ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY “ N ”

GESTASI 42 MINGGU 2 HARI DENGAN POST MATUR

DI RSUD dr PALEMMAI TANDI PALOPO
TANGGAL 07 FEBRUARI 2023

No. Register : xx xx xx
Tanggal Masuk : 07 Februari 2023 Pukul : 06.10
Tanggal Pengkajian : 07 Februari 2023 Pukul : 06.15
Tanggal Partus : 07 Februari 2023 Pukul : 08.05
Nama Pengkaji : Diana Djabar

LANGKAH I: IDENTIFIKASI DATA DASAR

KALA I

A. Identitas Ibu/Suami
Nama :Ny “N” /Tn”H”
Umur :30 Tahun /35 Tahun
Nikah/Lamanya :1 Kali /5 Tahun
Suku :Bugis /Bugis
Agama :Islam /Islam
Pendidikan :S1 /S1
Pekerjaan :PNS /PNS
Alamat :Jln.Andi Tendriajeng
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang di sertai
pelepasan lendir dan darah
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai dirasakan sejak tanggal 06 Februari 2023, Pukul 22.00 wita
b. Sifat keluhan hilang timbul.
c. Keluhan dirasakan pada daerah perut tembus ke pinggang dan bokong.
d. Upaya klien untuk mengatasi keluhannya ibu mengelus ngelus perut
3. Riwayat Menstruasi
Menarche :13 Tahun
Siklus haid :28-30 hari
 Lamanya :5-7 hari
Banyaknya : Ibu ganti pembaluk 2 kali sehari
Sifat darah haid : Darah berwarna merah dan Encer
Dismenorhea :Tidak
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. GIIPI A0
b. Hari pertama haid terakhir 17 April 2022
c. Hari tafsiran persalinan 24 Januari 2023
d. Umur kehamilan ± 42 minggu 2 hari
e. Pergerakan janin kuat pada bagian kiri perutnya.
f. Pemeriksaan kehamilan 2 kali di Posyandu dan 2 kali puskesmas
g. Imunisasi TT ibu imunisasi TT 2x.
5. Riwayat Kehamilan, dan Persalinan yang Lalu
Anak Tahun Usia Jenis Penolong Tempat Keadaan
BBL JK
Ke- Lahir Kehamilan Persalinan Persalinan Bersalin Anak
1 2019 Matur Normal Bidan RS 3100 gr ♀ Hidup
2 2023 Kehamilan Sekarang
6. Riwayat Nifas yang Lalu

7. Riwayat Penyakit Sekarang dan yang Lalu

Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
TBC : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
PMS : Tidak Ada
8. Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikososial Dan Spiritual
a. Ibu menikah 1 kali dengan suami sekarang ± 5 tahun.
b. Ibu dan suami sangat senang dengan kehamilan ini.
c. Ibu tinggal serumah dengan keluarga suami yang biasa membantu dalam
pekerjaan rumah sehari hari.
d. Pengambil keputusan dan penanggung biaya adalah suami sepenuhnya.
 e. Hubungan ibu dan keluarga dengan orang lain baik.
f. Ibu senantiasa berdoa demi keselamatan janin dan dirinya.
9. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
10. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutun nutrisi
Kebiasaan:
1) Pola Makan : Baik
2) Frekuensi : 3 x sehari dengan Nasi,sayur,Ikan dll.
3) Pola minum : Baik
4) Frekuensi : 7-8 gelas sehari
Selama Inpartu:
1) Pola Makan : Berkurang dari biasanya
2) Frekuensi : Makan saat kontrkasi berkurang
3) Pola minum : Berkurang dari biasanya
4) Frekuensi : Minum saat kontraksi berkurang
b. Kebutuhan eliminasi:
Kebiasaan:
1) BAK : Frekuensi 5-6 kali sehari
2) BAB : 1 Kali sehari
Selama Inpartu:

1) BAK : Ibu sering BAK

2) BAB : Belum pernah selama ibu masuk RS
c. Personal Hygiene
Kebiasaan:
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Sikat gigi : 2-3 kali sehari
3) Keramas : 3-4 seminggu
4) Ganti Pakaian : 2-3 kali sehari
Selama inpartu:
1) Mandi : 1 kali
2) Sikat gigi : 2 kali
3) Keramas :-
 4) Ganti Pakaian : 1 kali
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
S : 36.2.
N : 80 x/i
P : 22 x/i
d. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
Kepala : bersih, tidak berketombe
Wajah : bersih, tidak odema, tidak pucat
Mata : konjungtiva merah muda,Sclera putih
Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada benjolan
Mulut/gigi : tidak caries, tidan mudah berdarah.
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis,
kelenjar limfe
Payudara : tidak ada benjolan, hiperpigmentasi,
klostrum sudah keluar
Abdomen
Inspeksi : Tampak linea Nigra, striae albicans, Tidak
nampak luka bekas operasi.
Palpasi : Leopold I: TFU 31 cm, LP 102 cm
Leopold II: PUKI
Leopold III: Kepala
Leopold IV: BDP
LP : 102 cm
TBJ : 31 x 102 = 3162 gram
HIS : 3x10” (40’- 45’)
Auskultasi : 138 x/i (Teratur)
Ekstremitas : tidak odema, tidak varices
Genitalia : tidak ada varices
Hasil Pemeriksaan dalam pada Tanggal 07 Februari 2023 Pukul 06.45 wita
Oleh mahasiswa “N”
1) Keadaan vulva dan vagina : Taka da kelainan
2) Portio : Lunak/Tipis
3) Pembukaa : 8 cm
4) Ketuban : Utuh
5) Presentase : Kepala

6) Penurunan : H II-III
7) Molase :-
8) Penumbungan :-
9) Kesan Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah

LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 42 minggu 2 hari, situs memanjang , PUKI,
presentase kepala, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin
baik, inpartu kala 1 fase aktif.
Masalah : Persalinan Post Matur
1. G IV P III A 0
Data subjektif : Ini adalah kehamilan kedua
Data objektif : Pembesaran perut sesuai kehamilan , tonus otot perut tampak
tegang, tampak striae alba dan linea nigra pada dinding abdomen.
Leopold I : 3jr bpx (31cm)
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : persentase kepala
Leopold IV : BDP
DJJ : 148x/i
Analisa dan interpretasi data:
Pada pemeriksaan kulit perut tampak adanya linea nigra, striae alba yang
menandakan kehamilan yang kedua, terdapatnya denyut jantung janin dan terabanya
bagian-bagian janin pada saat di palpasi hal ini merupakan merupakan salah satu
dari tanda-tanda pasti kehamilan, (prawirohardjo, 2014 : 179).
2. Gestasi 42 Minggu 2 Hari
Data Subjektif : HPHT Tanggal 17 April 2022
Data Objektif : pemeriksaan leopold I, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah processus
xiphoideus, dan hari tafsiran persalinan tanggal 24 Januari 2023
berdasarkan rumus Neagle.
Analisa dan interpretasi data:
Dari hasil pemeriksaan dilihat dengan menggunakan rumus neagle mulai dari HPHT
tanggal 17 April 2022 sampai tanggal pengkajian 07 Februari 2023, maka umur
kehamilan 42 minggu 2 hari (Prawirohardjo, 2014 : 279).

