74

BAB III
ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NORMAL
TERHADAP Ny. D DI PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2019

Dikaji tanggal : 17 Maret 2018

Oleh : Bidan Maslina

A. SUBYEKTIF
1. Identitas / Biodata
Nama : Ny. D Nama Suami : Tn. S
Umur : 21 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Lampung Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rejo Agung
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya sakit
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu datang pukul 03.00 WIB dengan G1P0A0 hamil 39 minggu 4 hari, perut mulas
sejak jam 22.00 WIB, nyeri menjalar dari perut ke pinggang bagian bawah, sudah
mengeluarkan lendir bercampur darah.
4. Riwayat Penyakit Kronis
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun dan menahun
seperti Hepatitis, Diabetes, Hipertensi, TBC, dan jantung.
5. Hari Pertama Haid Terakhir HPHT) : 12 Juni 2018
6. Siklus menstruasi : 28 hari
7. Test kehamilan : Dilakukan pada tanggal 25 Juli 2018
8. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
9. Anak ke : 1 (satu) tidak pernah keguguran

B. OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda - Tanda Vital :
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 75

2. Nadi : 82 x/menit
3. Pernafasan : 21 x/menit
4. Suhu : 36,7 oC
4. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
5. Muka : simetris, tidak ada kelainan
a. Oedema : tidak ada
b. Kelopak mata : simetris
c. Conjungtiva : merah muda
d. Sklera : an ikterik
6. Bekas luka operasi : Tidak ada
7. Kandung kemih : Kosong
8. Mc Donald : 32 cm
9. TFU :
3 jari di bawah px, pada bagian fundus teraba asatu bagian agak lunak, dan tidak
melenting posisi punggung kiri, bagian terendah teraba bagian keras dan sudah
masuk PAP divergen)
10. Penurunan Kepala : 3/5
11. TBJ : (32-11) x 155 = 3.255 gram
12. His : ada, frekuensi 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik
13. Auskultasi : DJJ 138 x/menit
14. Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 4 Maret 2019
a. Hb : 12,5 gr%
b. Protein : (-) Negatif
c. Reduksi : (-) Negatif

15. Pemeriksaan Dalam :

Vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 6 cm, ketuban utuh,
presentasi kepala, penurunan kepala Hodge III, ubun-ubun kecil kiri depan.

C. ASSASMENT
Ibu G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 4 hari, janin tunggal hidup intra uterine
dengan presentasi kepala ,pu-ka, letak memanjang, inpartu kala I fase Aktif.

D. PENATALAKSANAAN
1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini bahwa ibu sudah memasuki proses
persalinan
Ibu mengerti tentang kondisi ibu saat ini
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin
 76

Mengatur ibu posisi tidur yang nyaman

Ibu sudah berada pada posisi yang nyaman sesuai dengan keinginan ibu
3. Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan kepada ibu
Menganjurkan keluarga untuk memberi dukungan kepada ibu dalam
menghadapi proses persalinan
Keluarga mengatakan bersedia untuk memberi dukungan kepada ibu
4. Anjurkan ibu untuk tetap makan dan minum
Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum sebagai tambahan energi
dan menjelaskan pentingnya nutrisi dan cairan untuk proses persalinan
Ibu mau untuk tetap makan dan minum dan mengerti tentang penjelasan bidan
5. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf karena ibu sudah memasuki
fase aktif.
Memantau kemajuan persalinan dan mencatat semua hasil pemeriksaan
dengan partograf. Jika ibu sudah masuk ke fase aktif
Kemajuan persalinan dipantau dengan menggunakan partograf jika ibu
memasuki fase aktif

KALA II
A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan perutnya terasa bertambah mulas dan semakin sering serta ibu
merasa ingin mengedan

B. OBYEKTIF
1. Tanda – Tanda Vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. N : 80 x/mnt
c. RR : 22 x/mnt
d. S : 36,8 0C
2. Kontraksi uterus 4-5x dalam 10 menit insensitas kuat dan teratur lamanya > 40
detik
3. Auskultasi : DJJ 132 x/menit
4. Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak
5. Inspeksi vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol
 77

6. Pemeriksaan Dalam pukul 07.00 WIB

1. Pembukaan serviks : 10 cm
2. Presentasi : kepala
3. Ketuban : pecah pukul 06.30 WIB

C. ASSASMENT
Ibu G1P0A0 usia kehamilan39 minggu 4 hari, janin tunggal hidup intra uterin,
letak memanjang, presentasi belakang kepala inpartu kala II

