Format Asuhan Keperawatan Intranatal

Pada Ny..S Di Ruang..Ponek...........RSUD KARANGANYAR

I. PENGKAJIAN
Tgl/jam :15 November 2016
Jam :14.00 wib

A. Data Umum
1. Inisial Klien :Ny.S
2. Umur :33 Tahun
3. Alamat :Gender 02/11 Ngunut Jumantono
4. Agama :Islam
5. Pekerjaan :IRT
6. Status Perkawinan :Kawin
7. Pendidikan Terakhir :SMP
8. No.Register :383738
9. Nama Suami :Tn.P
10. Umur :38 Tahun
11. Pekerjaan :Swasta
12. Pendidikan Terakhir :SMP

B. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB :155 Cm/58 Kg
2. BB Sebelum hamil :50 Kg
3. Masalah kesehatan khusus :Tidak Ada
4. Obat-obatan : Ada Untuk Bumil
5. Alergi :Tidak Ada
6. Eliminasi BAK :Sering Bak
7. Eliminasi BAB :T idak Ada Masalah
8. Pola tidur :Normal
9. Kenyaman :Tidak Nyaman
C. Data Umum Obstetri
1. Kehamilan sekarang :Di Rencanakan
2. Riwayat haid :teratur setiap bulan
3. Status obstetrikus :G2.P1.A0
4. HPHT :13-2-2016
Usia kehamilan : 39 mg 2 hari
HPL :20-11-2016
5. Riwayat kehamilan dan persalian yang lalu.

Riwayat Cara BB Umur

No. Keadaan
Kehamilan Lahir Lahir Sekarang
1 Anak pertama SC 3000gr Sehat 7 tahun
2 Sekarang

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :12kali

7. Masalah kehamilan sebelumnya : Tidak Pernah Abortus
8. Masalah persalinan yang sebelumnya :Tidak Ada
9. Masalah kehamilan sekarang :Tidak Ada
10. Riwayat KB :KB suntik
11. Riwayat menyusui :menyusui sampai anak umur 2
th
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini :manfaat ASI dan Perawatan
Bayi
13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhanya adalah:Suami

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan(kontraksi/pengeluaran pervaginam)
2. Keadaan kontraksi(frekuensidalam 10 menit,lamanya,kekuatan)
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan:8kg
2. Keadaan umum :compasmentis
3. TTV :TD:130/80MMhg N:78X/Menit S:37C RR:22X/Menit
 4. Mata :sklera putih.konjugtiva merah muda
5. Hidung :tidak ada polip.tidak ada secret
6. Mulut :bersih.gigi bersih.gusi merah muda
7. Telinga :simetris.bersih .tidak ada serumen
8. Leher :tidak ada odema.tidak ada pembengkan kelenjar
tyroid.tidak ada pembengkan kelenjar getah bening
9. Dada :
Inspeksi :tidak mengunakan alat bantu nafas
Palpasi :tidak ada nyeri tekan lepas
Perkusi :sonor
Auskultasi :jalan nafas vesikuler
10. Payudara :simetris.membesar.areola menghitam,tidak ada
benjolan payudara.pengeluaran colostrum ada
11. Abdomen :
Inspeksi :bentuk memenjang.tidak ada bekas luka.ada stre
gravidarum.tidak ada linea nigra.gerak janin aktif
Palpasi;
A.Leopold 1 :TFU 3Jari dibawah px,teraba bulat dan lunak
B.Leopold 11 :kiri.:teraba bagian keras .memanjang seperti papan
Kanan:teraba bagian kecil dari janin
12. Ekstremitas :tidak edema
13. Genetalia :bersih
14. Integumen :normal
F. Pemeriksaan Penunjang:Hb:10,0gr.AL:9.000.^3/vl ,HBsAg: negatif
Golongan darah : O GDS:103
G. Terapi Medis :Inf RL

