasaan menyusui Posisi : duduk atau tidur Durasi : 10-15 menit Perawatan payudara : dibersihkan dengan air hangat Keluhan : perih saat menyusui 6. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (hepatitis), menurun (diabetes militus), menahun (jantung, hipertensi). b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang mempunyai penyakit menular (hepatitis), menurun (diabetes militus), menahun (jantung,hipertensi). c. Riwayat operasi Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi. 7. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga) Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami sangat mendunkung kehamilannnya Ibu mengkatakan akan bersalin di BPS Ibu mengakatakan akan merawat banyinya sendiri dan memberikan ASI eksklusif Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi) Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai perawatan bayi dan laktasi B. Data Objektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Status emosional : stabil Tanda vital : Tekanan darah : 100/70.mmHg Nadi : 82x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 37 o C BB : 46 kg TB : 160 cm
2. Pemeriksaan Fisik Kepala : mesochepal,tidak ada massa Rambut : lurus,panjang,hitam,tidak ada ketombe Wajah : oval,tidak ada cloasma Mata : simetris,sklera putih,konjungtiva merah muda,tidak ada sekret Hidung : simetris,tidak ada polip,tidak ada sekret Mulut : simetris,bibir lembab,tidak ada sariawan,gusi tidak berdarah Telinga : simetris,tidak ada serumen,ada gendang telinga Leher : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,vena jugularis,limfe Dada : tidak ada retraksi Payudara :simetris,puting susu menonjol,hiperpigmentasi pada areola mamae Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,kontraksinya baik,TFU : setinggi pusat Ekstremitas : Atas : simetris,reflek aktif,tidak ada odema,jari-jari lengkap. Bawah :simetris,reflek aktif,tidak ada oedema,jari-jari lengkap. Genetalia : bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini,tidak adatanda-tanda infeksi Jahitan dalam : - Jahitan luar : - Lochea : rubra Anus : tidak hemoroid 3. Pemeriksaan penunjangTgl : ....................Pukul : .........WIB Tidak ada 4. Data penunjang Riwayat persalinan Masa gestasi : 40 minggu Komplikasi : - Plasenta : Lengkap a. Lahir : Spontan b. Berat : 3500gram c. Tali pusat : panjang : 45 cm Insersio : sentralis d. Kelainan : - Perineum : utuh a. Robekan di : - b. Jahitan dalam : - c. Jahitan luar : - Perdarahan Kala I : 0 cc Kala II : 50 cc Kala III : 50 cc Kala IV : 20 cc Total : 120 cc Lama Persalinan Kala I : 2 jam Kala II : 1 jam Kala III : 30 menit Kala IV : 2 jam10 menit Total : 5 jam 40 menit Tindakan lain : tidak ada Nilai APGAR : 1 : 8 5 : 9 10 : 10
II. INTERPRETASI DATA A. Diagnosa kebidanan Seorang Ny U umur 23 tahun P 2 A0 Ah 2 post partum hari ke 1 normal. Data Dasar: Ibu mengatakan ini persalinan yang ke dua Ibu mengatakan berumur 23 tahun Ibu mengatakan persalinan telah selesai 15 jam yang lalu Data Obyektif: - TFU: 2 jari dibawah pusat - Kandung kemih kosong - KU: baik - Kesadran : compomentis - TD:100/70 MmHg - N : 82x / menit - S : 37 o C - R : 20x/ menit - Lochea: rubra B. Masalah Tidak Ada Data Dasar: - III. TINDAKAN ANTISIPASI Tidak Ada IV. TINDAKAN SEGERA A. Mandiri Tidak Ada B. Kolaborasi Tidak Ada C. Merujuk Tidak Ada
V. PERENCANAAN Tanggal : 16/09/2012 Pukul : 09.00 WIB 1. Beritahu ibu kondisi ibu dan bayinya, TD ibu 100/70 MmHg,N 82x / mnt, S 37 0 C. Kontraksinya baik serta keadaaan bayi baik yaitu BB/PB: 3500 kg/45 cm,warna kulit merah muda, tidak ada penyulit pada saat bernafas. 2. Beritahu KIE cara menyusui yang benar 3. Beritahu ibu KIE fisiologi masa nifas 4. Observasi KU,TD,N,R,S, kontraksi uterus,lokhea 5. Anjurkan ibu ibu untuk memberikan ASI Eksklusif 6. Beritahu informasi tanda bahaya masa nifas 7. Beritahu informasi ibu untuk pemilihan KB 8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi
VI. PELAKSANAAN Tanggal: 16/19/2012 Pukul : 09.00 WIB 1. Memberitahu ibu keadaan ibu dan bayinya saat ini 2. Memberitahu ibu KIE fisiologi masa nifas - Ukuran uterus akan mengecil kembali dalam waktu 2 minggu - Dari vagina akan mengeluarkan lochea a. Lochea rubra (dasah segar sisa plasenta) 1- 4 hari postpartum b. Lochea sanguelenta (kuning lendir darah) 4 7 hari postpartum c. Lochea serosa (kuning tidak berdarah) 7 14 hari postpartum d. Lochea alba (cairan putih) 2 - 6 minggu postpartum 3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar: Badan bayi tegak lurus,seluruh tubuh bayi menempel pada perut ibu,oleskan ASI pada areola rangsang mulut bayi terbuka dengan menyentuhkan puting susu pada bibir bayi sete;ah bayi menyusu puas sendawakan bayi dengan meletakkan bayi di pundak ibu dan menepuk pelan- pelan pundak bayi. 4. Melakukan observasi KU,TD,N,R,S,kontraksi uterus,lochea 5. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya nifas apabila muncul tanda-tanda keluar darah bau busuk,segera meminta ibu datang kepelayanan kesehatan. 6. Memberikan informasi tentang KB,manfaat KB seperti Kb suntik,pil,dll. 7. Meminta ibu untuk datang melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi
VII. EVALUASI Tanggal : 16/09/2012 Pukul : 09.00 WIB 1. Ibu sudah mengetahui kondisinya dan bayinya saat ini 2. Ibu sudah mengerti cara menyusui yang benar 3. Ibu mengerti fisiologi masa nifas dan dapat menjelaskannya kembali 4. KU: baik N: 82x/ menit Kesadran :komposmetis R : 20x/menit TD : 100/70 MmHg S : 37 o C Lochea :rubra TFU: 2 jari dibawah pusat 5. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas dan ibu sudah mengerti dan mampu menjelaskan kembali 6. Ibu sudah mengerti dan akan mendiskusikan KB bersama suaminya 7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi 8. Semua tindakan sudah di dokumentasikan di buku register pemeriksaan.
BAB IV PEMBAHASAN Konsep asuhan kebidanan post partum fisiologis : I. Pengkajian Data Pengkajian adalah langkah pertama asuhan kebidanan yang terdiri dari pengumpulan data yang diperoleh dari anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. A. Data Subjektif Adalah data yang diperoleh dari hari pertama anamnesa,dari klien,keluarga,tim kesehatan lain yang mencakup semua keluhan klien.Pada masalah kesehatan yang didalamnya,anamnesa meliputi : 1. Biodata Pasien Biodata berisi tentang identifikasi klien beserta suaminya,yang meliputi nama,umur,agama,alamat,pendidikan,pekerjaan,suku/bangsa,nomor telepon.Biodata yang dikaji diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko keadaan sosial ekonomi dan pendidikan klien atau keluarga yang meliputi kondisi klien. 2. Keluhan Utama Yaitu keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian seperti adanya mules atau keluhan lain yang dirasakan pada saat pengkajian. 3. Riwayat Menstruasi Yang ditanyakan pada riwayat menstruasi meliputi kapan menarche,siklus haid teratur atau tidak,lama,warna,bau,sifat darah,keluhan. 4. Riwayat Perkawinan Yang ditanyakan pada riwayat perkawinan meliputi status perkawinan,lama perkawinan,menikah ke berapa,usia pertama kali pada saat menikah. 5. Riwayat Obstetrik Persalinan yang lalu meliputi hamil keberapa,tanggal persalinan,umur kehamilan,jenis persalinan,penolong,komplikasi,jenis kelamin bayi,BB lahir. Nifas yang lalu meliputi laktasi dan komplikasi. 