D. PENATALAKSANAAN
1. Beritahu kondisi ibu saat ini
Memberitahu kondisi ibu saat ini\
Ibu mengrti tentang kondisinya saat ini
2. Hadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu
Menghadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu
Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan
3. Bimbing ibu meneran saat ada HIS
Membimbing ibu meneran saat ada HIS
Ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Beri pujian jika ibu dapat meneran dengan baik
Memberi pujian jika ibu dapat meneran dengan baik
Ibu senang dan semangat untuk meneran
5. Beri dukungan moral dan spiritual pada ibu
Memberi dukungan moral dan spiritual pada ibu
Ibu mau menerima dukungan
6. Tawarkan ibu minum disela HIS
Menawarkan ibu minum disela HIS
Ibu mau minum disela HIS
7. Mengecek kembali kelengkapan alat partus set dan lainnya
Alat partus set sudah lengkap beserta kelengkapan lainnya
8. Tolong persalinan sesuai APN
Menolong persalinan sesuai APN
Bayi lahir pukul 07.30 WIB spontan segera menangis JK : Laki-laki, BB :
3.100 gram, PB : 50 cm
KALA III
SUBYEKTIF
 78

Ibu bahagia atas kelahiran bayinya dan ibu mengatakan perutnya masih mulas

DATA OBYEKTIF
1. Bayi lahir tanggal 17 Maret 2019 Pukul 07.30 WIB jenis kelamin laki-laki
2. Tanda – Tanda Vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. Suhu : 36,5 0C
c. RR : 20 x/mnt
d. Nadi : 82 x/mnt
3. Plasenta belum lahir
4. Pada abdomen didapat : uterus teraba bulat dan keras TFU : sepusat
5. Pada inspeksi tidak terdapat robekan jalan lahir

ASSASMENT
Ibu P1A0 partus pervaginam kala III

PENATALAKSANAAN
1. Pastikan janin tunggal
Memastikan janin tunggal
Janin yg berada dirahim ibu tunggal
2. Beritahu ibu akan disuntik
Memberitahu ibu akan disuntik
Menyuntik Oxytocin 10 IU secara IM
3. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
Melakukan PTT dengan menahan uterus ke arah dorso cranial
Plaenta lahir secara spontan pukul 07.35 WIB lengkap kotiledon beserta
selaputnya
4. Lakukan masase fundus uteri
Melakukan masase fundus uteri
Masase fundus telah dilakukan

KALA IV
SUBYEKTIF
 79

1. Ibu merasa bahagia dengan kelahiran bayinya dan plasenta

2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

OBYEKTIF
A. Keadaan Umum : baik
B. Tanda-tanda vital
1. TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt
2. RR : 22 x/mnt S : 36,80C
C. Kontraksi : Baik
D. Laserasi : ada derajat 2
E. Perdarahan : Normal

A. ASSASMENT
Ibu P1A0 partus spontan Kala IV

B. PENATALAKSANAAN
1. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
Setelah di evaluasi tidak ada laserasi.
2. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan
pervaginam
Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan
pervaginam
uterus berkontraksi baik dan tidak ada pendarahan
3. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah pendarahan pervagina
Kontrasi ibu baik dan tidak terjadi pendarahan
4. Ajarkan ibu /keluarga untuk memasase uterus
Mengajarkan ibu dan keluarga memasase uterus yaitu dengan meraba uterus/
perut bila teraba keras beraarti kontraksi baik
Ibu sudah mengerti cara memasase uterus.
5. Evaluasi jumlah kehilangan darah
Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Telah dievaluasi jumlah kehilangan darah
6. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT
Membersihkan ibu dan mengganti pakaian yang bersih dan kering
 80

Pakaian ibu sudah diganti dengan yang bersih dan kering

7. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital
Melengkapi partograf dan memeriksa tanda-tanda vital ibu yaitu TD=110/70
MmHg, RR= 22 x/mnt, Nadi= 82x/mnt, suhu= 36,50 C,
Partograf telah lengkap dan TTV telah diperiksa.

