FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA NEONATUS

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

189/IX/2020 25-09-2020 00 0-0

Waktu pelayanan : Pukul 09.00Wita

Tempat pelayanan :PMB Putu Sri Ayu Diari

A. DATA SUBJEKTIF

Nama : By ‘CN’
Umur/tanggal lahir : 4 bulan / 22 Mei 2020
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Anak ke- :I

Ibu Ayah
Nama : Ny ‘MS’ Tn ‘GJ’
Umur : 26 th 27 th
Agama : Hindu Hindu
Status perkawinan : Kawin Kawin
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Penghasilan :- Rp. 2.000.000-3.000.000
No Telp/HP : 08579345678 -
Alamat Rumah : Link.Triwangsa Link.Triwangsa Bitera
Bitera
Jaminan kesehatan : BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

1. Keluhan utama/alasan kunjungan :

Ibu mengatakan ingin mengimunisasi bayinya, dan saat ini tidak ada keluhan
pada bayinya

2. Riwayat prenatal
a. Pemeriksaan ANC ibu

1
 Ibu mengatakan selama hamil ibu melakukan ANC sebanyak 3 kali di dokter
Sp.OG dan 4 kali di Bidan, di awal kehamilan ibu mengalami mual namun
sudah dapat diatasi.
b. Imunisasi TT
T5
c. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu
Asam folat, Fe, B6, kalk, Vit C
d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan
Tidak ada
e. Penyulit atau komplikasi yang dialami
Tidak ada
f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi penyulit/komplikasi
Tidak ada

3. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan : 39 minggu 2 hari
b. Kala I
1) Lama kala 1 : 10 jam
2) Penyulit dan komplikasi yang dialami
a) Denyut jantung janin : normal / tidak normal / (tachycardia /
bradicardia / gawat janin)*)
b) Selaput ketuban : utuh/sudah pecah*)
Bila sudah pecah
(1) Warna air ketuban : jernih / ada meconium / ada darah *)
(2) Konsistensi : encer / keruh / kental *)
(3) Bau air ketuban : amis / busuk *)
(4) Jumlah : banyak (> 1 L) / cukup sedikit (<400 ml)*)
c) Moulase : ada / tidak ada
d) Penyulit / komplikasi lain : tidak ada
3) Bila ada penyulit/komplikasi, penanganan yang didapat
c. Kala II
1) Lama kala II 30 menit
2) Penyulit dan komplikasi yang dialami
a) Denyut jantung janin : normal / tidak normal / (tachycardia /
bradicardia / gawat janin)*)
b) Selaput ketuban : utuh/sudah pecah*)
Bila sudah pecah
(1) Warna air ketuban : jernih / ada meconium / ada darah *)
(2) Konsistensi : encer / keruh / kental *)
(3) Bau air ketuban : amis / busuk *)
(4) Jumlah : banyak (> 1 L) / cukup sedikit (<400 ml)*)
c) Moulase : ada / tidak ada

2
 d) Penyulit / komplikasi lain : tidak ada
3) Bila ada penyulit/komplikasi, penanganan yang didapat
4) Penolong persalinan : dukun / perawat / bidan / dokter umum / dokter
Sp.OG *)
5) Cara bersalin : spontan / dengan alat / dengan obat / SC *)
6) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)
b) Menangis / tidak *)
c) Tonus otot : tungkai / ekstremitas fleksi / gerak aktif *)
7) APGAR skor 1 menit 8 V menit 9*
8) Inisiasi menyusu dini : dilakukan / tidak dilakukan *)
4. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : yang dilakukan / tidak dilakukan *)
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB 3000 gram, PB 50 cm, LK 34
cm, LD 35 cm, LLA 11 cm
c. Kondisi atau penyulit yang dialami : tidak ada
1) Hipotermia
2) Hipoglikemia
3) Kelainan kongenital
4) Infeksi tali pusat
5) Icterus
6) Penurunan BB berlebihan
7) Penyulit lain
d. Bila ada penyulit, tindakan pengobatan/perawatan yang telah dilakukan

5. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi serta
tindakan orang tua terkait penyakit anak : tidak ada
6. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang

Efek samping yang dialami
Anak Pemberian didapat
0 hari 22-5- 2020 Hb 0  Tidak ada

