ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY.B DENGAN G3P2A0 DI RUANG VK

RSUD.TUGUREJO SEMARANG

TANGGAL PENGKAJIAN: 1 SEPTEMBER 2020

JAM: 09.30 WIB

A. Data subyektif
Identitas:
Nama : Ny. B
Umur : 30 tahun
Agama : islam
Suku : jawa
Penididikan : SMA
Pekerjaan: -

Suami:
Nama : Tn.M
Umur : 35 tahun
Agama : islam
Suku : jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -

A. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 155 cm /52 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 34 kg
3. Masalah kesehatn khusus : -
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : -
6. Diet khusus :-
 7. Menggunakan : tidak menggunakan alat bantu khusus
8. Lain-lain sebutkan :
9. Frekuensi BAK : 500 cc/hari warna bening
10.Masalah : Tidak ada
11.Frekuensi BAB : 2 x/hari dengan karakteristik lembek
12.Masalah : tidak ada
13.Kebiasaan waktu tidur : Tidur siang 2 jam/ hari, tidur malam 8 jam/hari

B. STATUS OBSTETRIK:
a. Kehamilan sekarang direncanakan : (ya)
b. Status obstetrikus : G3 P2 A0 Usia Kehamilan : 39 minggu dengan
inpartu kala 1 fase aktif

c. Jumlah anak di rumah

N Cara BB Keadaan (Sehat, Umur
Jenis
o. Lahir lahir meninggal (usia
Kelam
meninggal)
in
1. Laki-laki Normal 2750gr Sehat 7 tahun
2. Perempuan Normal 3000gr Sehat 4 tahun

2. Ante Natal Care

a. Mengikuti kelas prenatal : Ya
b. Jumlah kunjungan pada kehamilan : 4 kali
c. Masalah kehamilan yang lalu : Mual, muntah, pusing.
d. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
e. Rencana KB : Sudah merencanakan.
f. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PAS/lain-lain : ASI
g. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi, pernafasan
h. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami
i. Konsumsi alkohol/ rokok/ zat adiktif/ zat kimia lainnya : Tidak
j. Kenaikan BB selama hamil : 18 kg

C. Riwayat Persalinan yang lalu

1. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan : Menyiapkan
perlengkapan ibu dan bayi
2. Masalah dalam persalinan yang lalu : Mual muntah pusing
3. Penyakit yang diderita ibu : Tidak ada
4. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan : Kapsul tambah darah
5. Alergi : Tidak ada
 6. Adakah penggunaan pemacu persalinan: Tidak
7. Riwayat ANC :
Trimester I : Periksa di bidan 2 kali
Trimester II : periksa di bidan 4 kali
Trimester III : periksa di bidan 5 kali

D. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Keluhan Utama dan alasan masuk RS/Puskesmas: Pasien datang ke IGD
RSUD TUGUREJO SEMARANG pada tanggal 1 september 2020 Pukul
9.30 WIB. Pasien hamil 39 minggu dengan status obstetric G3P2A0,
Sudah pembukaan 5, klien mengatakan perutnya kenceng kenceng.
b. Riwayat Persalinan Sekarang:
1. Mulai tanda-tanda persalinan.
a. Kontraksi mulai kapan : tanggal1 september 2020 pukul 05.00, 2
kontraksi dalam 10 menit lamanya 30 detik.
b. Keadaan kontraksi : kenceng kenceng
c. Pengeluaran darah lendir pervaginam : sedikit, kemerahan.
d. Cairan ketuban : belum pecah
2. Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan umum : Klien tampak baik
b. Tanda vital : TD: 120/78mmHg, Nadi: 84 x/menit,
S : 36.8oC, Pernafasan: 20x/mnt
c. Lila : 32 cm
d. Mata : Normal
e. Kepala dan Leher : JVP: 6 , Pernafasan Normal.
f. Jantung dan Paru : I: tidak ada jejas, bekas luka, bekas
jahitan, P: tidak ada benjolan dan krepitasi, P: sonor, A: vesikular .
g. Payudara : Bersih, Putting: normal
h. Abdomen : Tidak ada bekas oprasi.
i. Kontraksi (lama, frekuensi, kekuatan): 2x dalam sepuluh menit,
lamanya 30 detik.

2. keluhan utama: ibu hamil 39 minggu,datang pada tanggal 1

september,dengan keluhan nyeri pada pinggang yg menjalar keperut bagian
bawah yg disertai keluar lendir bercampur darah

3. riwayat kehamilan: G3P2A0

4. riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yg lalu:
No. Tempat Jenis penolong penyulit Anak ket
 partus partus BB ,JK
1 Bidan Spontan Bidan Tdk ada 2750, -
Laki-laki

Tdk ada
2 Bidan Spontan Bidan 3000,perempua -
n
3 Persalinan
saat ini

5. riwayat kesehatan: pasien tdk mempunyai riwayat prnyakit

jantung,hipertensi,DM, dll.

