No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
Revisi : 00

DAFTAR TILIK KONSELING KONDOM PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK PELAYANAN KONDOM

NILAI
NO TUGAS/LANGKAH
YA TIDAK
A Sikap/Perilaku
1 Menyapa klien dengan ramah
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
4 Bersikap sopan pada klien selama tindakan
5 Tanggap terhadap reaksi klien
6 Sabar dan teliti saat melakukan tindakan
B CONTENT
7 Tanyakan tentang motivasi ber-KB, apabila memungkinkan
tanyakan apakah ia ingin menjarangkan kehamilan atau tidak ingin
hamil lagi.
8 Lakukan wawancara, apabila memungkinkan tanyakan tentang :
a. Resiko IMS/AIDS
b. Alergi lateks (bahan kondom)
c. Kelainan medis yang merupaka kontraindikasi absolut untuk
kehamilan
d. Kesediaan suami dan istri dalam hal pemakaian kondom
dengan tertib
9 Tanyakan tentang apa yang sudah diketahui klien tentang kodom,
dan apabila ada hal-hal belum betul berikan penjelasan dengan
baik
10 Berikan penjelasan secara singkat mengenai topik-topik berikut
(sekiranya klien belum memahaminya dengan benar) :
a. Daya guna kondom, cukup tinggi bila dipakai dengan betul,
tetapi kegagalan akan tinggi apabila tidak dipakai dengan baik
b. Mencegah kehamilan, dengan mencegah sperma masuk dalam
vagina dan uterus
c. Keuntungan : cukup efektif bila dipakai dengan baik pada
setiap senggama, efek samping sedikit, mudah dipakai,
membuat suami berpartisipasi dalam keluarga berencana,
mencegah IMS, merupakan cara sementara sebelum memakai
metode kontrasepsi yang lain
d. Kerugian : kegagalan tinggi apabila pemakaian tidak betul,
dapat mempengaruhi kenikmatan senggama, harus memiliki
persediaan kondom setiap saat, setaip senggama memakai
kondom baru, suami mungkin malu memakainya, masalah
pembuangannya.
e. Masalah yang mungkin timbul : bocor, iritasi penis,
mempengaruhi kepuasan seksual.
11 Berikan kesempatan bagi klien untuk bertanya atau
menyampaikan pendapatnya
12 Berikan kondom kepada klien
13 Berikan penjelasan pada klien penjelasan pemakaian kondom :
a. Sebelum dan sesudah memegang kondom sebaiknya mencuci
tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan dikeringkan
dengan handuk kering
b. Harus dipakai saat penis ereksi, sebelum dimasukkan kedalam
vagina atau lubang lain, dan sebelum ejakulasi
c. Setiap kondom hanya dipakai satu kali kemudian dibuang
 (gunakan kondom baru untuk setiap senggama)
d. Jangan memakai minyak goreng, baby oil/ vaseline untuk
melicinkan kondom, karena hal ini akan menyebabkan lateks
lembek dan dapat pecah/bocor waktu senggama. Air ludah,
cairan vagina, atau spermicida dapat dipakai sebagai pelicin
e. Tanggal yang tertera pada bungkus kondo adalah tanggal
pembuatannya, bila disimpan dengan baik, akan tahan selama
5 tahun.
f. Apabila mempunyai lebih dari satu pasangan seksual, apakilah
kondom untuk mengurangi IMS/AIDS walaupun klien sudah
memakai salah satu cara kontrasepsi yang lain
g. Kondom dapat diperoleh gratis dari Pos Kesehatan, Pos
Keluarga Berencana, Petugas Lapangan Keluarga Berencana
dan Klinik Keluarga Berencana dan dapat pula dibeli di
apotik/toko-toko terdekat
14 Perlihatkan pemakaian dengan menggunakan model :
a. Peganglah ujung kondom dan sarungkan pada ujung penis
b. Tarik kondom sampai pangkal penis
c. Setelah ejakulasi, sementara penis masih ereksi, keluarkan
penis dari dalam vagina sambil memegang pangkal kondom,
sehingga tidak terjadai tumpahan semen
d. Lepaskan kondom tanpa menumpahkan sperma atau semen
e. Jepit bagian kondom yang mengandung sperma
f. Buang kondom setelah mengikatnya/membungkusnya dengan
kertas dan masukkan kedalam tempat sampah
15 Jelaskan apa yang harus dilakukan apabila mengetahui kondom
pecah/bocor atau semen tumpah pada waktu senggama
a. Segera minta ganti dengan kondom yang baru
b. Pakai spermicida bersama kondom
c. Segera ke Pos KB/Klinik KB terdekat, untuk mendapat
kontrasepsi darurat
16 Minta klien mengulangi instruksi sambil menanyakan adakah hal-
hal yang belum dimengerti
17 Tanyakan apakah klien masih mempunyai pertanyaan
18 Beritahukan pada klien untuk kembali setiap waktu apabila ia
mempunyai masalah atau pertanyaan
19 Ucapkan terima kasih dan minta klien kembali lagi
20 Melakukan pencatatan pada buku register/catatan akseptor
C TEKNIK PELAKSANAAN
21 Teruji menanyakan secara sistematis
22 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
23 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
24 Setiap jawaban di follow up dengan baik