7 hari  29-5-2020 BCG Ruam bernanah pada daerah

bekas penyuntikan
Polio 1 Tidak ada

2 bulan 22-7-2020 DPT-HB-Hib 1 Demam

Polio 2 Tidak ada
3 bulan 25-8-2020 DPT-HB-Hib 2 Demam
Polio 3 Tidak Ada

3
7. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : ada / tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASI / PASI / Lain-lain (sebutkan)
Tidak ada*)
2) Frekuensi minum on demand 1 kali dalam 2 jam
3) Jumlah minum : 80 ml per sekali minum
c. Makanan lain yang diberikan : tidak ada
d. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari : 4 kali
b) Konsistensi : lembek
c) Warna feses : kekuningan
d) Masalah : tidak ada
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari : ± 7 kali
b) Konsistensi : warna jernih kekuningan
c) Jumlah : ± 50 ml setiap BAK
d) Masalah : tidak ada
e. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari : 16 jam, dengan waktu tidur malam yang
lebih panjang kurang lebih 9 jam
b) Masalah : tidak ada
f. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh : ibu
3) Pola asuh anak yang dominan : bayi di asuh bersama suami dan mertua
g. Sosial
1) Hubungan intern keluarga : harmonis / tidak *)
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga : Bapak dan Ibu bayi
3) Sibling : tidak ada, ini adalah anak ibu yang pertama
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak :
tidak ada
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan
anak : tidak ada
h. Pengetahuan orang tua tentang
1) Tanda anak sakit : ibu sudah mengetahuinya
2) Asuhan dasar anak : ibu sudah mengetahuinya
3) Tumbuh kembang anak : ibu sudah mengetahuinya
4) Stimulasi perkembangan anak : belum tahu

4
B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum : baik
b. Warna kulit : coklat kemerahan
c. Kesadaran : Compos Mentis
d. Tanda vital : Suhu 36,7 0C, RR 45 kali per menit, HR 136 kali per
menit, tekanan darah (tidak dilakukan pemeriksaan)
2. Pengukuran Antropometri
a. Berat badan: 4500 gram, BB sebelumnya : 4000 gram (25 Agustus 2020)
b. Panjang badan: 58 cm, PB sebelumnya : 56 cm (25 Agustus 2020)
c. Lingkar kepala: 38 cm, LK sebelumnya : 37 cm (25 Agustus 2020)
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : odema / pucat / normal
2) Rambut
a) Kebersihan : bersih / kotor *)
b) Kondisi : mudah dicabut / tidak *)
3) Ubun-ubun : cekung / datar / cembung *)
4) Sutura : lebar / molase / normal *)
5) Kelainan kongenital pada kepala : ada / tidak ada *)
Bila ada sebutkan : tidak ada
6) Mata
a) Edema / cekung / normal *)
b) Konjungtiva pucat / merah muda / merah *)
c) Sclera putih / kuning / merah *)
d) Kelainan kongenital : tidak ada
7) Hidung
a) Nafas cuping hidung : ada / tidak ada *)
b) Pengeluaran pada hidung : ada / tidak ada *)
c) Kelainan kongenital : tidak ada
8) Mulut
a) Mukosa mulut : kering / lembab / ada luka atau bercak / kotor *)
b) Lidah : bersih / kotor *)
c) Gigi neonatal: ada / tidak ada *)
d) Kelainan kongenital : tidak ada
9) Telinga
a) Simetris / tidak *)
b) Kebersihan : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : tidak ada

5
 10) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak ada *)
b) Pembesaran kelenjar limfe : ada/tidak ada *)
c) Bendungan vena jugularis : ada/tidak ada *)
d) Kelainan kongenital : tidak ada
11) Reflex-reflex
a. Reflex Morrow: ada / tidak ada *)
b. Reflex Glabella : ada / tidak ada *)
c. Rooting Reflex : ada / tidak ada *)
d. Sucking reflex : ada / tidak ada *)
e. Swallowing reflex : ada / tidak ada *)
f. Tonic neck reflex : ada / tidak ada *)
g. Gallant Reflex : ada / tidak ada *)
h. Grasp Reflex : ada / tidak ada *)
i. Stapping Reflex: ada / tidak ada *)
b. Dada dan aksila
1) Tarikan intercostal : ada/tidak ada *)
2) Suara nafas : normal/wheezing/stridor *)
3) Payudara : simetris/tidak *)
4) Pengeluaran payudara : ada/tidak ada *)
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : ada / tidak ada *)
6) Kelainan lain yang ditemukan : tidak ada
c. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris/tidak
2) Peristaltic usus : ada / tidak ada
3) Distensi : ada / tidak ada
4) Tali pusat : basah / kering /sudah putus / keluar darah /atau ada tanda
infeksi
5) Kelainan yang ditemukan : tidak ada
d. Anogenetalia :
1) Bayi laki-laki :
a) Testis : belum / sudah *) turun ke skrotum
b) Warna skrotum : belum / sudah *) ada pigmentasi
c) Lipatan pada skrotum : belum / sudah ada
d) Kelainan pada genetalia :
2) Bayi perempuan
a) Labia mayor : belum / sudah menutupi labia minor
b) Pengeluaran pada vulva : ada / tidak ada
Bila ada, sebutkan :
c) Kelainan pada genetalia : tidak ada
3) Lubang anus : ada / tidak