3. Intrauterin
Data subjektif :Ibu mengatakan janinya bergerak kuat pada perut disebelah kiri.
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
selama hamil
Data objektif : Ibu tidak merasakan nyeri perut ketika dipalpasi, TFU sesuai
umur kehamilan, dan pada palpasi leopold teraba bagian-bagian
janin
Analisis dan Interpretasi Data:
Bagian dari uterus yang merupakan tempat janin dapat tumbuh dan berkembang
adalah kavum uteri dimana rongga ini merupakan tempat yang luas bagi janin untuk
dapat bertahan hidup sampai aterm tanpa ada rasa nyeri perut yang hebat. Tempat
tersebut berada dalam korpus uteri yang disebut dengan kehamilan intrauterin
(Baety, 2012:9).
4. Tunggal
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada satu sisi perut yaitu
sisi perut bagian sebelah kanan.
DO : Pada auskultasi hanya terdapat satu denyut jantung janin (DJJ) yaitu
terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu
dengan frekuensi 148 kali per menit, serta tinggi fundus uteri sesuai
dengan umur kehamilan.
Analisis dan Interpretasi Data:
Didalam kehamilan, janin dikatakan tunggal jika pembesara perut sesuai
dengan usia kehamilan. Saat palpasi teraba satu kepala dan satu punggung,
sedangkan auskultasi denyut jantung janin terdengar jelas, kuat dan teratur
 pada kuadran kiri perut ibu .(Baety, 2012 : 10-11).

5. Hidup
Data Subjektif: ibu merasakan pergerakan janinnya aktif, dan kuat pada usia
kehamilan 5 bulan sampai sekarang, dan ibu merasakan
pergerakan janinnya 12 kali dalam sehari.
Data Objektif : Pada auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada
kuadran kiri perut ibu, dengan frekuensi 138 x/menit.
Analisis dan Interpretasi Data:
Adanya gerakan janin dan denyut jantung janin (DJJ), merupakan tanda
bahwa janin hidup. Janin yang dalam keadaan sehat, bunyi jantungnya
teratur dan frekuensinya antara 120-160 kali per menit, selain itu tanda janin
hidup juga dapat dilihat dari pergerakan janin yang dirasakan kuat oleh ibu
satu kali per jam atau lebih dari 10 kali per hari dan pembesaran uterus
menandakan janin hidup dan bertumbuh
(Prawirohardjo, 2014 : 285).

6. Keadaan janin baik

Data subjektif :Pergerakan janin kuat dan teratur di sebelah kanan
Data objektif : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah
148x/m
Analisa dan interpretasi data:
DJJ terdengar jelas ,kuat dan teratur dengan frekuensi 120-160 x /menit
menendakan janin dalam keaaan normal dan baik.(Obstetri Fisiologi
UNPAD, Bandung .)

7. Keadaan Ibu baik dengan baik serotinus

Data Subjektif : Tidak ada penyakit menyertai kehamilannya
Umur kehamilannya ± 10 bulan
Data Objektif : Kesadaran Composmentis
HPHT :17 april 2022
HTP : 24 januari 2023
Tanggal Pengkajian 02 februari 2023
Gestas 42 minggu 2 Hari
 Analisa dan interpretasi data:
Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus , kehamilan lewat waktu,
kehamilan lewat bulan, atau post matur adalah kehamilan yang berlangsung sampai
42 minggu 2 hari atau lebih, di hitung dari HPHT menurut rumus neagle ( Sarwono
Prawirohardjo, 2012)
8. Inpartu kala I fase aktif
Data subjektif : Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang disertai dengan
pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir.
Data objektif : Kontraksi uterus kuat dan teratur (4 x dalam 10 menit, durasi 35–
40 detik )
Hasil pemeriksaan dalam tanggal 07 februari 2023 Jam 06.45 wita
Vulva dan vagina : Taka da kelainan
Portio : Lunak/Tipis
Ketuban : Utuh
Pembukaan : 8 cm
Persentase : Kepala/UUK kiri depan
Hodge : HII-III
Moulase :0
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
Analisa dan interpretasi data:
- Tanda –tanda inpartu adalah nyeri perut tembus belakang ,ada pelepasan lender dan
darah ,ada pembukaan dan biasanya disertai pecahnya ketuban.(Manuaba,hal 165)
- Fase aktif kala I persalinan ditandai dengan pembukaan serviks 4 cm hingg
pembukaan 10cm terjadi dengan kecepatan rata rata 1cm / jam untuk primigravida
dan 1-2 jam untuk multigravida.(ilmu kebidanan hal 177)

LANGKAH III: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Gawat Janin
Data subjektif :Pergerakan janin kurang di rasakan ibu
Data objektif :Dja menjadi Irreguler (detaknya cepat/lambat,irama tidak
teratur)
Analisis dan Interpretasi Data :
 Pergerakan janin dapat berkurang menjelang persalinan karena ruang gerak di
dalam rahim berkurang. Namun, normalnya pergerakan janin tetap terasa dan
memiliki pola yang sama. Pergerakan janin yang berkurang atau berubah secara
drastis dapat menjadi tanda gawat janin. Oleh karena itu, ibu hamil disarankan
untuk terbiasa memantau gerakan janin untuk lebih mengenal pola gerakan dan
kondisi janin.Selain itu, Pada kondisi gawat janin, diketahui denyut jantung
bisa abnormal atau terasa aneh, normalnya denyut jantug detakan berkisar
pada 120-160 kali/menit dengan irama yang teratur. ( Sarwono Prawirohardjo,
2012)