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

TERHADAP By. Ny. D DI PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2019

A. SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama Bayi : Bayi Ny. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 17 Maret 2019
Anak ke : 1 (satu)
Alamat : Rejo Agung

Nama Istri : Ny. D Nama Suami : Tn. S

 81

Umur : 21 tahun Umur : 27 tahun

Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Lampung Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rejo Agung
2. Riwayat Kelahiran
a. Lama Persalinan
Kala I : 8 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
b. Keadaan air ketuban : jernih
c. Waktu pecah ketuban : pukul 05.30 WIB
d. Jenis persalinan : spontan
e. Lilitan tali pusat : tidak ada lilitan tali pusat
f. Episiotomi : tidak dilakukan episiotomi

B. OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Warna Kulit : Kemerahan
3. Berat Badan : 3.100 gram
4. Panjang Badan : 50 cm
5. Lingkar Kepala : 33 cm
6. Lingkar Dada : 31 cm
7. Tanda – tanda Vital
Suhu : 36,6 o C
RR : 46 x /menit
Nadi : 132 x/Menit
Apgar : 9/10
 82

8. Kepala
UUB : cekung
UUK : datar
Moulage : tidak ada
Caput succudeneum : tidak ada
Bentuk kepala : simetris, bulat
Keadaan tubuh : normal,bersih
9. Mata
a. Bentuk mata : simetris
b. Strabismus : tidak ada
c. Pupil Mata : normal, refleks (+)
d. Sklera : an ikterik
e. Keadaan : bersih
f. Bulu mata : ada, nomal
10. Hidung
a. Bentuk : simetris,tidak kebiruan
b. Lubang hidung : ada
c. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
d. Keadaan : normal, bersih
11. Mulut
a. Bentuk : normal
b. Palatum : normal
c. Gusi : normal
d. Refleks hisap : baik
e. Bibir : lengkap atas bawah
12. Telinga
a. Posisi : simetris
b. Keadaan : bersih
13. Leher
 83

a. Pembesaran vena / kelenjar : tidak ada

b. Pergerakan leher : normal (dapat digerakkan)
14. Dada
a. Posisi : simetris
b. Mammae : ada, puting susu simetris
c. Suara nafas : tidak ada ronchi dan wheezing
15. Perut
Bentuk : normal, simetris tidak ada meningokel
16. Punggung-bokong : tidak ada kelainan bentuk,lurus,terdapat lipatan
bokong, anus positif
17. Ekstremitas
a. Jari Tangan : lengkap
b. Jari Kaki : lengkap
c. Posisi dan bentuk : normal
d. Pergerakan : aktif
18. Genetalia
a. Bentuk : normal
b. Kelainan : tidak ada
c. BAK pertama : sudah
d. BAB pertama : sudah
19. Refleks
a. Menghisap (Sucking) : ada, baik
b. Menggenggam (graping) : ada, baik
c. Reflek Kaki (Staping) : ada, baik
d. Reflek Moro : ada, baik
20. Antropometri
a. Berat Badan : 2900 gram
b. Panjang Badan : 48 cm
c. Lingkar Kepala : 33 cm
 84

d. Lingkar Dada : 31 cm
e. LILA : 10 cm

C. ASSASMENT
Bayi baru lahir cukup bulan bugar

D. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1-2 jam
IMD telah dilakukan
2. Menjelaskan kondisi bada ibu bahwa keadaan bayi saat ini normal
Ibu mengerti dengan keadaan bayinya saat ini
3. Melakukan pemeriksaan IMD lajutan
Bayi mengisap kuat dan mau meyusui
4. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan tetap
menyelimutinya
Ibu mengerti dan mau melakukannya
5. Anjurkan ibu agar menggantikan popok bayi bila basah
Menganjurkan ibu agar menggantikan popok bayi bila basah
Ibu mengerti dan mau elakukannya
6. Melakukan perawatan tali pusat dengan mengganti pembungkus tali pusat
setiap kali basah atau kotor
Perawatan tali pusat telah dilakukan
7. Melakukan pencegahan infeksi dengan memberikan salep mata tetrasiklik 1%
dan injeksi neo vit K 0,5 mg/IM (1 jam setelah lahir) dan berikan imunisasi
hepatitis B (uniject) /IM/Paha kiri luar (2 jam setelah lahir)
Pencegahan infeksi telahdilakukan
8. Memandikan bayi setelah 6 jam
Bayi telah dimandikan
 85

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

TERHADAP Ny. D DI PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2019

I. DATA SUBJEKTIF
Pada tanggal 17 Maret 2019 pukul 13.30 WIB
A. Identitas/Biodata
Nama Istri : Ny. D Nama Suami : Tn. S
Umur : 21 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Lampung Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rejo Agung

B. Keluhan Utama
Anamnesa pada tanggal 17 Maret 2019 Pukul : 16.00 WIB pasca
persalinan dari vagina keluar darah (lochea rubra) ibu mengeluh perutnya
masih terasa mules dan tubuhnya merasa lelah (6 jam postpartum).

