Kasus : Ny.

L usia 35 tahun G4P2002Ab100 usia kehamilan 39-40 minggu janin

tunggal hidup intra uterine datang ke BPM Srilejaring Tyas, Amd.keb
mengeluh perut kenceng-kenceng mengeluarkan lendir bercampur darah ,
hasil pemeriksaan dalam pembukaan 8cm.

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. L USIA 35 TAHUN

G4P2002Ab1oo USIA KEHAMILAN 39-40 MINGGU JANIN TUNGGAL
HIDUP INTRAUTERIN
DI BPM SRILEJARING TYAS,Amd,keb SUKUN MALANG

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Sabtu , 12 Desember 2020
Jam : 21.15 WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Klien: Ny. L Nama Suami : Tn. E
Usia : 35 Tahun Usia : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan: - Penghasilan : Rp. 4.000.000/bln
Alamat : Jl. Klayatan gg II RT 9 RW 12, Sukun
2. Alasan Datang
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya karena sudah merasa
kenceng-kenceng dan sudah mengeluarkan lendir bercampur
darah.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak 21.00 WIB dan
keluar lendir bercampur darah
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun
seperti hipertensi , DM, asma, tidak menderita penyakit kritis
 seperti jantung, ginjal, kanker, tidak menderita penyakit-
penyakit menular seperti penyakit kuning, batuk lebih dari 2
minggu, HIV/AIDS.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak ssedang menderita penyakit menurun
seperti hipertensi , DM, asma, tidak menderita penyakit kronis
seperti jantung, ginjal, kanker, tidak menderita penyakit-
penyakit menular seperti penyakit kuning, batuk lebih dari 2
minggu, HIV/AIDS.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga suami dan keluarganya, tidak
ada yang menderita penyakit menurun seperti hipertrensi, DM ,
asma tidak menderita penyakit kronis seperti jantung, ginjal,
kanker, tidak menderita penyakit menular seperti penyakit
kuning, batuk lebih dari 2 minggu, HIV/AIDS.
7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
Jumlah darah Haid: 2 - 3kali/ hari ganti pembalut
Disminorhea :-
Flour albus :-
HPHT : 05-05-2020
TP : 12-12-2020
8. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama Menikah : 10 Tahun
Usia pertama menikah : 25 Tahun
Jumlah anak : 2 (dua)
Usia anak terkecil : 5 tahun
9. Riwayat Kemahilan persalinan dan nifas yang lalu.
Ibu mengatakan pernah abortus 1 kali
Masalah
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Lain
Hami U Penolong Cara penyulit Se BB M/H Hidu hari menyusu
 p
l ke K x i
a. Riwayat Antenatal umur
39- Trimester I 380
1 40 Bidan Spontan Ibu - mengatakan
L H 10 th 40 6 bln
0mengalami mual. Ibu memeriksakan
mg kehamilanya 1 kali di bidan, pada kunjungan pertama
39-
390pencegahan komplikasi seperti mual-
vitamin B6 sebagai
2 40 Bidan Spontan - P H 5 th 40 6 bln
mual muntah yang0 berlebihan dan mendapat asam folat
