SOAP, Pengkajian & Partograf Askeb Persalinan Normal

Asuhan Kebidanan Persalinan pada Ny.Santi G1P0A0 parturient aterm

Hari/Tanggal : Kamis/20 Juni 2013

Jam : 10.00 WIB
Tempat : BPM Mala

Kala I Fase Laten

Subjektive : Ny.S berusia 22 tahun datang ke BPM Jawiriyah bersama suami,

ibu mengatakan perutnya kencang - kencang sejak tadi malam.dan menjadi sering
dan kuat

Objektive :

1. TTP : -
2. Keadaan Umum : baik
3. Kesadaran : compos mentis
4. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : - x/menit
Suhu : 37°C
5. Pemeriksaan Abdomen:
Leopold I : -
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : 4/5Divergen
6. DJJ : 130 x/menit
7. TBBJ : -
8. Kontraksi 2x dalam 10 menit dengan durasi kekuatan 30 detik
9. Kandung kemih : kosong
10. Pemeriksaan dalam pukul 10.00 WIB :
Pembukaan : 2 cm
Penurunan Kepala : 4/5
Molage tidak ada
Ketuban : utuh
Porsio : lunak
Serviks : lunak
Blood Slym : ada

Assesment : Ibu G1P0A0 kehamilan aterm, ibu dalam fase laten persalinan.
Keadaan ibu dan janin baik

Planning :

 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

 Memberikan dukungan emosional pada ibu dan keluarga
 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi
 Menganjurkan ibu relaksasi. Yaitu ketika kontaksi ibu menarik nafas dari
hidung dan menghembuskan dari mulut
 Menganjurkan ibu BAB dan BAK
 Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri
  Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan jika masih sanggupMemantau denyut
jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan persalinan
 Antisipasi persalinan spontan
 Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar
 Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada
dorongan ingin buang air besar
 Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan

Kala I Fase Aktif

Subjektive : Ibu mengatakan mules yang menjalar ke pinggang semakin kuat

Objektive :

1. Keadaan Umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit
Suhu : 36,5°C
4. Pemeriksaan Abdomen:
Leopold I : 34 cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
5. DJJ : 140 x/menit
6. TBBJ : -
7. Kontraksi 3x dalam 10 menit dengan durasi kekuatan 40 detik
8. Kandung kemih : ±200cc
9. Pemeriksaan dalam pukul 14.00 WIB :
Pembukaan : 7 cm
Penurunan kepala : 2/5 hodge II
Ketuban : utuh
Molase tidak ada
Porsio : lunak
Blood slym : ada

Assesment : Ibu G1P0A0 kehamilan aterm dalam kala I fase aktif persalinan.
Keadaan umum ibu dan janin baik

Planning :
 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi
 Menganjurkan ibu relaksasi, yaitu ketika kontraksi ibu menarik nafas dari
hidung dan menghembuskan dari mulut
 Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK
 Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri
 Memantau denyut jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan
persalinan
 Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu menarik nafas dari hidung
keluarkan dari mulut seperti dibatukkan
 Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada
dorongan ingin buang air besar
 Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
 Menyiapkan partus set
Kala II
Jam : 16.00 WIB

Subjective : Ibu mengatakan ada dorongan kuat dan rasa seperti ingin buang air
besar dan ingin segera meneran.

Objective :
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : - x/menit
Suhu : 36°C
4. DJJ : 144 x/menit
5. Kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi kekuatan 45 detik
6. Kandung kemih : kosong
7. Pemeriksaan dalam pukul 16.00 WIB :
Ketuban : Pecah jernih
Pembukaan : lengkap 10 cm
Penurunan kepala : 0/5 hodge IV
Seviks : tidak teraba
8. Terdapat tanda-tanda persalinan kala II:
Dorongan mengedan
Tekanan pada anus
Perenium menonjol
Vulva membuka

Assasment : Ibu dengan kala II persalinan normal

Keadaan umum ibu dan janin baik

Planning :
 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa pembukaan sudah lengkap
 Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan posisi melahirkan yang benar
dan nyaman
 Memberi ibu minum dan makanan
 Menganjurkan ibu meneran yang benar
 Melakukan pertolongan persalinan
 Melakukan IMD
 Bayi lahir pukul 16.30 WIB, lahir spontan, segera menangis, jenis kelamin
perempuan, BB.3100gram, PB.48cm dan telah berhasil dilakukan IMD

Kala III
Jam : 16.35 WIB

Subjective : Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya, dan ibu

mengatakan masih mules dan lemas

Objective :
Keadaan umum : baik
Perdarahan : ± 200 cc
Kandung kemih : kosong
Kontraksi uterus : baik
TFU : setinggi pusat
Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu : semburan darah, tali pusat memanjang dan
uterus membulat