LANGKAH IV: IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/

KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk melakukan induksi persalinan:
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksitosin, Hasil : dokter menganjurkan
pemberian oksitosin 5 U/L dimasukkan kedalam larutan RL 500 ml diberikan
secara infus intravena dengan jumlah tetesan awal 8tetes/menit, dan selanjutnya
dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit hingga sampai tetesan maximal 20 tetes/menit.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

1. Tujuan Asuhan:
a. Kala 1 berlangsung normal
b. Kondisi ibu dan janin baik
c. Kontraksi uterus baik
d. Ibu mendapat dukungan psikologi dari petugas dan keluarga

2. Kriteria :
a. Kala I berjalan kurang dari 10 jam
b. TTV ibu dalam batas normaldan Denyut Jantung Janin (DJJ)
normal 120-160 x/i dan tidak ada moulase
c. Kontraksi uterus kuat dan teratur
d. Ibu memilih posisi yang menguntungkan dan nyaman

3. Rencana asuhan

Tanggal : 07 februari 2023 Pukul 06.50 wita

 a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan 8 cm, keadaan ibu
dan janin baik
Rasional: dengan memberikan ibu penjelasan mengenai hasil pemeriksaan
maka ibu dapat mengetahui bagaimana keadaan kesehatannya,
janin dan persalinannya.
b. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : agar klien dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang
dirasakan sehingga dapat beradaptasi.
c. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi apabila ada HIS
Rasional : agar nyeri yang dirasakan ibu berkurang
d. Pantau djj, his, nadi setiap 30 menit, suhu dan tekanan darah setiap 4 jam
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu dan janin.
e. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ada indikasi
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan
f. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan dan infus
Rasional: untuk memperbaiki keadaan umum dan agar tidak terjadi dehidrasi
g. Berikan intake cairan dan nutrisi pada ibu
Rasional: dengan energy yang adekuat dapat memberikan energy bagi otot
ibu sehingga ibu mempunyai kekuatan, yaitu kekuatan untuk
meneran, sehingga persalinan berjalan dengan baik danmencegah
terjadinya dehidrasi
h. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya kepala dan
juga memberikan rasa tidak nyaman pada ibu
i. Berikan dukungan emoisonal, beritahu keluarga untuk memdampingi dan
menjelaskan pentingnya pendampingan
Rasional : apat mengurangi ketegangan sehingga dapat menerima proses
persalinan
j. Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri
Rasional : tidur miring kiri dapat membantu mempercepat turunnya bagian
terendah janin dan suplai oksigen kejanin tidak terhambat.
k. Lakukan pendokumentasian dengan menggunakan partograf
Rasional : agar dapat memudahkan dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana
asuhan selanjutnya
LANGKAH VI PELAKSANAAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
Tanggal 07 Februari 2023 Pukul 06.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan 8 cm, keadaan ibu dan
janin baik
Hasil : ibu sudah tidak cemas lagi
2. Menjelaskan penyebab nyeri,nyeri terjadi karena adanya kontraksi yang memincu
kemajuan persalinan.
Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri yang dirasakan
3. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi apabila ada HIS ibu menarik nafas perlahan-lahan
lewat hidung dan menghembuskan lewat mulut apabila ada HIS
Hasil : Ibu melakukan sesuai yang di ajarkan petugas.
4. Mengobservasi DJJ,Nadi dan his setiap 30 menit

Nadi His
5. No Jam
Melakukan DJJ dalam setiap
pemeriksaan 4 jam atau jikaFada
(X/Menit) (X/Menit)
indikasi D (detik)
(Wita) (X/Menit)
1 06.30 138 x/i 80 3x10’ 40-45
2 07.00 142 x/i 80 4x10 45-50
3 07.30 140 x/i 80 4x10 45-50

Hasil Pemeriksaan dalam pada Tanggal 07 Februari 2023 Pukul 07.50 wita
Oleh mahasiswa “N”
1) Keadaan vulva dan vagina : Tak ada kelainan
2) Portio : Melesap
3) Pembukaa : 10 cm
4) Ketuban : Utuh
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : H III-IV
7) Molase :-
8) Penumbungan :-
9) Kesan Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan dan infus RL
Hasil : dokter menginstruksikan pemberian oksitosin 5 IU dengan jumlah tetesan 8
tetes/menit dan selanjutnya dinaikkan 4 tetes setiap 30 menit hingga tetesan
maximal 20 tetes/menit
7. Memberikan intake cairan dan nutrisi pada ibu
Hasil : Ibu mengerti dan mengikuti anjuran makan dan minum
8. Menyarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Hasil : Ibu segera berkemih jika ada perasaan ingin BAK
9. Memberikan dukungan emosional, beritahu keluarga untuk memdampingi dan
menjelaskan
Hasil : keluarga mengerti dan memberikan support saat mendampingi pasien
10. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri
Hasil : Ibu bersedia mengambil posisi miring kiri
11. Melakukan pendokumentasian dengan menggunakan partograf
Hasil : petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada partograf

LANGKAH VII EVALUASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 07 februari 2023 pukul 07.55 wita
1. Kala I fase aktif berlangsung normal ditandai dengan
a.Kala I kurang lebih dari 2 jam
b.His adekuat(4x dalam 10 menit durasi 40 –45 detik)
2. .Kondisi ibu dan janin baik ditandai dengan
DJJ : terdengar jelas, kuat pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/i
secara teratur.

3. Keadaan ibu baik dengan TTV dalam batas normal

TD: 100/80 mmHg
N:80x/i
P: 20x/i
S:36,6ºC
4. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran dan perasaan ingin BAB

5. Pemeriksaan dalam (VT II) jam 07.50 Wita : v/v tidak ada kelaianan,portio
melesap,ketuban keruh bercampur meconium,pembukaan lengkap, persentase uuk
depan, Hodge IV, molase tidak ada,kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah
bercampur air ketuban
KALA II
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data subjektif:
1. Ibu mengeluh sakit perut semakin kuat
2. Ibu merasa adanya dorongan kuat
3. Ibu ingin buang air besar (BAB) dan ada tekanan pada anus

Data objektif :
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit durasi 45-50 detik
4. DJJ terdengar jelas, kuat dikuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 140x/menit
secara teratur
5. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 07 februari 2023 pukul:07.50 wita
Vulva dan vagina : taka da kelaian
Portio : Melesap
Ketuban : Keruh, bercampur meconium
Pembukaan :10 cm
Persentase : UUK depan
Hodge : IV
Moulase :0
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah, ketuban