6. Riwayat Kontrasepsi Ditanyakan apakah ibu pernah KB,jenis KB,keluhan 7. Riwayat Persalinan Meliputi tanggal dan waktu persalinan,tempat persalinan,penolong,jenis persalinan,komplikasi. 8. Keadaan Bayi Baru Lahir Meliputi tanggal dan waktu lahir,masa gestasi,jenis kelamin,panjang badan dan berat badan bayi lahir,pola tidur,frekuensi menyusu,durasi,keluhan. 9. Pola Eliminasi BAB meliputi konsistensi,warna,bau,frekuensi,keluhan. BAK meliputi konsistensi,warna,bau,frekuensi,keluhan. 10. Riwayat Post Partum Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari: - Pola Nutrisi Meliputi makan dan minum yaitu frekuensi,jenis,keluhan,porsi,pantangan. - Pola Eliminasi Meliputi BAB dan BAK yaitu frekuensi,warna,konsistensi,keluhan. - Pola Istirahat Meliputi tidur siang dan tidur malam yaitu lama,keluhan. - Pola Aktifitas (terkait kegiatan fisik,perawatan bayi,diri sendiri) Kegiatan apa yang dilakukan oleh pasien. - Pengalaman Menyusui - Kebiasaan Menyusui Meliputi posisi,durasi,perawatan payudara,keluhan. 11. Riwayat Kesehatan - Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun,menahun) Untuk mengetahui apakah ibu dulu pernah/sedang mempunyai riwayat penyakit menular,menurun,menahun. - Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun,menahun) Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang punya penyakit menular,menurun,menahun. 12. Riwayat Operasi Apakah ibu pernah operasi atau tidak. 13. Riwayat Alergi Obat Apakah ibu ada alergi obat atau tidak. 14. Kebiasaan yang Mengganggu Kesehatan (merokok,minum jamu,minum obat-obatan,minum alkohol) Untuk mengetahui apakah ibu mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan atau tidak. 15. Psikososialspiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan,dukungan sosial,perencanaan persalinan,pemberian ASI,perawatan bayi,kegiatan ibadah,kegiatan sosial,dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
B. Data Objektif Data objektif adalah data yang diperoleh melalui pemeriksaan umum maupun fisik yang terdiri dari inspeksi,palpasi,auskultasi,dan perkusi serta pemeriksaan penunjang lainnya. 1. Pemeriksaan umum Untuk mengetahui keadaan umum ibu 2. Pemeriksaan Fisik - Kepala : bentuk kepala,warna rambut,kepala bersih atau tidak,ada benjolan atau tidak,rambut rontok atau tidak. - Muka : pucat atau tidak,oedema atau tidak. - Mata : simetris atau tidak,konjungtiva anemis atau tidak,skela ikterus atau tidak. - Hidung : simetris atau tidak,ada sekret atau tidak. - Mulut dan Gigi : simetris atau tidak,lidah kotor atau tidak,mukosa bibir kering atau tidak,karies gigi atau tidak,gusi berdarah atau tidak. - Telinga : simetris atau tidak,ada serumen atau tidak. - Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid,parotis,vena jugularis,kelenjar getah bening atau tidak. - Payudara : simetris atau tidak,terjadi hiperpigmentasi atau tidak,puting susu menonjol atau tidak,kolostrum sudah keluar atau belum. - Abdomen : simetris atau tidak,ada luka bekas operasi atau tidak. - Ekstremitas Atas : simetris,gerakan reflek aktif atau tidak. - Ekstremitas Bawah : simetris atau tidak,apakah ada oedema atau tidak,apakah ada gangguan pergerakan atau tidak - Genitalia : apakah ada tanda-tanda infeksi atau tidak,apakah ada pembesaran kelenjar bartolini atau tidak. Jahitan Dalam : ada atau tidak,berapa jumlah jahitan. Jahitan Luar : ada atau tidak,berapa jumlah jahitan. - Lokhea : rubra,sanguelenta,alba,dll - Anus : ada hemoroid atau tidak.
3. Pemeriksaan Penunjang Dibagi 2,yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan ronten. 4. Data Penunjang Meliputi riwayat persalinan.