Assasment : Ibu dengan kala III persalinan

Keadaan umum ibu baik
Planning :
 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
 Melakukan peregangan tali pusat : pindahkan klem 5-10 cm depan vulva ibu,
tangan kanan tegangkan tali pusat sejajar lantai, tangan kiri dorsokranial,
tarik ke atas lalu kebawah, sambut plasenta dengan kedua tangan dan putar
searah jarum jam, lakukan masase 15 detik
 Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik
 Memeriksa kelengkapan plasenta (flyzen bersatu, kotiledon 20 buah, tebal 2
cm, dan diameter 20 cm = semua lengkap)
 Memeriksa laserasi jalan lahir Memeriksa kembali kontraksi ibu
 Plasenta lahir lengkap pukul 16.35 WIB, plasenta lengkap dan tidak ada
robekan jalan lahir pada ibu

Kala IV
Jam : 16.50 WIB

Subjective : Ibu merasa sangat lega karena bayi dan plasentanya telah lahir.

Objective :
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 360C
3. TFU : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus : Baik
5. Kandung kemih : Kosong
6. Perdarahan : 150 cc
7. Tidak ada laserasi

Assasment : Ibu dalam kala IV persalinan normal

Keadaan umum ibu baik

Planning :
 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
 Melakukan pemantauan kala IV
 Pantau kondisi ibu saat ini
Memantau tekanan darah, nadi, TFU, kandung kemih, perdarahan
Melakukan peninjauan uterus tetap berkontraksi
Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu sehari-hari
Membersihkan ibu, menganjurkan untuk menjaga personal hygiene
 Membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang
nyaman
 Mengobservasi proses involusi (TFU, kontraksi uterus, nyeri tekan, perdarahan
pervaginam) setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam
kedua)
 Mengajarkan ibu tentang
Pemberian ASI eksklusif
Cara menyusui yang benar
Menjaga kehangatan bayi
Perawatan tali pusat bayi
Tanda bahaya pada masa nifas
Tanda bahaya pada bayi baru lahir
Istirahat yang cukup dan mobilisasi
 Memberikan ibu therapy: Parasetamol 1x500mg vitamin A 1 kapsul dan Fe
1×1
 Mengajarkan ibu cara masase uterus
 Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas:
 Pandangan kabur,
Nyeri abdomen,
Sakit kepala yang hebat,
Nyeri ulu hati
Lochea berbau busuk
 Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
 Mengisi partograf
 PARTOGRAF

No. Register Nama Ibu: Sinta Umur: 22 G: 1 P: 0 A: 0

No. Puskesmas Tanggal: 20/06/2013 Jam: 10.00 wib
Ketuban Pecah Sejak Jam: 16.00wib Mules Sejak Jam: 00.00wib

200
190
180
170
160
Denyut 150
Jantung 140
Janin 130
(kali/menit) 120
110
100
90
80
Air Ketuban U J
Penyusupan 0 0

10
Pembukaan Serviks (cm) beri

9
8 tgl 20 Juni 20123Jam
16.30WIB Bayi lahir spontan
7
segera menangis
tanda X

6
JK Perempuan BB.3100Gr
5
PB.48cm
Kepala beri

4
Turunnya

tanda O

3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
14.00

15.00

16.00

17.00

W aktu(
Jam)