LANGKAH II DENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual: perlangsungan kala II
Data subjektif:
1. Ibu merasa ingin BABdan ada tekanan pada anus
2. Ibu merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran
3. Ibu mengeluh nyerinya bertambah dan semakin kuat.
Data objektif :
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit, durasi 45-50 detik
4. DJJterdengar jelas,kuat dikuadran kiri bawahperut ibu dengan frekuensi 136x/menit
secara teratur.
5. Hasil pemeriksaan dalam tanggal 07 februari 2023 pukul:07.50 wita
Vulva dan vagina : taka da kelaian
Portio : Melesap
Ketuban : Keruh, bercampur meconium
Pembukaan :10 cm
Persentase : UUK depan
Hodge : IV
Moulase :0
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah, ketuban

Analisa dan interpretasi data:

Dengan adanya penekanan pada rektum memberi rangsangan pada ibu untuk BABdan
membuat anus terbuka.Dengan adanya his yang adekuat menyebabkan segmen bawah rahim
berkontraksi dan mendorong janin turun kebawah segman bawah rahim yang tertarik keatas
sehingga terjadi dilatasi dan relksasi sehingga membentuk saluran jalan lahir (Manuaba,
2008).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial :antisipasi terjadinya ruptur perineum dan kala 2 lama, asfiksia.
1. Ruptur Perineum
DS:-Terjadi robekan pada jalan lahir
DO:-Ruptur perineum tk 3
2. Kala 2 lama
DS:-Ibu merasa lelah
-terjadi perdarahan ± 500cc
DO:-ku.lemah
3.Asfiksia
DS:-
 DO:-bayi lahir tidak menangis

Analisa dan interpretasi Data

Terjadinya ruftur perineum pada saat lahir baik secara spontan maupun menggunakan alat
atau tindakan,persalinan yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primi,dan lebih dari 30
menit 1 jam pada multi,terjadinya sistem masalah pernapasan yang diakibatkan rendahnya
kadar oksigen didalam tubuh. (Oxorn, 2010)

LANGKAH IV IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada indikasi untuk dilakukannya tindakan segera

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa aktual : Perlangsungan Kala II
Diagnosa potensial :-
Tujuan : 1. Kala II berlangsung normal
2.Bayi lahir normal
Kriteria : `1. Kontraksi uterus baik
2.TTV dalam batas normal
3.Bayi lahir dalam 30menit, segera menangis dan bernapas spontan
4.Tidak terjadi asfiksia dan hipotermi

Rencana tindakan
Tanggal 07 februari 2023 pukul 07.55 wita
1. Lihat adanya tanda gejala kala dua
Rasional : agar dapat mengetahui apakah sudah dapat memimpin persalinan atau
belum
2. Persiapkan alat peralatan persalinan dan mempersiapkan diri penolong
Rasional : mempersiapkan diri dan mencegah infeksi silang
3. Pakai celemek plastik.
Rasional : mencegah infeksi silang
4. Pastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.
Rasional : mencegah infeksi silang
5. Isi spoit dengan oksitosin dan memakai sarung tangan DTT
 Rasional : menyiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai
6. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional : mencegah infeksi
7. Lakukan pemeriksaan dalam –pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban
sudah pecah
Rasional : untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan
8. Celupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan secara terbalik
Rasional : mencegah infeksi silang
9. Periksa denyut jantung janin
Rasional : untuk mengetahui keadaan janin
10. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin dalam keadaan baik
Rasional : agar ibu mengetahui dan mempersiapkan diri dalam proses persalinan.
11. Minta bantuan keluarga dalam membantu ibu dalam posisi mengedan
Rasional : dapat membantu proses persalinan
12. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman saat ibu
tidak mempunyai dorongan untuk meneran
Rasional : dapat membantu penurunan kepala janin
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
Rasional :memperlancar berlangsungnya proses persalinan
14. Pasang handuk bersih diatas perut ibu
Rasional : untuk mengeringkan tubuh bayi
15. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Rasional : sebagai alas untuk menyokong perineum
16. Buka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Rasional : mempersiapkan alat dalam keadaan siap pakai
17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional : untuk mencegah infeksi
18. Pimpin persalinan dan sokong perineum ibu agar posisi kepala tetap fleksi .
Rasional : agar tidak terjadi ruptur perineum
19. Bersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan has steril
Rasional : Mengupayakan agar lendir dan air ketuban yang terhisap oleh bayi tidak
tertelan
20. periksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Rasional : Mencegah terjadinya asfiksia pada bayi
21. Tunggu putaran paksi luar kepala bayi secara spontan
Rasional : Menghindari adanya distosia pada leher dan punggung bayi
22. Pegang secara biparietal Lahirkan bahu depan dan kemudian bahu belakang
Rasional : untuk membantu pengeluaran tubuh bayi agar tidak terjadi rupture perineum
23. Lahirkan badan bayi dengan sanggah susur
Rasional : Membantu kelahiran badan bayi agar tidak terjadi ruptur perineum
24. Susuri badan bayi, bahu hingga kaki
Rasional :Membantu menyanggah badan bayi agar tidak terjatuh
25. Lakukan penilaian sepintas pada bayi
Rasional : Untuk menilai Apgar score
26. Keringkan dan bungkus badan bayi. Membiarkan bayi atas perut ibu
Rasional : agar bayi tidak hipotermi
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
Rasional : untuk mengetahui ada tidaknya kehamilan ganda
28. Jepit tali pusat dengan 2 klem
Rasional : Menghentikan darah yang berasl dari plasenta dan badan bayi
29. Gunting tali pusat
Rasional : Memisahkan bayi dengan plasent dan membantu proses pernafasaserta
sirkulasi bayi
30. Ganti pembungkus bayi dengan yang kering
Rasional : Memberikan kenyamanan dan kehangatan pada bayi