II. Interpretasi Data Pengembangan mengenai masalah dari interpretasi data dasar kedalam identifikasi spesifik mengenai masalah atau diagnosa kebidanan. A. Diagnosa Kebidanan Terdiri dari data subjektif dan data objektif.Data subjektif meliputi adanya komunikasi (klien,keluarga,petugas kesehatan) tentang cara melahirkan,waktu melahirkan,dan kelahiran anak berapa.Data objektif meliputi kesadaran,tanda-tanda vital,tinggi fundus uteri,kandung kemih,lokhea. B. Masalah Masalah yang terjadi pada ibu. III. Identifikasi Diagnosa/masalah Potensial Mengidentifikasi masalah dan diagnosa masalah potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang ada.Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul dan harus segera di tindak lanjuti. IV. Antisipasi Tindakan Segera Langkah yang membutuhkan sifat berkesinambungan dari proses penatalaksanaan asuhan. V. Perencanaan Rencana menyeluruh meliputi apa yang di identifikasi dari kondisi klien.Tiap pemeriksaan yang berkaitan dengan konseling dan rujukan. VI. Pelaksanaan Penatalaksanaan tindakan sesuai dengan perencanaan,perwujudan dan terealisasi dengan baik apabila diterapkan hakekat masalah,jenis tindakan atau pelaksanaan bisa dikerjakan oleh bidan sendiri,klien,kolaborasi dengan sesama petugas kesehatan lain. VII. Evaluasi Seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta didasarkan atas tujuan dan kritik guna mengevaluasi kemampuan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga ada umpan balik untuk memperbaiki menyusun langkah baru,dalam asuhan kebidanan dan menunjang tanggung jawab.
BAB V PENUTUP
KESIMPULAN
Periode pasca partum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan akhir periode intra partum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil.Periode ini juga disebut puerpirium,dan wanita yang mengalami puerperium disebut puerpera.Periode pemulihan pasca partum berlangsung sekitar enam minggu. Perawatan masa nifas mencakup berbagai aspek dari pengaturan dalam mobilisasi, anjuran untuk kebersihan diri,pengaturan diet,pengaturan miksi dan defekasi,perawatan payudara (mammae) yang ditujukan terutama untuk kelancaran pemberian air susu ibu guna pemenuhan nutrisi bayi,dll. Masa nifas atau puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu (obstetri fisiologi,unpad.1983). Periode pascapartum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan akhir periode intra partum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil (varneys midwifery.2003). Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil.Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.2010). Masa nifas dibagi menjadi 3 bagian,yaitu: 1. Puerperium dini,yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. 2. Puerperium intermedial,yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalis yang lamanya 6-8 minggu. 3. Remote puerperium,yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Perubahan yang terjadi pada masa nifas,yaitu: 1. Involusi uteri 2. Involusi tempat plasenta 3. Perubahan pada servix dan vagina 4. Perubahan ligamen 5. Lochea 6. Perubahan tanda-tanda vital 7. Perubahan sistem pencernaan 8. Perubahan sistem perkemihan 9. Perubahan endokrin 10. Perubahan sistem hematologi dan kardiovaskuler 11. Kebutuhan dasar masa nifas Cara penulisan asuhan kebidanan pada ibu nifas mengacu pada 7 langkah varney,meliputi: 1. Pengkajian Data a. Data Subjektif,terdiri dari biodata,keluhan utama,riwayat menstruasi,riwayat perkawinan,riwayat obstetrik,riwayat kontrasepsi yang digunakan,riwayat persalinan,keadaan bayi baru lahir,pola eliminasi,riwayat post partum,riwayat kesehatan,kebiasaan yang mengganggu kesehatan,psikososiospiritual,pengetahuan ibu. b. Data Objektif,terdiri dari pemeriksaan umum,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang,data penunjang, 2. Interpretasi Data A. Diagnosa Kebidanan,terdiri dari data subjektif dan data objektif. B. Masalah C. Kebutuhan 3. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial 4. Antisipasi Tindakan Segera 5. Perencanaan 6. Pelaksanaan 7. Evaluasi