Kontraksi < 20 5
tiap 10 20-40 4
menit 40 3
(Detik) 2
1

Oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan cairan IV

180
170
160
● Nadi 150
140
130
120
Tekanan Darah

110
100
90
80
70
60

°C 36,5

Protein -
Urin Aseton
Volume 2OO

Makan +
Minum +
CATATAN PERSALINAN 24. Massase Fundus Uterus?
1. Tanggal:20/06/2013 V Ya
2. Nama Bidan:Mala Tidak, alasan…………………………………………………………………………………
BPM Mala
3.Tempat Persalinan: 25. Plasenta lahir lengkap ( intact )? Y / T
Rumah ibu Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:
Polindes Rumah Sakit a. ……………………………………………………………………………………………
Polindes Lainnya: ……………...……………………………………………………………………………
V Klinik Swasta b. ………………………………………………………………………………………..
4.AlamatPersalinan:
5.Catatan: Rujuk, Kala: I / II / III / IV 26. Plasenta tidak lahir>30 menit? Y / T
6.Alasan merujuk Ya, tindakan:………………………………………………………………………………
7. Tempat rujukan: a. …………………………………………………………………………………………
8. Pendamping pada saat merujuk: b. …………………………………………………………………………………………
Bidan Teman c. …………………………………………………………………………………………
V Suami Dukun 27. Laserasi:
Keluarga Tidak Ada Ya, dimana ………………………………………………………………………………
V Tidak
KALA I 28. Jika laserasi Perineum, derajat: 1 / 2 / 3 / 4
Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
9. Partograf melewati garis waspada : Y / T V Tidak dijahit, alasan……………………………………………………………………
10. Masalah Lain, sebutkan:
…………………………………………………….. 29. Atonia Uteri
………………………………………………………………………………………………………… Ya, tindakan:
11. Penatalaksaan masalah tsb:…………………………………………. a. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………
12. Hasilnya:………………………………………………………………………………….. c. ……………………………………………………………………………………
V Tidak
KALA II 30. Jumlah Perdarahan ±200cc ml
31. Masalah lain, sebutkan …………………………………………………
13. Episiotomi: 32. Penatalaksanaan masalah tersebut ………………………………..
Ya, Indikasi …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
V Tidak 33. Hasilnya: …………………………………………………………………………………
14. Pendamping pada saat persalinan: BAYI BARU LAHIR:
V suami teman 34. Berat badan 3100 Gram
Keluarga Dukun 35. Panjang 48 Cm
Tidak Ada 36. Jenis Kelamin: L / P
15. Gawat janin: 37. Penilaian Bayi Baru Lahir: baik / ada penyulit
Ya,Tindakan yang dilakukan: 38. Bayi Lahir
a. …………………………………………………………………………………………………… V Normal, Tindakan
b. …………………………………………………………………………………………………… V mengeringkan
V Tidak V menghangatkan
Pemantauan DJJ setiap 10 menit selama Kala II,….hasil V rangsang taktil
16. Distosia bahu V bungkus Bayi tempatkan di sisi Ibu
Ya, Tindakan yang dilakukan: V tindakan pencegahan Infeksi Mata
a. …………………………………………………………………………………………………… Aspiksia / pucat / biru / lemas, tindakan
b. …………………………………………………………………………………………………… mengeringkan bebaskan jalan nafas
c. …………………………………………………………………………………………………… menghangatkan lain-lain, sebutkan
V Tidak rangsang taktil ……………………………………………………………………
17. Masalah lain, sebutkan:
…………………………………………………….. bungkus Bayi
18. Penatalaksanaan masalah tersebut
……………………………… tempatkan sisi Ibu
………………………………………………………………………………………………………… Cacat bawaan, Sebutkan……………… …………………………………………………
19. Hasilnya:…………………………………………………………………………………. Hipotermi, tindakan:…………………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………
KALA III b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
20.lama Kala III:
5 menit 39. Pemberian ASI
21. Pemberian Oksitosin 10 IU/IM ? V Waktu, 1 jam setelah bayi lahir
V Ya, waktu:1 menit setelah persalinan Tidak, alasan………………………………………………………………………………
Tidak, Alasan: 40. Masalah lain, sebutkan……………………………………………………………………
22. pemberian Ulang Oksitosin (2x)?
Ya, waktu:…………………………………………………………………………………..
V Tidak, Alasan: ……………………………………………………………………..
23. Penegangan Tali Pusat terkendali?
V Ya, waktu:………………………………………………………………………………….
Tidak, Alasan: ………………………………………………………………………

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Ke Waktu Tekanan Darah Nadi SuhuTinggi Fundus Uteri
Kontraksi UterusKandung Kemih Perdarahan
16.50
17.05
1
17.20
17.35
18.05
2
18.35
 PARTOGRAF

No. Register Nama Ibu: Sri Umur: 23 G: 1 P: 0 A: 0

No. Puskesmas Tanggal: 30/07/2012 Jam: 13.00wib
Ketuban Pecah Sejak Jam: 20.45wib Mules Sejak Jam: 05.00wib

200
190
180
170
160
Denyut 150
Jantung 140
Janin 130
(kali/menit) 120
110
100
90
80
Air Ketuban U J
Penyusupan 0 0

10
Pembukaan Serviks (cm) beri

9
8 tgl 30 Juli 2012 Jam
21.30WIB Bayi lahir spontan
7
segera menangis
tanda X

6
JK Perempuan BB.2900Gr
5
PB.49cm
Kepala beri

4
Turunnya

tanda O

3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

W aktu(
Jam)