LANGKAH VI PELAKSANAAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 07 februari 2023 pukul 07.55 wita
1. Melihat tanda gejala kala II
- Adanya dorongan untuk meneran
- Adanya tekanan pada anus
- Perenium ibu menonjol
- vulva dan spigter ani membuka
Hasil : Sudah terlihat
2. Mempersiapkan alat peralatan dan alat perlindungan diri
Hasil : Sudah tersedia
3. Memakai celemek plastik
Hasil : Celemek telah dipakai
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun dan air
mengalir.
Hasil : Terlaksana
5. Mengisi spoit dengan oksitosin dan memakai sarung tangan DTT
Hasil : Terlaksana
6. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Terlaksana
7. Melakukan pemeriksaan dalam –pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban
sudah pecah
Hasil : Melakukan pemeriksaan dalam tanggal 07 februari 2023 jam 07.55 wita Wita
Pembukaan lengkap
8. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan secara terbalik
Hasil : Terlaksana
9. Memeriksa denyut jantung janin
Hasil : Djj terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kana bawah perut ibu dengan
frekuensi 140 x/menit
10. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin dalam keadaan baik
Hasil : Terlaksana
11. Meminta bantuan keluarga dalam membantu Ibu dalam posisi mengedan
Hasil : Terlaksana
12. Meng anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman saat ibu
tidak mempunyai dorongan untuk meneran
Hasil : Terlaksana
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
Hasil : Terlaksana
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu
Hasil : Terlaksana
15. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Hasil : Terlaksana
16. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Hasil : Terlaksana
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Terlaksana
18. Memimpin persalinan dan sokong perineum ibu agar posisi kepala tetap fleksi .
 Hasil : Terlaksana
19. Memberishkan mulut, hidung dan muka bayi dengan has steril
Hasil : Terlaksana
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Hasil : Tidak terjadi lilitan tali pusat
21. Menunggu putaran paksi luar kepala bayi secara spontan
Hasil : Terlaksana
22. Memegang secara biparietal Lahirkan bahu depan dan kemudian bahu belakang
Hasil : Terlaksana
23. Melahirkan badan bayi secara sanggah susur
Hasil : Terlaksana
24. Menyusuri badan bayi, bahu hingga kaki
Hasil : bayi lahir,segera menangis tanggal 07 februari 2023 pukul 08.05 Wita
25. Melakukan penilaian sepintas pada bayi
Hasil : bayi tidak segera menangis, usaha nafas lambat, gerakan hampir tidak ada, kulit
kebiruan, kering, mudah mengelupas, disertai ada mekonium dikulit.
26. Mengeringkan dan bungkus badan bayi. Membiarkan bayi atas perut ibu
Hasil : Terlaksana
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
Hasil : bayi tunggal
28. Menjepit tali pusat dengan 2 klem
Hasil : Terlaksana
29. Menggunting tali pusat
Hasil : Terlaksana
30. Mengganti pembungkus bayi dengan yang kering
Hasil : Terlaksana

LANGKAH VII EVALUASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 07 februari 2023 pukul 08.05 wita
1.Kala II berlangsung 15 menit
2. Bayi lahir spontan, tidak segera menangis, kulit kebiruan, bayi dalam keadaan lemah,
pergerakan kurang aktif pada tanggal 07 februari 2023 jam 08.05 Wita
3. BBL/PBL : 3000 gram / 49 cm
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
5. TFU setinggi pusat
6. Darah yang keluar + 140 cc
7. Plasenta belum lahir.

KALA III
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data subjektif:
1. Ibu merasa senang dengan melahirkan bayinya
Data objektif :
1. Bayi lahir spontan dan tidak segera menangis padatanggal 21 – 08 - 2022 jam 00.05 wita
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus baik
4. Perdarahan kurang lebih 140cc
5. Plasenta belum lahir

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : perlangsungan kala III
Diagnosa potensial :-
Data Subjektif : Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
Data Objektif :
1. Kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. Pendarahan kurang lebih 140cc
4. Plasenta belum terlepas

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Antisipasi terjadinya rest plasenta

LANGKAH IV IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa aktual : Perlangsungan kala III
Diagnosa potensial :-
Tujuan : Kala III berlangsung normal
Kriteria : Perdarahan ± 140 cc

Rencana tindakan
1. Periksa tinggi fundus uteri
Rasional : Untuk memastikan kehamilan tunggal atau ganda
2. Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin
Rasional : Oksitosin dapat membantu terlepasnya plesenta
3. Suntikkan oksitosin 10 unit (IM) dan lakukan PTT
Rasional : Suntikan oksitosin dapat membantu kontraksi uterus dan perengangan tali pusat
terkendali (PTT) akan memudahkan keluarnya plasenta.
4. Pindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva
Rasional : Memudahkan perengangan tali pusat
5. Letakkan satu tangan di atas simpisis (dorso cranial) regangkan tali pusat saat
berkontraksi
Rasional : Dengan PTT akan memudahkan plasenta terlepas dan tangan diatas
simpisis untuk mencegah terjadinya rest plasenta.
6. Keluarkan plasenta dengan menarik kearah bawah dan kearah atas
Rasional : Untuk membantu pengeluaran plasenta
7. Jemput plasenta dengan kedua tangan dengan memutar searah jarum jam
Rasional : Mencegah robekan plasenta dan selaput ketuban serta menghindatertinggalnya
sisa-sisa plasenta
8. Lakukan masase uterus sambil memeriksa kelengkapan plasenta
Rasional : Merangsang kontraksi uterus dan mencegah terjadinya terjadi perdarahan
9. Periksa plasenta dan selaput ketuban lahir, jumlah ketiledon, insersi tali pusa
Rasional : Dengan adanya sisa plasenta dan ketuban yang tertinggal akan menyebabkan
perdarahan.
10. Masukkan plasenta kedalam kantong plastik
Rasional : Mencgah infeksi silang

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Diagnosa : Perlangsungan kala III
Masalah aktual : -
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya rest plasenta
tanggal 07 Februari 2023 Pukul : 08.07 wita
1. Memeriksa tinggi fundus uteri, untuk memastikan janin tunggal
Hasil : Terlaksana
2. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin
Hasil : Terlaksana
3. Menyuntikkan oksitosin 10 unit (IM) dan lakukan PTT
Hasil : Terlaksana
4. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva
Hasil : Terlaksana
5. Meletakkan satu tangan di atas simpisis (dorso cranial) regangkan tali pusat saat
berkontraksi
Hasil : Terlaksana
6. Mengeluarkan plasenta dengan menarik kearah bawah dan kearah atas
Hasil : Terlaksana
7. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dengan memutar searah jarum jam
Hasil : Terlaksana, plasenta lahir lengkap tanggal 07 februari 2023 jam 08.10 wita
8. Melakukan masase uterus sambil memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : Terlaksana
9. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lahir, jumlah ketiledon, insersi tali
pusat
Hasil : Terlaksana
10. Memasukkan plasenta kedalam kantong plastik
Hasil : Terlaksana