C. Riwayat Kehamilan
 86

1. Trimester I : ANC 2 x di Puskesmas

Keluhan : onerexia dan nauchea
Terapi : Vitamin B6, antacid
Anjuran : makan sedikit tapi sering
2. Trimester II : ANC 2 x di Puskesmas
Keluhan : tidak ada keluhan
Terapi : Fe, LC, vit C, TT 1 dan TT2
3. Trimester III : ANC 3 x di Puskesmas
Keluhan : ibu mengeluh cepat lelah dan sering BAK malam
hari
Terapi : Fe, LC, vit C
D. Riwayat Persalinan
1) Waktu melahirkan : 17 Maret 2019, pukul : 07.30 WIB
2) Jenis kelamin bayi : laki-laki
3) Berat badan : 3100 gram
4) Panjang badan : 50 cm
5) Apgar Score : 9/10
6) Jenis persalinan : spontan pervaginam
7) Tempat persalinan : Klinik
8) Plasenta : lengkap
9) Lama persalinan : 10 jam 35 menit Jumlah perdarahan : 275 cc
Kala I : 8 jam Kala I : 10 cc
Kala II : 30 menit Kala II : 50 cc
Kala III : 5 menit Kala III : 150 cc
Kala IV : 2 jam Kala IV : 65 cc

E. Riwayat Kesehatan Sekarang

Mobilisasi : ibu masih takut untuk bergerak
 87

F. Pola Kebutuhan Dasar

1) Eliminasi : BAB : belum BAK : 1 x
2) Nutrisi : makan sedikit, 1 kali setelah melahirkan
3) Istirahat : belum bisa tidur
4) Aktifitas : tidak melakukan senam nifas
5) Personal hygiene : ibu belum mandi setelah melahirkan
hanya di lap
6) Keadaan psikososial : ibu sangat bahagia atas kelahiran
anaknya
7) Riwayat kesehatan keluarga : ibu mengatakan dalam keluarga ibu
dan suami tidak ada yang menderita
penyakit menular/keturunan
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Status emosional : stabil
4. Tanda-tana vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37 oC
5. Muka
Kelompak mata : tidak oedema
Conjungtiva : merah muda
Sklera : an ikterik
Cloasma gravidarum : tidak ada
6. Mulut & Gigi
Lidah dan geraham : bersih
Gigi : bersih
 88

Caries : tidak ada

Kelenjar thyroid : pembersaran thyroid : tidak ada
Kelenjar getah bening : pembesaran : tidak ada
7. Dada
Jantung : normal
Paru-paru : normal
Pernafasan : normal
Payudara : pembesaran : ada
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : colostrum
Simetris : ya
Benjolan : tidak ada
Nyeri : tidak
Kemerahan : tidak
8. Punggung dan Pinggang
Punggung : simetris
Nyeri sudut costovertebre : tidak ada
9. Ekstremitas atas
Oedema : tidak
Ketegangan : tidak
Kemerahan : tidak
Varices : tidak
10. Abdomen
Bekas operasi : tidak ada
Pembesaran : tidak ada
Konsistensi : keras
Benjolan : tidak ada
Kontraksi : kuat
Pembesaran liver : tidak ada
 89

TFU : 2 jari di bawah pusat

Strie : ada
11. Ano genital
Perinium : luka parut : tidak ada
Vulva vagina : warna : merah
Luka : tidak ada
Fistula : tidak ada
Varises : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : lochea rubra
Warna : merah
Anus : haemoroid : tidak ada
12. Kaki
Oedema : tidak
Varises : tidak ada
Tanda hormon : tidak ada
Kemerahan : tidak ada

II. ASSASEMENT
2. Diagnosa :
Ibu P1A0 6 jam postpartum
3. Masalah :
Tidak ada
4. Kebutuhan
1. Informasi tentang proses involusi
2. Mobilisasi dini
3. Pemberian ASI sedini mungkin (IMD)
 90

III. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini, menjelaskan kondisi ibu saat ini setelah
melahirkan kandungan akan mengecil kembali sampai ke ukuran sebelum
hamil jadi hal itu normal yang menimbulkan rasa mules pada perut ibu,
dan selama 14 hari akan mengeluarkan darah : hari 1-2 (merah) hari 3-7
(coklat), hari 7-10 (kuning), hari 14 (putih)
2. Mengajarkan ibu mobilisasi dini dan anjurkan untuk melakukan mobilisasi
dini, menjelaskan tentang pentingnya mobilisasi dini bagi ibu nifas yaitu
dapat mempercepat proses penyembuhan dan mengajarkan ibu cara
melakukan mobilisasi yaitu :
2 jam pertama dengan cara miring ke kanan atau kekiri
4 jam ibu disuruh setengah duduk dengan badan disanggah bantal
6 jam ibu disuruh berdiri dan berjalan perlahan-lahan, ibu sudah
melakukan mobilisasi dengan bantuan bidan dan keluarga.
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan ASI
eksklusif, dengan menjelaskan pengertian asi eksklusif yaitu bayinya
hanya diberi ASI tanpa makanan lainnya sampai usia 6 bulan, ibu
menyusui bayinya.
4. Anjurkan ibu mengkonsumsi cukup nutrisi, dengan menjelaskan
pentingnya makanan bergizi bagi ibu nifas, 1 piring lebih banyak dari
sebelum hamil, ibu akan melaksanakan apa yang disarankan
 91

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

TERHADAP Ny. R DI PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2019

A. SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama Istri : Ny. R Nama Suami : Tn. M
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bumi Agung
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin KB suntik 3 bulan
3. Riwayat Haid
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7-8 hari
d. Banyak : 2 - 3 kali ganti pembalut
e. Keluhan : tidak ada
f. Frekuensi : teratur
4. Riwayat Obstetri
a. Jumlah anak hidup : -
 92

b. Jumlah anak meninggal : tidak ada

c. Jenis persalinan terakhir : normal
d. Komplikasi : tidak ada
e. Keadaan nifas terakhir : normal
5. Riwayat Penyakit Yang Lalu dan Sekarang
a. Hipertensi : tidak ada
b. Hepatitis : tidak ada
c. Diabetes Melitus : tidak ada
d. Infeksi urogenital : tidak ada
e. Perdarahan : tidak ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan dan menular
7. Data Psikososial
Suami mendukung ibu untuk KB
8. Riwayat KB Sebelumnya
a. Macam peserta KB : peserta baru
b. Pernah KB : belum pernah
c. KB terakhir : -
d. Keluhan pemakaian alat kontrasepsi : tidak ada
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Seksualitas : setelah melahirkan belum pernah berhubungan
seksual
b. Personal hygiene : mandi 2 x/hari, ganti pakaian 2 x/hari, gosok
gigi 2x/hari

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
BB : 64 kg
TB : 158 cm
 93

Tanda – tanda Vital :

TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,0 o C
RR : 21 x /menit
Nadi : 76 x/Menit
2. Pemeriksaan Kebidanan
a. Kepala
1) Muka : simetris
2) Mata : simetris
3) Telinga : simetris
4) Hidung : normal
5) Gigi dan mulut : bersih
b. Leher
1) Kelenjar gondok/tiroid : tidak ada pembesaran
2) Pembesaran kelenjar limfe : tidak
3) Pembesaran vena jugularis : tidak
c. Dada
1) Payudara simetris dan ada pembesaran payudara
2) Paru-paru
Ronchi : tidak
Wheezing : tidak
3) Jantung
Mur-mur : tidak
d. Abdomen
1) Pembesaran ada/tidak : tidak ada pembesaran pada abdomen
2) Bekas luka opersi : tidak ada bekas luka operasi
3) Palpasi hepar : tidak membesar
e. Ekstremitas
Atas : tidak oedema dan tidak ada varises
 94

Bawah : reflek patela (+), tidak ada oedema dan tidak ada varises

IV. ASSASMENT
Diagnosa
Ibu usia 25 tahun, akseptor KB metode depo progestin
1. Masalah
Tidak ada
2. Kebutuhan
Konseling pada ibu tentang alat kontrasepsi yang dipilih dan efek samping
dari alat kontrasepsi yang diplih

C. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini jika ibu sehat
Ibu mengerti tentang kondisinya saatini
2. Menjelaskan tentang cara kerja dan efek samping suntik 3 bulan (yang dipilih
ibu dan suami) yaitu perubahan pola haid (tidak teratur, spoting), mual, sakit
kepala dan akan hilang setelah suntikan ketiga dan seterusnya
Ibu akan mengerti tentang kb suntik 3 bulan dan efek sampingnya
3. Memberikan alat kontrasepsi suntik depo progestin dengan cara menyuntikkan
3 cc/IM bagian bokong kiri ibu
Depo progestin 3cc/im telah disuntikkan
4. Menganjurkan ibu untuk datang kembali sesuai jadwal yang ditentukan dan
konsultasi ke bidan bila adaefek samping yang terjadi setelah penyuntikkan
Ibu akan datang kembali sesuai jadwal yang ditentukan dan konsultasi ke
bidan bila ada efek samping yang terjadi setelah penyuntikan
 95

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI SEHAT

TERHADAP By. F DI PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2019

A. Data Subyektif
a. Biodata
1. Biodata Anak
Nama Anak : By. F
Umur : 1 bln
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : 1 (satu)
2. Biodata orang tua
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Ny. S
Umur : 23 tahun Umur : 30 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Batang Hari
b. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin mengimunisasi anaknya
c. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
jantung, asma, kencing manis dan tidak pernah menderita penyakit seperti
TBC

e. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan sekarang anaknya tidak sedang sakit panas, pilek, batuk
maupun asma. Dan sekarang anaknya tidak menderita penyakit jantung,
kencing manis, darah tinggi
f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1) Pertumbuhan
 96

Ibu mengatakan pertumbuhan anaknya normal yaitu BBnya sekarang 3300

gr dan PB : 50 cm
2) Perkembangan
Ibu mengatakan anaknya sudah bisa memegang benda yang ada di
tangannya dan menoleh bila dipanggil atau kaget.
g. Riwayat Imunisasi
Hepatitis : Diberikan 1 kali pada usia 1 hari dan tidak ada reaksi yang
menyertai.

B. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
Nadi : 100 x/m
Suhu : 36,6oC
RR : 40 x/m
Antropometri
BB : 3300 gr
PB : 50 cm
b. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
a) Kepala : Kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok
b) Wajah : Tidak pucat, tidak oedema
c) Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat, tidak ikterus
d) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip
e) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
f) Mulut : Bibir tidak stomatis, lidah bersih, gigi tidak ada
g) Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid
h) Dada : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dada
i) Abdomen : Perut tidak buncit
j) Genetalia : Bersih
k) Ekstremitas
Atas : Pergerakan aktif, tidak pucat, tidak oedema
Bawah : Bersih aktif, tidak pucat, tidak oedema
2. Palpasi
a) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
 97

b) Dada : Tidak ada benjolan abnormal

c) Abdomen : Tidak teraba benjolan abnormal
3. Auskultasi
Dada : Tidak terdengar ronchi maupun wheezing
Abdomen : Terdengar bising usus 10 x/menit

A. ASSASMENT
Bayi F umur I bulan dengan imunisasi BCG

B. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga dengan cara menyapa
dengan ramah dan menanyakan keadaan anaknya.
2. Melakukan pemeriksaan terhadap bayi
3. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun sebelum melakukan tindakan.
4. Menyiapkan spuit 1 cc dan vaksin yang akan digunakan
5. Melarutkan vaksin kering dengan pelarutnya dengan hati-hati
6. Melakukan pengambilan vaksin dengan spuit sebanyak 0,05 cc
7. Mengatur posisi bayi dengan ditidurkan atau digendong, minta pada keluarga
untuk membantu memegangi bayinya
8. Membersihkan lokasi yang akan disuntik pada 1/3 lengan atas dengan kapas
yang dibasahi air DTT
9. Melakukan penyuntikan secara intracutan dengan menggunakan jarum dan
spuit disposible hingga kulit tampak menggembung
10. Membuang spuit pada tempat sampah medis
11. Mencuci tangan dibawah air mengalir dan sabun sesudah melakukan tindakan.
12. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pada bekas peyuntikan akan timbul
benjolan dan mungkin nantinya akan bernanah serta ibu tidak perlu
melakukan pengurutan
13. Mencatat dalam KMS dan tentukan jadwal imunisasi selanjutnya
 98

ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA SEHAT

TERHADAP An. A DI PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2019

A. Data Subjektif
1. Identitas Anak
Nama : An. A
TTl : 4 Maret 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Bahasa ibu : Indonesia