6
 e. Ekstremitas
1) Oedema : ada / tidak
2) Kuku : pucat / sionosis / merah muda
3) Teraba dingin / tidak dingin
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal / vesfagus / vesparus
5) Kelaianan pada jari : sindaktil / polidaktili / brahifalangi : normal
f. Punggung
1) Kulit : bercak mongol / hemangioma : normal
2) Kelainan : Ada/ tidak ada
Bila ada sebutkan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal ………….pukul…….…) tidak ada

1. Laboratorium : tidak dilakukan
2. USG/RONTGEN : tidak dilakukan

C. ANALISIS
1. Diagnosis
Bayi ‘CN’ umur 4 bulan Bayi sehat dengan imunisasi DPTHbHib 3 Polio 4

2. Masalah
a. Ibu belum mengetahui tentang stimulasi perkembangan anak

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan
sehat dan siap untuk mendapat imunisasi. Ibu mengerti dengan penjelasan yang
disampaikan dan ibu tampak senang
2. Memberi KIE kepada ibu tentang cara menstimulasi tumbuh kembang bayi di
rumah. Ibu paham dan bersedia melakukannya di rumah.
3. Memberi KIE kepada ibu tentang manfaat imunisasi DPT yaitu untuk
mencegah penyakit Dipteri, Pertusis dan Tetanus pada bayi, Hb untuk
mencegah terjadinya penyakit Hepatitis B, dan Hib untuk mencegah
pneumonia dan meningitis, sedangkan Polio untuk mencegah penyakit Polio.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan.
4. Memberi KIE pada ibu tentang efek samping dari imuniasi DPTHbHib yaitu
timbul rasa nyeri, bengkak dan kemerahan pada daerah bekas suntikan, dan
untuk Polio dapat menimbulkan diare ringan namun jarang terjadi. Ibu
mengerti dengan penjelasan yang disampaikan.
5. Melakukan inform consent kepada ibu untuk tindakan yang akan diberikan. Ibu
bersedia bayi diberikan imunisasi DPT Hb Hib 3 dan Polio 4.
6. Menyiapkan vaksin dan alat yang akan digunakan serta mencuci tangan
sebelum tindakan. Alat siap, cuci tangan sudah dilakukan.
7. Memberikan imunisasi DPTHbHib 3 pada bayi secara intramuscular di 1/3
bagian paha atas sebelah kiri bagian luar sebanyak 0,5 ml, dan imunisasi Polio
4 per oral sebanyak dua tetes. Bayi sudah mendapatkan imunisasi dan tidak ada
reaksi alergi.

7
 8. Menganjurkan ibu untuk mengompres daerah bekas suntikan dengan air hangat
agar tidak bengkak. Ibu bersedia dan berjanji akan melakukannya di rumah.
9. Memberikan theraphy paracetamol 0,5 ml. Ibu akan memberikan bayi obat bila
panas sesuai dosis yang dianjurkan.
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 22 Februari
2020 untuk mendapat imunisasi MR . Ibu bersedia untuk datang Kembali pada
tanggal yang sudah disepakati.
11. Menganjurkan ibu untuk segera datang ke fasilitas kesehatan terdekat apabila
bayi mengalami keluhan pasca imunisasi. Ibu bersedia datang ke fasilitas
Kesehatan bila terdapat keluhan pada bayi
12. Melakukan dokumentasi asuhan. Dokumentasi dilakukan pada buku KIA bayi,
register PMB dan aplikasi SIDI.

Mengetahui Gianyar, 25 September 2020

Pembimbing ruangan Pembuat laporan

(Putu Sri Ayu Diari) (Ni Putu Kurniawati )

NIP………………….. NIM. P07124220180

Menyetujui
Pembimbing Institusi

NIP…………………..