LANGKAH VII EVALUASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 07 februari 2023 pukul 08.15 wita
1. Kala III berlangsung normal di tandai dengan
a.Lama kala III kurang dari 5 menit
b.Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
c.Kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras
d.TFU setinggi pusat.
2. Pendarahan tidak lebih dari 350cc
3. Tidak terjadi ruptur
4. Keadaan ibu baik tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70mmHg P : 20x/menit
N : 82 x/menit S : 37 ºC

KALA IV
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif : Ibu merasa lelah setelah persalinan
Data Objektif :
1. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
2. TFU setinggi pusat
3. Plasenta lahir lengkap pukul 08.10 wita
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg P: 20 x/i
N : 82 x/m S: 37ºC

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa aktual : perlangsungan kala IV
Data Objektif : Ibu mengatakan lelah saat persalinan
TD: 110 / 70mmHg
N: 82 x / menit
P: 20x / menit
S: 36,7 ºC

Analisa dan interpretasi data :

Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya persalinan pendarahan postpartum. Setelah
plasenta terlepas dengan demikian fundus terdorong ke atas serta bentuk uterus menjadi bulat
dan keras. (Oxorn,2010

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

antisipasi terjadinya pendarahan post partum
Data Subjektif : ibu merasa lelah
Data Objektif : a. Placenta lahir lengkap
b. TFU setinggi pusat
 c. kontraksi uterus baik
d. pendarahan kurang lebih 140cc
Analisa dan interpretasi data :
Kala IV adalah masa pengawasan selama 2 jam selama placenta lahir yang
membutuhkanPengawasan yang intensif, karena periode ini masih sangat rentan terjadinya
perdarahan.(Oxorn,2010)

LANGKAH IV IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada indikasi atau data yang menunjang untuk di lakukan tindakan segera

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : perlangsungan kala IV
Masalah aktual : kelelahan
Masalah potensial : perdarahan post partum
Tujuan : kala IV berlangsung normal
Kriteria : a. Kontraksi uterus baik
b. Tidak terjadi perdarahan
c. Keadaan ibu baik
Rencana tindakan
1. Periksa adanya robekan jalan lahir
Rasional : Mengantisipasi terjadinya perdarahan jalan lahir
2. Lakukan evaluasi kontraksi uterus
Rasional : Mengantisipasi terjadinya perdarahan akibat kontraksi uterus yang kurang baik
3. Biarkan bayi melakukan kontak kulit ibu (IMD) selama sejam
Rasional : Agar terjalin ikatan batin antara ibu dan bayi
4. Lakukan penimbangan setelah sejam kontak kulit ibu bayi
Rasional : Untuk menegtahui pertumbuhan bayi
5. Memberikan suntikan HB0 pada paha kanan bayi
Rasional : Agar bayi terhindar dari infeksi
6. Lanjutkan pemantuan kontaraksi uterus
Rasional : Agar tidak terjadi perdarahan
7. Ajarkan ibu masase uterus
Rasional : Agar kontraksi uterus baik
8. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
 Rasional : Agar tidak terjadi anemia
9. Periksa tanda-tanda vital dan kandung kemih
Rasional : Sebagai indikator mengantisipasi terjadinya perdarahan post partum
10. Periksa kembali kondisi bayi
Rasional : Agar bayi dalam kondisi baik-baik saja
11. Menempatkan semua peralatan dalam larutan clorin 0,5%
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang
12. Membuang sampah yang terkontaminasi
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang
13. Bersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, darah, dan lendir
Rasional : Agar ibu merasa nyaman
14. Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI
Rasional : Agar produksi ASI ada
15. Dekontaminasi tempat bersalin
Rasional : Agar tidak terjadi infeksi
16. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan dan merendamnya dalam keadaan terbalik
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang
17. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Rasional : Agar tidak terjadi infeksi
18. Melengkapi partograf
Rasional : Sebagai lembar pertanggung jawaban hasil pertolongan persalin

LANGKAH VI. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 07 februari 2023 pukul 08.15 wita
1. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil :Tidak terjadi robekan
2. Melakukan evaluasi terhadap kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik
3. Membiarkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu selama sejam
Hasil : Terlaksana
4. Melakukan penimbangan berat badan, panjang badan setelah sejam kontak kulit
ibu bayi
Hasil : BBL : 3000 gram ,PBL : 49cm ,Lk: 32 cm ,Ld: 31 cm ,
Lp: 31cm , Lila: 11 cm ,Vit.k telah disuntikkan di paha kiri bayi jam 09.05 wita
5. Memberikan suntikan HB0 pada paha kanan bayi
Hasil : Terlaksana
6. Melanjutkan pemantuan kontaraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik
7. Mengajarkan ibu cara masase uterus
Hasil : Terlaksana
8. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : perdarahan ± 140 cc
9. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan kandung kemih setiap 15 menit pada satu
jam pasca persalinan dan setiap 30 menit pada jam ke dua pasca persalinan
Hasil : Terlaksana
10. Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bayi bernafas baik serta suhu tubuh
normal
Hasil : Terlaksana
11. Menempatkan semua peralatan dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Terlaksana
12. Membuang sampah yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai
Hasil : Terlaksana
13. Membersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, darah, dan lendir
Hasil : Terlaksana
14. Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI
Hasil : Terlaksana
15. Mendekontaminasi tempat bersalin denga larutan clorin 0,5%
Hasil : Terlaksana
16. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan dan merendamnya dalam keadaan terbalik
Hasil : Terlaksana
17. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Hasil : Terlaksana
18. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah lengkap

LANGKAH VII EVALUASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 07 februari 2023 pukul 08.15 wita
1. kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras
2. jumlah pendarahan kurang lebih 140cc
3. TTV dalam batas normal

TD : 110/70mmHg P : 20x/menit
N : 82 x/menit S : 36,7 ºC

Palopo , 07 februari 2023

MENGETAHUI,
Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(Sitti Athifah Abadi,S.ST.,Bd.,M.Kes) (Yulianti.N.S.ST.,M.Kes)

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
PADA NY “ N ” GESTASI 42 MINGGU 2 HARI DENGAN POST MATUR
DI RSUD dr PALEMMAI TANDI PALOPO
TANGGAL 07 FEBRUARI 2023

No. Register : xxx

Tanggal Masuk : 07 Februari 2023 Pukul : 06.10
Tanggal Pengkajian : 07 Februari 2023 Pukul : 06.15
Tanggal Partus : 07 Februari 2023 Pukul : 08.05
Nama Pengkaji : Diana Djabar

