Format Dokumentasi Asuhan kebidanan model SOAP Notes

No/Kode keterampiln : …….

Tempat praktek :
No. Reg :
Tanggal,Jam :
Oleh :
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
………………………………………………………………………………..
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitad
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Data Kebidanan
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Banyaknya :
c. Lamanya :
d. Warna :
e. Amonerhae :
3. Status Pernikahan
a. Kawin/tidak kawin :
b. Usia kawin :
c. Lama perkawinan :
d. Perkawinan :

4. Riwayat kehamilan,persalinan,nifas yang lalu

NO
Hamil UK komp penolong jenis komp laktasi komp Jk BB skrg
ke lahir

5. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

NO Jenis Mulai Berhenti Keluhan Alasan
Berhenti
 6. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT
b. HPL
c. UK
d. ANC
1) Trimester l : kali di
2) Trimester ll : kali di
3) Trimester lll : kali di
e. Keluhan
1. Trimester l :
2. Trimester ll :
3. Trimester lll :
f. Imunisasi TT :
C. Pengetahuan /KIE yang pernah didapat :
D. Data kesehatan
1. Data kesehatan sekarang :
2. Data kesehatan keluarga :
3. Data kesehatan yang lalu :
4. Riwayat penyakit keturunan :
5. Riwayat keturunan kembar :
E. Data kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi
Sebelum hamil :
Selama hamil :
b. Porsi
Sebelum hamil :
Selama hamil :
c. Jenis
Sebelum hamil :
Selama hamil :
d. Keluhan makan
Sebelum hamil :
Selama hamil :
e. Pantangan makan
Sebelum hamil :
Selama hamil :
f. Seplement
Sebelum hamil :
Selama hamil :
g. Jamu
Sebelum hamil :
Selama hamil :
h. Merokok
 Sebelum hamil :
Selama hamil :
i. Alcohol
Sebelum hamil :
Selama hamil :
j. Minum dalam 1 hari
Sebelum hamil :
Selama hamil :
2. Eliminasi
a. Frekuensi BAK
Sebelum hamil :
Selama hamil :
Keluhan :
b. Frekuensi BAB
Sebelum hamil :
Selama hamil :
Keluhan :
3. Pola tidur
a. Tidur siang
Sebelum hamil :
Selama hamil :
b. Tidur malam
Sebelum hamil :
Selama hamil :
c. Keluhan
Selama hamil :
4. Aktiitas
Sebelum hamil :
Selama hamil :
5. Aktiitas
selama hamil :
keluhan :
6. Personal hygiene
a. Mandi
Sebelum hamil :
Selama hamil :
b. keramas
Sebelum hamil :
Selama hamil :
c. sikat gigi
Sebelum hamil :
Selama hamil :
d. ganti pakaian
Sebelum hamil :
 Selama hamil :
e. ganti pakaian dalam
Sebelum hamil :
Selama hamil :

F. Data psikolofis
1. Respon ibu terhadap kehamilan ini :
2. Kehamilan ini direncanakan/tidak :
3. Jenis kehamilan yang diharapkan :
4. Kekhawatiran :
G. Data psikososial
1. Respon suami terhadap kehamilan :
2. Rrencana meahirkan :
3. Rencana menyusui :
H. Data social budaya
1. Hubungan dengan keluarga/lingkungan :
2. Budaya ;

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tinggi badan :
5. Berat badan :
(sebelum hamil,kunjungan lalu,kunjungan sekarang)
6. LILA
7. Vital sign
a. Suhu badan :
b. Tekanan darah :
c. Nadi :
d. Pernafasan :
B. Pemeriksaan fisik
1. Rambut :
2. Muka :
3. Mata :
4. Hidung :
5. Telinga :
6. Mulut :
7. Leher :
8. Dada :
9. Mammae:
10. Perut/abdomen :
 a. Inspeksi
(pembesaran abomen,bentuk,bekas luka operasi, hiperpigmentasi,
striae,gravidarum, linea, Gerakan janin )
b. Palpasi
TFU Mc Donald
1. Leopold l :
2. Leopold ll :
3. Leopold lll :
4. Leopold lV :
TBJ
c. Auskultasi
1. Punctum maximum :
2. DJJ :
3. Irama :
11. Genetalia vulva :
12. Ekstremitas
1. Atas :
2. Bawah :
C. Pemeriksaan penunjang
III. ANALISA DATA
A. DIAGNOSA KEBIDANAN
B. MASALAH
IV. PENATALAKSANAAN
(Perencanaan, pelaksanaan,evaluasi)

Mahasiswa / Praktikan

………………………………….

Mengetahui

Pembimbing institusi Pembimbing lapangan

…………………………………... …………………………………….
NIP NIP