mg
10. Riwayatsebagai asupan
kehamilan, nutrisidanibu.
persalinan nifasIbu juga mendapatkan
sekarang
penyuluhan gizi ibu hamil pada usia kehamilan 9
minggu.
Trimester II
Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan 2x pada saat
usisa kehamilannya 20 minggu dan usia kehamilan 28
minggu. Ibu mendapatkan vitamin dan tablet tambah
darah. Ibu sudah bisa merasakan gerakan janinnya. Ibu
tidak mempunyai keluhan
Trimester III
Ibu mengeluh nyeri pinggang dan nyeri punggung dan
nyeri perut bagian bawah. Ibu memeriksakan
kehamilannya sebanyak 3 kali. Yang pertama saat usia
32 minggu. Periksa kedua usia 36 minggu dan yang
ketiga saat usia kehamilan 38 minggu. Ibu mengatakan
gerakan janin sering kurang lebih 10x/ 2 jam.
11. Riwayat KB
Ibu mengatakan terakhir menggunakan KB suntik 3 bulan
12. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola Kehamilan Sebelum Hamil Sesudah Hamil
Nutrisi - Makan 3x /hari - Makan 3x /hari,
 komposisi: nasi 1 – 1.5
centong ditambah lauk
Komposisi : nasi 1,5
daging atau ikan
centong ditambah daging
sepotong, sayur hijau
atau ikan sepotong dan
dengan 1 mangkuk
sayuran hijau 1 mangkuk
sedang.
sedang
- Minum 8 – 10 gelas
- Minum 7 – 8 gelas /hari.
/hari.
- Ibu tidak minum susu.
- Minum susu hamil 1
- Tidak ada pantangan dan
gelas /hari
alergi pada makanan.
- Tidak ada pantangan dan
alergi pada makanan.
- Tidur siang kurang lebih - Tidur siang kurang lebih
1- 2 jam / hari. 1-2 jam / hari
- Tidur malam 7 – 8 - Tidur malam 6-7 jam
Istirahat
jam /hari. /hari.
- Tidak ada keluhan - Tidak ada keluhan
apaun. apapun.
- BAB 1-2x /hari, - BAB 1-2x /hari,
konsistensi lembek warna konsistensi lembek warna
kuning bau khas. kuning bau khas.
- BAK 4 – 5 x /hari. - BAK 6 – 8 x /hari.
Eliminasi
Warnanya kuning jernih, Warnanya kuning jernih,
bau khas. bau khas.
- Tidak ada kealainan dan - Tidak ada kealainan dan
keluhan keluhan
- Ibu mandi 2x sehari,
-Ibu mandi 2x sehari,
gosok gigi tiap mandi,
gosok gigi tiap mandi,
ganti baju dan celana
ganti baju dan celana
Personal hayjiene dalam tiap selesai mandi
dalam setiap selesai
atau terasa basah dan
mandi atau saat basah,
kotor, keramas 3x
keramas 3x seminggu.
seminggu.
Aktifitas - Ibu melakukan aktifitas - Ibu melakukan aktifitas
rumah tangga seperti rumah tangga seperti
memasak, mencuci, memasak, mencuci,
 menyapu, dan tidak
melakukan aktifitas
berlebihan.
- Ibu tidak merokok, tidak
mengkonsumsi obat –
Pola kehidupan tidak obatan terlarang, tidak
sehat meminum minuman
beralkohol, dan tidak
minum jamu.
- Ibu menonton TV
Rekreasi Selama masa luang atau
istirahat.
menyapu, dan tidak
melakukan aktifitas
berlebihan.
- Ibu tidak merokok, tidak
mengkonsumsi obat –
obatan terlarang, tidak
meminum minuman
beralkohol, dan tidak
minum jamu.
- Ibu menonton TV
Selama masa luang atau
istirahat.