Nama : Ny. E Nama Suami : Tn. H

Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Sri Agung, Mandah
 99

2. Data Anak Dalam Keluarga

No Nama Umur Jenis Agama Hubungan pendidikan
Anak Kelamin
1 An. A 1 tahun Laki-laki Islam Anak Belum
10 hari kandung sekolah

3. Alasan Kunjungan
Ingin menimbang badan

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sebelumnya
1) Penyakit yang pernah diderita
Cacar : tidak pernah
Polio : tidak pernah
Difteri : tidak pernah
Tetanus : tidak pernah
Pertusis : tidak pernah
Thypoid fever : tidak pernah
TBC : tidak pernah
Varicella : tidak pernah
Hepatitis : tidak pernah
Morbili : tidak pernah

2) Riwayat imunisasi
Jenis Dasar Jadwal Tanggal
Imunisasi
BCG 1 kali 0 – 2 bulan 13-03-2018
DPT 2 kali 2, 4 bulan, 15-18 bulan 5-5-2018, 6-7-2018
Polio 3 kali 0, 2, 4, 6, 8 bulan 5-5-2018, 6-7-2018, 7-9-2018
Campak 1 kali 9 bulan 7-12-2018
Hepatitis B 3 kali 0, 1, 6 bulan 5-3-2018, 5-4-2018, 7-9-2018

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Penyakit yang diturunkan : tidak ada
2) Penyakit yang ditularkan : tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Anak
 100

Pada masa kandungan

1) Pemeriksaan kehamilan : dilakukan teratur
2) Makanan yang diberikan selam hamil : nasi, sayuran, lauk-pauk,
buah-buahan dan susu
3) Obat-obatan yang diminum : tablet Fe dan Vitamin
4) Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
Waktu anak dilahirkan
1) Tempat melahirkan : BPS
2) Penolong : bidan
3) Jenis persalinan : spontan
4) Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari

d. Riwayat Perkembangan
1) Perkembangan yang lalu
No Kemampuan Fisik Usia
1 Mengangkat kepala 3 bulan
2 Berbaring terngkurap 3 bulan
3 Duduk 7 bulan
4 Berdiri 9 bulan
5 Berjalan 12 bulan
6 Gigi pertama tumbuh 6 bulan
7 Mengucap 1 kata 8 bulan
8 Mengucap 1 kalimat -
9 Toilet tralining -

2) Perkembangan psikologis
No Perkembangan Psikologis Ya / Tidak
1 Menghisap jempol Tidak
2 Menggigit kuku Tidak
3 Sering mimpi Tidak
4 Mengompol Ya
5 Aktif Ya
6 Membangkang Tidak
7 Ketakutan Tidak
8 Kemajuan sekolah Belum Sekolah
 101

5. Kegiatan sehari-hari
a. Kebutuhan makanan dan minum
1) Makanan yang diberikan :ASI, nasi, sayur, buah-buahan dan susu
2) Frekuensi makan : 3 x sehari
3) Cara makan : dibantu
4) Makanan yang disukai : ASI
5) Makanan tambahan : biscuit
6) Jenis minuman : susu formula, dan air putih
7) Kesulitan dalam makan dan minum : tidak ada
A. Data Objektif
1. Riwayat pertumbuhan
No Aspek Antopometri Waktu Lahir Sekarang
1 BB 3000 gram 10 kg
2 PB 48 cm 70 cm
3 LK 32 cm 46 cm
4 LD 35 cm 45 cm
5 LILA 11 cm 15 cm

2. Keadaan umum : baik

3. Kesadaran : composmentis
4. BB : 10 Kg
PB : 76 cm
R : 48 x/menit
N : 98 x/menit
T : 360 C
5. Kepala : rambut hitam, tidak rontok dan bersih
6. Muka : tidak ada oedema
7. Mata : bentuk : simetris, kanan dan kiri
sklera : an anemis
konjungtiva : an ikterik
8. Hidung : simetris, tidak ada secret dan polip
9. Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga
10. Mulut : lidah : bersih
Gigi : tidak ada carries
11. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
12. Punggung : normal tidak ada kelainan
13. Dada : normal, simetris puting susu menonjol
14. Abdomen : normal
 102