Kontraksi < 20 5
tiap 10 20-40 4
menit 40 3
(Detik) 2
1

Oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan cairan IV

180
170
160
● Nadi 150
140
130
120
Tekanan Darah

110
100
90
80
70
60

°C 37

Protein -
Urin Aseton
Volume 100 150 80

Makan +
Minum +
CATATAN PERSALINAN 24. Massase Fundus Uterus?
1. Tanggal:30/07/2012 V Ya
2. Nama Bidan:Ami Tidak, alasan…………………………………………………………………………………
BPM Ami
3.Tempat Persalinan: 25. Plasenta lahir lengkap ( intact )? Y / T
Rumah ibu Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:
Polindes Rumah Sakit a. ……………………………………………………………………………………………
Polindes Lainnya: ……………...……………………………………………………………………………
V Klinik Swasta b. ………………………………………………………………………………………..
4.AlamatPersalinan:
5.Catatan: Rujuk, Kala: I / II / III / IV 26. Plasenta tidak lahir>30 menit? Y / T
6.Alasan merujuk Ya, tindakan:………………………………………………………………………………
7. Tempat rujukan: a. …………………………………………………………………………………………
8. Pendamping pada saat merujuk: b. …………………………………………………………………………………………
Bidan Teman c. …………………………………………………………………………………………
V Suami Dukun 27. Laserasi:
Keluarga Tidak Ada Ya, dimana ………………………………………………………………………………
V Tidak
KALA I 28. Jika laserasi Perineum, derajat: 1 / 2 / 3 / 4
Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
9. Partograf melewati garis waspada : Y / T V Tidak dijahit, alasan……………………………………………………………………
10. Masalah Lain, sebutkan:
…………………………………………………….. 29. Atonia Uteri
………………………………………………………………………………………………………… Ya, tindakan:
11. Penatalaksaan masalah tsb:…………………………………………. a. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………
12. Hasilnya:………………………………………………………………………………….. c. ……………………………………………………………………………………
V Tidak
KALA II 30. Jumlah Perdarahan ±200cc ml
31. Masalah lain, sebutkan …………………………………………………
13. Episiotomi: 32. Penatalaksanaan masalah tersebut ………………………………..
Ya, Indikasi …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
V Tidak 33. Hasilnya: …………………………………………………………………………………
14. Pendamping pada saat persalinan: BAYI BARU LAHIR:
V suami teman 34. Berat badan 2900 Gram
Keluarga Dukun 35. Panjang 49 Cm
Tidak Ada 36. Jenis Kelamin: L / P
15. Gawat janin: 37. Penilaian Bayi Baru Lahir: baik / ada penyulit
Ya,Tindakan yang dilakukan: 38. Bayi Lahir
a. …………………………………………………………………………………………………… V Normal, Tindakan
b. …………………………………………………………………………………………………… V mengeringkan
V Tidak V menghangatkan
Pemantauan DJJ setiap 10 menit selama Kala II,….hasil V rangsang taktil
16. Distosia bahu V bungkus Bayi tempatkan di sisi Ibu
Ya, Tindakan yang dilakukan: V tindakan pencegahan Infeksi Mata
a. …………………………………………………………………………………………………… Aspiksia / pucat / biru / lemas, tindakan
b. …………………………………………………………………………………………………… mengeringkan bebaskan jalan nafas
c. …………………………………………………………………………………………………… menghangatkan lain-lain, sebutkan
V Tidak rangsang taktil ……………………………………………………………………
17. Masalah lain, sebutkan:
…………………………………………………….. bungkus Bayi
18. Penatalaksanaan masalah tersebut
……………………………… tempatkan sisi Ibu
………………………………………………………………………………………………………… Cacat bawaan, Sebutkan……………… …………………………………………………
19. Hasilnya:…………………………………………………………………………………. Hipotermi, tindakan:…………………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………
KALA III b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
20.lama Kala III:
5 menit 39. Pemberian ASI
21. Pemberian Oksitosin 10 IU/IM ? V Waktu, 1 jam setelah bayi lahir
V Ya, waktu:1 menit setelah persalinan Tidak, alasan………………………………………………………………………………
Tidak, Alasan: 40. Masalah lain, sebutkan……………………………………………………………………
22. pemberian Ulang Oksitosin (2x)?
Ya, waktu:…………………………………………………………………………………..
V Tidak, Alasan: ……………………………………………………………………..
23. Penegangan Tali Pusat terkendali?
V Ya, waktu:………………………………………………………………………………….
Tidak, Alasan: ………………………………………………………………………

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Ke Waktu Tekanan Darah Nadi SuhuTinggi Fundus Uteri
Kontraksi UterusKandung Kemih Perdarahan
21.50
22.05
1
22.20
22.35
23.05
2
23.35