13. Riwayat Psikososial Budaya Dan Spiritual

a). Psikologis
Ibu dan suami beserta keluarga mengharapkan kelahiran
anaknya.
b). Sosial
Ibu tinggal dengan suami dan anaknya. Hubungan diantara
mereka harmonis dilihat pada saat itu datang ke BPM ditemani
suami dan anaknya. Ibu mengatakan dengan masyarakat sekitar
baik
c). Budaya
Ibu mengatakan dalam keluarga masih menganut adat Jawa
dan tidak ada budaya yang mebahayakan kesehatan.
d). Spiritual
Ibu beragama islam dan selalu melaksanakan ibadah.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,5o c
 - Pernapasan : 23 x/menit
- Tinggi Badan : 160 cm
- Berat Badan : 65 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a). Inspeksi
Kepala : Bersih, kulit tidak berketombe dan rambut
berwarna hitam.
Wajah : tidak oedema, tidak pucat, wajah ibu tampak
meringis menahan sakit sambil memegangi perutnya.
Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada
polip
Telinga : Bersih, simetris, tidak ada serumen
Mulut : bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak
ada caries gigi
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar
limfe maupun vena jugularis.
Dada : Payudara simetris, hiperpigmentasi areola mammae,
puting susu menonjol.
Abdomen : Membesar dengan arah memanjang, terdapat
linea, tidak ada bekas luka operasi.
Genetalia : Tidak Odema, Tidak ada varises, terdapat
pengeluaran lendir bercampur darah.
Anus : bersih tidak hemoroid
Ekstermitas :
Atas : simetris tidak tampak oedema
Bawah : simetris, tidak tampak oedema, tidak varises
b). Palpasi :
Kepala : Tidak terdapat benjolan abnormal
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar teroid,
kelenjar linfe, dan vena jugularis
Payudara : Tidak teraba adanya benjolan abnormal, tidak
adanya nyeri tekan, asi belum keluar
Abdomen :
 Leopold I : TFU 33 cm, teraba, keras, lunak, tidak melenting
( bokong )
Leopold II : Bagian kiri ibu teraba keras, datar, memanjang
seperti papan ( punggung ), bagian kanan perut ibu teraba
bagian kecil janin ( ekstermitas)
Leopold III : Bagian terbawah perut ibu teraba bulat keras
melenting ( kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
HIS : Kuat, teratur, frekuansi 4.10’40”
Ekstermitas :
Atas : simetris, tidak teraba benjolan abnormal
Bawah : simetris, tidak odema
c. Auskultasi
Dada : tidak terdengar ronchi dan whezing
Abdomen : DJJ +frekuensi 136 X/menit, teratur, terdengar
dibagian bawah pusat sebelah kiri ibu
d. Perkusi
Reflek patella : +/+
3. Taksiran berat badan janin
( TFU -12) x 155 = BB janin dalam gr
(33-12) x 155 = 3.255 gr
4. Pemeriksaan Dalam
V-V : Lendir bercmpur darah, pembukaan 8 cm, effisment 50 %,
ketuban (-), bagian terendah : UUK, Bagian terdahulu kepala,
hodge III, tidak ada bagian terkecil disekitar bagian terendah,
molase O.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : Ny. L usia 35 tahun G4P2002Ab100 UK 39-40 minggu janin
tunggal hidup intrauterin dengan inpartu kala I fase aktif
Ds : Ibu mengatakan hamil anak ke 4 pernah keguguran 1 kali, perut
kenceng-kenceng sejak jam 21.00 WIB dan mengeluarkan lendir
bercampur darah dari alat kelamin.
Do :
Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 23 x/menit
TB : 160 cm

Leopold I : TFU 2 jari di bawah pusat ( 33 cm) teraba

bulat lunak dan tidak melenting (Bokong)
Leopold II : Bagian kiri perut ibu terasa keras, datar
memanjang seperti papan (punggung)
sebelah kanan perut ibu terasa bagian-bagian
kecil janin (ekstermitas)
Leopold III : bagian terbawah perut teraba bulat,
keras,melenting (Kepala), tidak bisa
digoyangkan
Lapold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
DJJ : 136 x / menit
Pemeriksaaan dalam : tampak lendiir bercampur darah , 8 cm, eff
50%, ketuban (-) jernih, bagian terdahulu kepala, bagian terendah
UKK, molase 0.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

- Perdarahan pasca persalinan (HPP)
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
- Mencari penyebab perdarahan.
- Menghentikan perdarahan.
- Kombinasi dengan tenaga yang kuat
- Tindakan rujukan segera