KALA I

Identitas Ibu/Suami:
Nama :Ny “N” /Tn”H”
Umur :30 Tahun /35 Tahun
Nikah/Lamanya :1 Kali /5 Tahun
Suku :Bugis /Bugis
Agama :Islam /Islam
Pendidikan :S1 /S1
Pekerjaan :PNS /PNS
Alamat :Jln.Andi Tendriajeng

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 24 – 10 - 2021
3. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan perut ibu
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya pertama kali diusia kehamilan ± 5 buplan.
5. Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
6. Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang sejak pukul 20.30 Wita
7. Ibu mengatakan ada pelepasan lendir bercampur darahsejak jam 21.00 WITA
8. Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang sejak pukul 20.30 Wita
9. Ibu mengatakan sakitnya hilang timbul dan mempengaruhi aktivitasnya
10. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius.
11. Ibu mengatakan umur kehamilannya lewat bulan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. HTP : 30 – 07 - 2022
4. Usia gestasi : 43 mgg
5. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Pernapasan : 20x/ i
Nadi : 80x/ i
Suhu : 36,6ºC
6. Tinggi badan : 157
7. Berat badan sebelum hamil: 57kg
8. Berat badan sekarang : 68kg
9. Lingkar lengan atas (LILA): 26cm
10. Pemeriksaan fisik (Head To Toe)
Kepala : Rambut hitam, kepala bersih, tidak ada benjolan
Wajah : tidak edema, ekspresiwajah ibu meringis sakit
Mata : bersih, conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
Mulut dan gigi : bersih, mukosa bibir lembab, ada karies
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis
Payudara : tidak ada benjolan, tampak hiperpigmentasi pada areola
mammae, puting susu menonjol,
Abdomen :
Inspeksi : Tampak adanya striae livida, dan linea nigra, tonus otot
perut ibu tegang, tidak ada bekas luka operasi
Palpasi :
Leopold I : 3 jbpx, 32 cm, bokong
Leopold III : punggung kiri
Leopold IV : kepala
Lingkar perut : 105 cm
Tafsiran berat janin : 32cm x 105 cm= 3360 gram
 Auskultasi : DJJ terdengar jelas dikuadran kiri bawahperut ibu dengan
frekuensi 132x / mnt, secara teratur
His : 4x10” durasi ( 40-45)
Genitalia : Tidak Ada Varices, Tampak pelepasan lendir dan darah
Anus :, tidak ada varises, dan tidak ada hemoroid pada anus
Ekstremitas: Simetris, Tidak ada varises, Refleks positif
ki/ka
a. Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher (VT) tanggal 20 – 08 – 2022 Jam 21.00 WITA
Vagina dan vulva : normal
Portio : Tebal
Ketuban : utuh
Pembukaan : 7 cm
Presentase : uuk kiri depan
Hodge : H II
Moulase :O
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul :normal
Pelepasan :lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Diagnosa : GIV PIII A0, gestasi 44 minggu, situs memanjang, intrauterin, tunggal, hidup,
PUki keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif dengan postmatur

PLANNING (P)

1. Menyampaikan Hasil pemeriksaan pada ibu apabila his adekuat diharap pembukaan sudah
lengkap
Hasil : Hasil pemeriksaan telah disampaikan

2. Menjelaskan pada ibu nyeri yang dirasakan yaitu adanya penekanan pada ujung – ujung
syaraf dan keegangan saat uterus berkontraksi
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan bila ada his
3. Mengobservasi HIS,Nadi, DJJ setiap 30 menit dan mengobservasi VT setiap 2-4 jam
 Hasil : HIS, Nadi, DJJ setiap 30 menit dan mengobservasi VT setiap 2-4 jam atau jika
ada indikasi
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemasangan infus dextros5% dengan drips
oksitosin 5 IUdengan jumlah tetesan 8 tetes/menit dan di naikkan 4 tetes tiap 30 menit jika
tidak ada kemajuan
Hasil : dokter menginstruksikan pemberian oksitosin 5 IUdengan jumlah tetesan 8
tetes/menit dan selanjutkan dinaikkan 4 tetes setiap 30 menit jika tidak ada kemajuan
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bila tidak ada his
Hasil : ibu mau makan nasi 3 sendok dan air ½ gelas.
6. Mengusahakan agar kandung kemih kosong
Hasil : telah dilakukan kateter dan kandung kemih kosong
7. Memberi dukungan emosional
Hasil : ibu siap secara fisik dan mental dalam menghadapi persalinan
8. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri
Hasil : Ibu bersedia melakukannya.
9. Mendokumentasikan hasil asuhan dengan menggunakan partograf
Hasil : Partograf telah di isi.
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
2. Ibu merasa ada tekanan pada anus dan vagina
3. Ibu merasa ingin BAB.
4. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tampak ibu ingin meneran.
3. Perineum menonjol.
4. Vulva / anus membuka.

Vaginal toucher (VT) tanggal 20 – 08 – 2022 Jam 23.30 WITA

Vulva dan vagina :Normal
Portio :Melesap
Ketuban :Keruh, bercampur meconium
Pembukaan :10 cm
Persentase :UUK depan
Hodge :IV
Moulase :0
Penumbungan :Tidak ada
Kesan panggul :Normal
Pelepasan :Lendir, darah, ketuban

ASSESMENT (A)
Diagnosa Aktual : Perlangsungan Kala II
Diagnosa Potensial : antisipasi terjadinya kala 2 lama, asfiksia meconium