6.riwayat kesehatan keluarga: keluarga pasien tdk mempunyai riwayat

penyakit menular dan keturunan.

II. OBJEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda-tanda vital : TD =120/78 mmHg R = 20/menit

N = 84x/menit S = 36,80C

Abdomen

a. Bekaslukaoperasi : Tidak ada

a. Pembesaran : Ya sesuai masa kehamilan

b. Benjolan : Tidak ada

c. Linea :1
 d. Ascites : Tidak

e. Tumor : Tidak ada

5. Palpasi

Leopold I : TFU 2 jari dibawah pusat. Pada bagian fundus

teraba 1 bagian yang besar, bulat dan tidak melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin dan

pada kiri perut ibu teraba 1 tahanan yang datar dan

memanjang(punggung kiri)

Leopold III : Pada bagian terbawah janin terba bagian bulat

keras dan sulit digerakkan (kepala)

Leopold IV : Divergen

Penurunan : 3/5

DJJ : Frekuensi 144x/menit

HIS : 3 x /10 menit lamanya 30-35 detik

III. ANALISA (A)

Diagnosa Ibu : G3P32A0 hamil 39 hari inpartu kala I fase aktif

Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam batas normal yang

ditandai dengan :

- TD = 120/70mmHg R = 20x/menit
 - N = 88x/menit - DJJ janin = 144x/menit

2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah hal yang

normal akibat kepala janin yang mendesak untuk mencari jalan lahir

3. Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup

4. Menganjurkan ibu untuk miring kekiri,apabila masih bisa berjalan anjurkan

berjalan atau berjongkok

5. Memberi ibu air putih dan teh manis hangat agar tidak dehidrasi

6. Monitoring Keadaan umum

KALA II

Tgl: 1 september 2020, jam: 11.55

I. SUBJEKTIF(S)

1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan seperti ingin BAB

2. Ibu mengatakan rasasakit yang semakin kuat dan sering

II. OBJEKTIF (O)

1. Dari vagina keluar lendir bercampur darah

2. Ada tanda-tanda persalinan, yaitu

a. Anus mengembang

b. Perineum membuka

c. Dorongan mengejan

1) Tanda – tanda vital : : TD :120/80mmHg

 N :88x/ mnit

2) Pemeriksaan dalam

Atas indikasi : Terdapat tanda-tanda kala II

Pembukaan : Lengkap

Ketuban : (+)

Presentasi : Kepala

3) HIS : 4/10/55”

4. DJJ : 156x/menit

II. ANALISA (A)

Diagnosa ibu : Ibu G3P2A0 hamil 39 minggu inpartu kala II

Janin : Janin ,tunggal intarauterin .presentasi kepala

III. PENATALAKSANAAN (P)

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan bahwa

keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik

2. Memberikan dukungan moral pada ibu dengan menghadirkan orang terdekat

3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman pada

proses persalinan

4. Memberikan minuman saat tidak ada his agar ibu bertenaga dan mencegah

dehidrasi

5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN

6. Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan, penolong memakai

perlindungan diri,topi, kacamata, celemek, sepatu,sandal /tertutup

7. Persiapan persalinan kelahiran bayi

a. Jika kepala bayi telah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm .letakkan

handuk bersih diatas perut ibu

b. Meletakan kain 1/3 bagian dibawah bokong ibu

c. Mematahkan oksitosin,membuka partus set, membuka spuit 3 cc dan

menaruhnya di bak partus set

d. Tangan sebelah kanan memakai sarung tangan dtt /steril kemudian

mengambil spuit tadi mengisi 10 iu oksitosin dan meletakkan kembali di

bak partus

8. Menolong kelahiran bayi

a. Melahirkan kepala

1) Saat kepala membuka vulva dengan 5-6 cm lindungi perinium dengan

satu tangan yang dilapisi kain 1/3 kain tadi dan letakkan tangan yang

lain di kepala bayi dan melakukan tekanan yang lembut dan tidak

menghambat lahirnya kepala bayi, membiarkan kepala bayi lahir

perlahan-lahan

2) Memeriksa adanya lilitan tali pusat

3) Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara

spontan
4) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar tempatkan kedua tangan