V. INTERVENSI
Dx : NY.L usia 35 tahun G4P2002Ab100 UK 39-40 minggu
janin tunggal hidup intrauterin dengan inpartu kala I fase aktif.
 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan di harapkan persalinan
bisa berjalan aman dan lancar serta bayi lahir dengan selamat
Kriteria hasil
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : Normal (90/60-130/80 mmHg) TD ibu (110/80
mmHg)
- Nadi : Normal (60-90 x/menit) Nadi ibu ( 84 x/menit)
- Pernafasan : Normal (16-24 x/menit) Pernafasan Ibu (23 x/menit)
- Suhu : Normal (36,5oc - 37,5oc) Suhu Ibu (36,5 oc)
- DJJ : Normal (120-160 x/menit) DJJ (136 x/menit)
- His kuat 4.10’40”
Intervensi
1. Beritahu kondisi ibu dan janinnya
R/ibu agar mengerti kandungannya sehingga lebih kooperatif.
2. Lakukan informed consent
R/ informed consent adalah langkah awal sebelum tindakan.
3. Observasi DJJ. His, nadi setiap 30 menit sekali
R/deteksi dari adanya komplikasi kemajuan persalinan.
4. Anjurkan ibu untuk miring kiri
R/tidur terlentang menambah penekanan pada vena cava inferior
sehingga dapat menimbukan terganggunya sirkulasi oksigen dari ibu ke
janin
5. Berikan asupan nutrisi
R/menambah tenaga ibu dan mencegah terjadinya dehidrasi
6. Anjukan ibu teknik reaksasi dengan cara bernafas panjang saat kontraksi
R/agar ibu lebih rileks.
7. Siapkan alat, persiapan diri dan bimbingan keluarga tentang kemajuan
persalinan. Ajari ibu cara meneran dengan baik dan benar.
R/untuk mamastikan jalannya persalinan.
8. Lakukan pertolongan persalinan sesuai dengan prosedur aturan
persalinan normal.
R/untuk mamastikan jalannya persalinan.
9. Lakukan pertolongan persalinan sesuai dengan prosedur asuhan
persalinan normal
 R/selama tindakan menolong persalinan dapat berjalan sesai dengan
prosedur tanpa danya komplikasi

VI. IMPLEMENTASI
Hari / Tanggal : Sabtu, 12 Desember 2020
Jam : 21.30 WIB
Dx : Ny. L usia 35 tahun G4P2002Ab100 UK 39-40 minggu
janin tunggal hidup intrauterin dengan inpartu kala I fase aktif.
Implementasi :
1. Memberi tahu pada ibu dan keluarga kondisi janin dan ibu dalam
keadaan baik
2. Melakukan informed consent
3. Menghitung DJJ, his nadi tiap 30 menit sekali
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri untuk mempercepat
penurunan kepala
5. Memberi ibu susu atau teh untuk menambah energy.
6. Mengajari ibu cara mengurangi rasa sakit dengan cara bernafas
panjang saat kontraksi.
7. Melakukan pemeriksaan dalam jika ibu sudah ada tanda seperti
dorongan iingin meneran, adanya tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva vagina membuka
8. Menyiapkan peralatan partus set, menyiapkan diri melakukan
pertolongan dengan APD, memberitahu keluarga kemajuan
persalinan dan mengajukan ibu cara meneran yang benar. Jika
sudah pembukaan lengkap ibu merasa kenceng – kenceng pada
saat mengejan dagunya ditempelkan di dada, tarik nafas panjang
sekali. Mengejan seperti ingin BAB dan lepas nafas dengan
pelan-pelan. Ibu boleh meneran saat kenceng-kenceng
9. Mengisi lembar partograf
10. Melakukan tindakan pertolongan persalinan normal sesuai
prosedur dengan baik dan benar

VII. EVALUASI
Hari / Tanggal : Sabtu, 12 Desember 2020
Jam : 21.45 WIB
1. Ibu mengerti tentang kondisinya dan janin
2. Kemajuan persalinan berlangsung normal pada saat dilakukan
obervasi
3. Ibu sudah miring kanan kiri
4. Ibu sudah mengikuti cara mengejan yang benar
5. Alat partus set sudah disiapkan dan penolong sudah memakai APD
6. Akan dilakukan pertolongan persalinan.
 7. CATATAN PERKEMBANGAN