PLANNING
Tanggal 20 – 08 – 2022Jam 23.40 WITA
1. Melihat tanda gejala kala II
Hasil :a. Adanya dorongan kuat meneran c. Perineum menonjol
b. Ibu merasa tekanan semakin d. Vulva, vagina dan sfinger membuka
2. Mempersiapkan alat peralatan dan alat perlindungan diri
Hasil : Alat dan bahan telah siap
3. Memakai celemek plastic
Hasil : Celemek telah dipakai
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.
Hasil : tangan telah dicuci
5. meng isi spoit dengan oksitosin dan memakai sarung tangan DTT
Hasil : Terlaksana
6. Mem bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah di bersihkan
7. Me lakukan pemeriksaan dalam –pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput
ketuban sudah pecah
Hasil : Melakukan pemeriksaan dalam tanggal 20 – 08– 2022 jam 23.30 Wita
Pembukaan lengkap
8. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan secara terbalik
 Hasil : Sarung tangan telah di buka secara terbalik dan di dekontaminasi di larutan clorin
0,5% selama 10 menit
9. Memeriksa denyut jantung janin
Hasil : Djj terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kana bawah perut ibu dengan
frekuensi 136 x/menit
10. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin dalam keadaan baik
Hasil : Terlaksana
11. Meminta bantuan keluarga dalam membantu Ibu dalam posisi mengedan
Hasil : Terlaksana
12. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman saat ibu
tidak mempunyai dorongan untuk meneran
Hasil : Ibu dan keluarga telah diberitahu
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
Hasil :Telah dilakukan pimpina meneran beristirahat dan minum diantara kontraksi serta
kontraksi serta ibu telah diberi semangat
14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu
Hasil : Terlaksana
15. Me letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Hasil : Terlaksana
16. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Hasil : Alat dan bahan telah lengkap
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan ytelah di pakai
18. Memimpin persalinan dan sokong perineum ibu agar posisi kepala tetap fleksi .
Hasil : : Telah dilakukan penyokongan dan kepala bayi telah lahir
19. Memberishkan mulut, hidung dan muka bayi dengan has steril
Hasil : Terlaksana
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Hasil : Tidak terjadi lilitan tali pusat
21. Menunggu putaran paksi luar kepala bayi secara spontan
Hasil : Kepala telah melakukan putaran parsi secara spontan
22. Memegang secara biparietal Lahirkan bahu depan dan kemudian bahu belakang
Hasil : Telah dilakukan, bahu bayi telah lahir
23. Melahirkan badan bayi secara sanggah susur
Hasil : Terlaksana
24. Menyusuri badan bayi, bahu hingga kaki
Hasil : bayi lahir tanggal 21 – 08 - 2022 jam 00.05 Wita ,dengan jenis kelamin : lakilaki.
25. Melakukan penilaian sepintas pada bayi
Hasil : bayi tidak segera menangis, usaha nafas lambat, gerakan hampir tidak ada, kulit
kebiruan, kering, mudah mengelupas, disertai ada mekonium dikulit.
26. Mengeringkan dan bungkus badan bayi. Membiarkan bayi atas perut ibu
Hasil : Terlaksana
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
Hasil : bayi tunggal
28. Menjepit tali pusat dengan 2 klem
Hasil : Terlaksana
29. Menggunting tali pusat
Hasil : Tali pusat telah digunting
30. Mengganti pembungkus bayi dengan yang kering
Hasil : Bayi telah dibersihkan dan dikeringkan

KALA III
DATA SUBJEKTIF
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF
1. Bayi lahir spontan dan tidak segera menangis padatanggal 21 – 08 - 2022 jam 00.05
wita
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus baik
4. Perdarahan kurang lebih 100cc
5. TTV :
TD : 110/70mmHg P : 20x/menit
N : 82 x/menit S : 37 ºC

ASSESMENT
Masalah Diagnosa : Perlangsungan Kala III
Potensial :-

PLANNING
1. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak lagi bayi dalam uteruS
Hasil : Ibu hamil tunggal
2. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin
Hasil : Ibu telah diberitahu
3. Menyuntikkan oksitosin 10 unit (IM) dan lakukan PTT
Hasil : Oxy telah disuntikkan
4. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva
Hasil : Klem telah dipindahkan
5. Meletakkan satu tangan di atas simpisis (dorso cranial) regangkan tali pusat saat
berkontraksi
Hasil : Terlaksana
6. Mengeluarkan plasenta dengan menarik kearah bawah dan kearah atas
Hasil : Telah dilakukan
7. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dengan memutar searah jarum jam
Hasil : plasenta lahir lengkap tanggal 16 – 08 – 2022 Jam 00.15 WITA
8. Melakukan masase uterus sambil memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : Fundus telah di massase
9. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lahir, jumlah ketiledon, insersi tali
pusat
Hasil : Plasenta lahir lengkap, kotiledon selaput ketuban sudah lahir
10. Memasukkan plasenta kedalam kantong plastik
Hasil : Terlaksana

KALA IV
DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan lelah setelah persalinannya tanggal 21 – 08 – 2022 Jam 00.05 WITA

DATA OBJEKTIF
1. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
2. TFU setinggi pusat
3. Plasenta lahir lengkap jam 00.15wita
 4. Perdarahan ±140cc
5. TTV :
TD : 110/70mmHg P : 20x/menit
N : 82 x/menit S : 37 ºC

ASSESMENT
Diagnosa Masalah : Perlangsungan Kala IV
Potensial : Ibu merasa kelelahan
PLANNING
1. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : terjadi robekan dan telah di hecting
2. Melakukan evaluasi terhadap kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik
3. Melakukan penimbangan berat badan, panjang badan setelah sejam kontak kulit
ibu bayi
hasil : BBL : 3000 gram -PBL : 49cm -Lk: 32 cm ,Ld: 31 cm ,
Lp: 31cm , Lila: 11 cm -Vit.k telah disuntikkan jam 06.00wita
4. Memberikan suntikan HB0 pada paha kanan bayi
Hasil : Telah dilakukan penyuntikan hepatitis B 0
5. Melanjutkan pemantuan kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
6. Mengajarkan ibu cara masase uterus
Hasil : ibu mengerti yang diajarkan
8. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : perdarahan ± 140 cc
9. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan kandung kemih setiap 15 menit pada satu
jam pasca persalinan dan setiap 30 menit pada jam ke dua pasca persalinan
Hasil : Telah dilakukan
10. Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bayi bernafas baik serta suhu tubuh
normal
Hasil : Telah dilakukan pemeriksaan bayi dan bernafas normal dengan pernafasan 45x/m
11. Menempatkan semua peralatan dalam larutan clorin 0,5%
Hasil : semua peralatan telah direndam
12. Membuang sampah yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai
 Hasil : bahan –bahan yang terkontaminasi telah dibuang
13. Membersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, darah, dan lendir
Hasil :ibu telah dibersihkan engan air DTT dan pakaian ibu telah diganti
14. Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu apabila ibu ingin minum
Hasil : ibu sudah merasa nyaman
15. Mendekontaminasi tempat bersalin denga larutan clorin 0,5%
Hasil : tempat bersalin telah didekontaminasi
16. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan dan merendamnya dalam keadaan terbalik
Hasil : sarung tangan telah direndam
17. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Hasil : tangan sudah bersih dan kering
18. Melengkapi partograf
Hasil : partograf telah di lengkapi

Palopo, 07 februari 2023

Mengetahui,
Preceptor Lahan Preceptor Institusi

(Sitti Athifah Abadi,S.ST,.Bd.,M.Kes ) (Yulianti.N,S.ST,.M.Kes)