15. Kulit : bersih dan turgor baik

16. Ekstremitas : tidak ada kelainan, dapat bergerak bebas
17. Genetalia : normal, bersih

B. Assasment
An. A balita sehat umur 1 tahun 10 hari

C. Penatalaksanaan
1. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan. Dengan menjelaskan hasil
pemeriksaan agar ibu mengetahui kondisi dan perkembangan anaknya
2. Beri penjelasan kepada ibu tentang penimbangan secara teratur. Dengan
menjelaskan tentang pentingnya penimbangan secara teratur maka ibu akan
tau pertumbuhan dan perkembangan anak.
3. Beri penjelasan kepada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan diri pada
anak. Dengan memberikan penjelasan kepada ibu tentang pentingnya menjaga
kebersihan diri maka anak akan terhindar dari berbagai penyakit
4. Anjurkan pada ibu untuk memberikan makanan menu seimbang dan bergizi.
Dengan memberikan makanan menu seimbang dan bergizi maka kebutuhan
anak akan terpenuhi dengan baik.
5. Beritahu ibu tentang tanda-tanda anaksehat. Dengan memberi tahu ibu tentang
tanda-tanda anak sehat maka ibu akan tahu perkembangan anaknya dan jika
anak tumbuh kurang sehat ibu dapat segera ke petugas kesehatan.
6. Ajurkan ibu untuk memberikan Vitamin A sampai umur 5 tahun kepada anak.
Dengan menganjurkan ibu untuk memberikan Vitamin A maka mata anak
akan sehat, tubuh kuat dan mencegah kebutaan.
 103

ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI PADA Nn. I DENGAN

DISMENOREA DI PUSKESMAS RAWAT INAP TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2019

A. SUBJEKIF
1. Identitas
Nama : Nn. I
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rejo Agung

2. Alasan kunjungan saat ini

Klien mengatakan sering merasa nyeri di perut bagian bawah pada saat
sebelum dan hari pertama menstruasi.
 104

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus : 28 Hari
Lamanya : 6-7 Hari
Sifat Darah : Merah, encer dan tidak menggumpal
Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut

B. OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran umum : baik
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/ menit
Nadi : 80 x/ menit
Temperatur : 37°C
c. Berat Badan : 50 kg
d. Tinggi badan : 156 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, rontok sedikit, keadaan
bersih.
2) Muka : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada oedema
3) Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada
kelopak mata, konjungtiva merah muda, sklera
 105

tidak ikterik, berfungsi dengan baik, keadaan

bersih.
4) Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih, dan tidak ada
pembesaran polip, berfungsi dengan baik.
5) Mulut : Tidak ada kelainan bentuk pada mulut, tidak ada
stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries,
tidak ada pembesaran tonsil.
6) Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi
pendengaran baik.
7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar
limfe, dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.
8) Dada : Bentuk simetris, pergerakan nafas teratur, tidak
ada benjolan abnormal.
9) Abdomen : Bentuk simetris.
10) Punggung : Bentuk simetris, segitiga micheles simetris,
keadaan bersih, tidak ada nyeri.
11) Genetalia : Keadaan bersih, tidak ada haemorroid.
12) Ekstremitas
a) Atas : Bentuk simetris, tidak ada cacat, dapat berfungsi
dengan baik.
b) Bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedema, dapat
berfungsi dengan baik.

C. ASSASMENT
Nn. I usia 17 tahun menstruasi hari kedua dengan dismenorea

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien bahwa kondisinya klien baik.
 106

2. Menjelaskan bahwa disminhore merupakan hal yang wajar menyertai para

wanita yang menstruasi walaupun tidak semua mengalaminya dan umumnya
disebabkan karena kecemasan. Namun bila disminhore terasa sangat sakit
sebaiknya segera menghubungi petugas kesehatan
3. Menjelaskan cara mengatasi disminhore antara lain :
a. Istirahat yang cukup dan penuhi kebutuhan nutrisi dengan baik
b. Menghindari stres yang berlebihan karena bisa berpengaruh pada
keseimbangan hormon tubuh sehingga meningkatkan rasa sakit saat
mentruasi
c. Memberikan kompres hangat pada perut untuk mengurangi rasa nyeri
pada perut
d. Mengkonsumsi minuman hangat , dan hindari dalam pemakaian obat-
obatan /jamu yang tidak direkomendasikan
4. Melakukan pemberian terapi yaitu :
As.mefenamat 3 x 1
Tablet besi 1 x 1
5. Anjurakan klien untuk kontrol kembali atau sewaktu-waktu bila keluhan
semakin hebat