Kala II
Hari / Tanggal : Sabtu, 12 Desember 2020
Jam : 22.30 WIB
S : Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan lama. Ibu
merasa ingin BAB dan ingin meneran.
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,6o c
Pernafasan : 23 x/menit
Pemeriksaan dalam
V/V : Lendir bercampur darah
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : jernih
Eff : 100 %
Bg.terdahulu : kepala
Bg. Terendah : UUK
Penuruan : Hodge I
Molase :O
DJJ : 148 x/menit
Perineum menonjol vulva vagina membuka, adanya tekanan pada anus
A : NY. L Usia 35 tahun P3003Ab100 janin tunggal Hidup dengan impartu
kala II
P :
1. Mencuci tangan ( gosok telapak tangan, punggung tangan, sela-sela
jari,gerakan mengunci, kedua jempol, kuku-kuku jari)
2. Menggunkan sarung tangan steril
3. Membuka partus set.
4. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
5. Membimbing ibu meneran saat ada kontraksi dan istirahat minum saat
tidak ada kontraksi
6. Mengobservasi DJJ setiap ada konstraksi
7. Menyiapkan handuk kering diatas perut ibu, apabila kepala tampak 5-6
cm di depan vulva, lindungi perineum dengan satu tangan menahan bayi
agar tidak defleksi dan membantu lahirnya kepala
8. Mengelurakan bayi dan mengecek lilitan tali pusat.
9. Menunggu bayi putar paksi luar.
10. Melakukan sanggah susur mulai badan sampai kaki bayi
11. Bayi lahir pukul 22.40 WIB. Jenis kelamin perempuan warna kulit
kemerahan segera menangis.
12. mengeringkan muka tubuh dengan handuk bersih dan kering kecuali
telapak tangan dan kaki.
13. Memastikan tidak ada janin kedua
14. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin di paha sebelah kanan
15. Melakukan pemotongan tali pusat, klem kurang lebih 2-3 cm dari pusar
bayi, plurut, klem dan potong.
16. Melakukan IMD ( Inisiasi menyusu Dini) kurang lebih 1 jam ( skin to
skin)
17. Menyelimuti bayi dan memasang topi bayi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Kala III
Hari / Tanggal : Sabtu , 12 Desember 2020
Jam : 22.55 WIB
S : Ibu mengatakan merasa mulas
O : Tampak tali pusat memanjang di depan vulva, tampak semburan darah
tiba-tiba, bentuk perut globuler, TFU setinggi pusat
A : Ny. L usia 35 tahun P3003Ab100 dengan inpartu kala III
P :
1. Menentukakn fundus uteri
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar.
3. Melakukan manajemen aktif kala III.
4. Melakukan perenggangan tali pusat terkendali.
5. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan , plasenta lahir pukul 22.55
WIB
6. Menentukan kelengkapan plasenta
7. Melakukan masase fundus uteri (segera setelah plasenta lahir, 15 kali )
8. Melakukan pemeriksaan plasenta, plasenta lahir spontan, lengkap utuh
9. Melakukan pemeriksaan pada perineum dan intoitus vagina akibat
laeserasi jalan lahir. Terjadi laserasi derajad 2.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Kala IV
Hari / Tanggal : Sabtu , 12 Desember 2020
Jam : 01.55 WIB
S : 2 jam setelah plasenta lahir ibu mengeluh badan lemes, pusing dan
mengantuk
O : KU : lemah
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 99x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 36,5°C
Ibu tampak pucat ekstremitas teraba dingin serta warna kuku tampak
pucat, TFU 1 jari diatas pusat , tidak ada kontraksi , kandung kemih
kosong dan pengeluaran darah dari vagina ± 600cc.
A : Ny. L usia 35 tahun P3003Ab100 dengan inpartu kala IV
P :

1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa uterus

ibu tidak dapat berkontraksi dengan baik
2. Pastikan kembali kandung kemih dalam keadaan kosong, sehingga
memudahkan uterus berkontraksi
3. Pasang infus NaCL 0.9% diberikan secara IV
4. Melakukan masase uterus untuk melihat apakah perdarahan masih
keluar , jika masih dilakukan penatalaksanaan KBI
1. Bila uterus berkontraksi, pertahankan KBI selama 1-2 menit,
keluarkan tangan secara hati-hati dan lakukan pengawasan kala
IV.
2. Bila uterus tidak berkontraksi, lakukan kompresi bimanual
eksterna atau KBE yang di lakukan oleh asisten atau keluarga,
kemudian keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati dan suntikkan
methylergometrin 0,2 mg i.m. pasang infuse RL + 20 IU
oksitosin, lakukan lagi KBI.
3. Bila uterus berkontraksi, lakukan pengawasan kala IV.
4. Bila uterus tidak berkontraksi, lakukan rujukan sambil
melakukan KBI dan meneruskan infus ke IV dengan kecepatan
500cc/jam hingga ibu mendapatkan total 1,5 liter.