di kedua sisi muka bayi secara biparietal. Menganjurkan ibu

mengedan saat ada kontraksi, dengan lembut tarik kepala bayi

kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan kemudian keatas untuk

melahirkan bahu posterior

5) Setelah kedua bahu bayi lahir susuri tangan mulai dari kepala bayi

kearah perinium, gunakan tangan bagian bawah untuk menyangga

tubuh bayi saat melahirkan

6) Setelah tubuh bayi dan lengan lahir kemudian susuri badan bayi mulai

dari punggung kearah kaki bayi dan pegang kedua mata kaki bayi

dengan hati-hati membantu kelahiran kaki bayi

7) Letakkan bayi diatas perut ibu

8) Lakukan penjepitan tali pusat dengan dua buah klem dua senti dari

perut bai kemudian jarak tiga senti dari klem pertama. Lakukan

pemotongan tali pusat. Menilai bayi dengan cepat mengeringkan bayi

dengan handuk kemudian menggantikan handuk dengan kain yang

kering

9) Memberikan bayi kepada ibu untuk IMD dengan cara bayi

ditengkurapkan diatas dada ibu biarkan bayi mencari puting susu ibu

10) Pada jam 12.00 bayi lahir spontan, keadaan saat lahir bayi bugar,

jenis kelamin laKi-laki berat badan 2960 gram, panjang badan 48 cm,

lingkar dada 30cm, lp 31cm,AS: 8-9-10. Tidak ada cacat bawaan

Kala III

Tanggal: 1 september 2020, jam: 12.10

I. SUBJEKTIF (S)

1) Ibu mengatakan perutnya terasa mules

2) Ibu mengatakan lemes setelah melahirkan

II. OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Keadaan emosianal : Stabil

d. Tanda-Tanda Vital : TD : 120/80mmhg

N : 81 x/mnit

TFU : Sepusat

e. Kontraksi Uterus : Baik

f. Vesika urinaria : Kosong

g. Plasenta belum lahir

II. ANALISA (A)

Diagnosa : Ibu P3 KALA III

III. PENATALAKSANAAN (P)

1. Melakukan Manajemen Palpasi Abdomen untuk mengetahui kemungkinan

adanya bayi kedua

2. Memberikan oksotosin 1 ampul 10u secara IM di 1/3 paha bagian luar

3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali sehingga dapat diketahui apakah

plasenta sudah lepas atau belum dari dinding rahim,yaitu yang ditandai

dengan:

a. uterus berubah bentuk menjadi bulat

b. tali pusat memanjang

c. keluar darah mendadak dari vagina

4. Membantu melahirkan plasenta dengan benar dan baik serta memeriksa

kelengkapan plasenta

5. Melakukan massase fundus uteri sebanyak 15 kali selama 15 detik searah

jarum jam

6. Melakukan pemeriksaan pada perineum ibu

Evaluasi:

1. Plasenta lahir spontan jam 12.10, kontiledon lengkap,kontraksi uterus baik,

tidak ada laserasi, perineum perdarahan 200cc.

KALA IV

Tanggal: 1 september 2020, jam: 12.30

SUBJEKTIF (S)
 1. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

II. OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Keadaan umum bayi : Baik

3. Tanda –tanda vital : TD : 100/70 mmhg R = 20 x/mnt

N : 81 x/mnt

Plasenta lahir lengkap pada pukul 12.10 wib

4. Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat

5. Kontraksi uterus : Baik

6. Perdarahan kala III: 200cc

III. ANALISA (A)

Dianosa ibu P3 kala IV

IV. PENATALAKSANAAN (P)

1. Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu

adalah normalrasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus

atau kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan

2. Melakukan pemantauan Kala IV

Ja Wakt TD TFU Kontraks Kandun Perdaraha

m u i g Kemih n
ke Uterus
1 12.30 110/70 Keras Kosong 200cc
12.45 110/60 2 Jari Keras Kosong 200cc
13.00 110/60 Bawa Keras Kosong 200cc
13.15 110/70 h Keras Kosong 200cc
13.45 120/80 Pusat Keras Kosong 200cc
14.15 100/70 Keras Kosong 200cc
14.45 120/70 Keras Kosong 200cc
3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara memeriksa kontraksi uterus dan

massase uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar

searah jarum jam diaatas fundus uterus ± 15 detik atau sampai rahim teraba

keras kembali untuk mencegah perdarahan pasca persalinan

4. Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara membersihkan badan ibu

dengan menggunakan air dari cairan ketuban ,lendir,dan darah serta

menggantikan pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering

5. Memberikan makanan dan minuman pada ibu dengan diet tktp (tinggi

karbohidrat tinngi protein )yaitu diet yang mengandung energi 2.600 kkal

kebutuhan normal 500 kkal tambahan untuk ibu post fartum .dengan ukuran

rumah tangga sehari makan (pagi.siang .sore)

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,yaitu ±8 jam pada hari dan 1-

2jam pada siang hari

7. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa terjadwal

dan tetep memberikan asi tanpa makanan tambahan lainya sampai bayi usia 6

bulan.