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal :15-11-2016 Jam :14.00
2. TD :130/90MmhgNadi :78x/menitSuhu :36.5 RR
:22x/menit
3. Terpasang cairan :infus RL
4. Terapi O2 :Tidak terpasang
 5. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopold I :TFU 3jari dibawah px teraba bulat lunak
Leopold II :kiri:teraba bagian keras,memanjang seperti papan
:kanan:teraba bagian kecil dan janin
Leopold III :teraba bagian bulat .keras,tidak ada lentingan
Leopold IV :tangan divergen.sudah masuk PAP
6. Hasil pemeriksaan dalam :Pembukaan 6 cm porsio lunak
7. Persiapan perineum :bersihkan darah dan lendir
8. Dilakukan huknah :tidak dilakukan karena ibu sudah BAB
9. Pengeluaran pervaginam :darah dan lendir
10. Perdarahan pervaginam :tidak ada
11. Kontraksi uterus :10 menit 3x his lamanya 40-45
12. Denyut jantung janin :135x/menit.teratur
13. Status janin :hidup.tunggal
II. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai kala I tanggal :15-11-2016 ,jam :06.00
b. Lama Kala I :10 jam
c. Tanda dan gejala:keluar darah dan lendir
d. Hasil pemeriksaan dalam:dinding vagina licin.servik tipis,presentasi kepala
e. Kebutuhan psikososial:ibu tampak lemas yang ditandai dengan expresi wajah
tegang.gelisah ketika terjadi kontraksi.keringat banyak
f.kebutuhan khusus klien:manajemen nyeri
g.tindakan:memberikan suport kepada ibu untuk miring ke kiri,menganjurkan
ibu untukmakan dan minum cukup
h.pengobatan:-

KALA II
a. Mulai tanggal :15-11-2016 ,jam :16.00
b. Lama Kala II :30 menit
c. Tanda dan gejala:kontraksi kuat
d. Hasil pemeriksaan dalam:dilatasi servik lengkap
e. Persiapan perineum:-
f. Penjelasan upaya meneran:klien meneran dengan posisi dorsal recumbet
g. Keadaan psikososial:ibu segera melahirkan
 KALA III
a. Tanda dan gejala :janin sudah dilahirkan1
b. Tindakan :injeksi oksitosin 1 ml
c. Plasenta lahir jam :16.30
d. Cara lahir plasenta :spontan
e. karakteristik plasenta :ukuran 12cm.berat:500gr
f. Panjang tali pusat :50 cm
g. Pembuluh darah :tidak ada kelainan
h. Kelainan :tidak ada
i. Perdarahan :100cc merah segar
j. Keadaan psikososial :ibu tampak lega.tenang setelah melahirkan-
k. Keadaan Fisiologis :-
l. Keadaan perineum :di lakukan episotomi
m. Kebutuhan khusus klien :ibu minta minum
n. Tindakan : ajarkan massage pada fundus uteri
o. Pengobatan :pemberian oksitosin injeksi
KALA IV
a. Mulai jam :16.30
b. TTV :120/70 Mmhg suhu:37 Nadi:88x/menit RR:22X/Menit
c. Keadaan uterus :baik
d. Perdarahan :50cc
e. Bonding ibu dan bayi:ibu diajarkan massage uterus
f. Tindakan :awasi TTV
g. Pengobatan :Injeksi metergin 1 ml
III. BAYI
1. Bayi lahir:Tanggal:15-11-2016 ,jam :16.15
2. Jenis kelamin :laki-laki
3. Nilai APGAR

APGAR SCORE 1 5 10
Jantung 1 2 2
Napas 2 2 2
Otak 1 1 2
Rangsang 2 2 1
Warna 1 1 2
Total 7 8 9
 4. BB/PP bayi :2800 gr/46 cm ,LD:30cm
5. Karakteristik bayi:sehat dan lengkap semua anggota
6. Lingkar kepala:33cm
7. Kaput suksedanum:ada sedikit
8. TTV :Suhu:36.5 c
9. Anus :berlubang,mekonium positif
10. Perawatn tali pusat:di ikat dengan pengikat tali pusat dan dibungkus dengan
kassa steril
11. Perawatan mata:dibersihkan dengan kassa steril
12. Pengobatan:dilakukan imunisasi

1V. KASUS
Tanggal 15 November 2016 Jam : 14.00 Ny. S Datang di ponek G2P1Ao umur
kehamilan 39 minggu 2 hari. HPHT `13 Februari 2016 HBL 20 November 2016
dengan keluhan perut kenceng-kenceng, keluar cairan lendir bercampur sedikit darah
per vagina. Keadaan umum compasmentis. Palpasi TFU setinggi pusat. PUKA letak
kepala. His (+) VT : belum lengkap. Pembukaan 7 cm.
 KALA TGL JAM KETERANGAN
V.ANA LISA
 Ketuban pecah saat
DATA
dirumah,warna
tangg Kala/ Data focus problem etiologi TTD
 jernih,bau khas keluar
al diagn
lender darah
osa
15- Kala 115-11-16
DS:pasien  Pasien Kontraksi
dating di Nyeri
ponek

11-16 Jammengatakan
10.00 dengan
nyeri ku cukup t:120/80
uterus
wib mmhg,N:
perut dan pinggang 80x/mnt,R:24
x/mnt,S:37.pemeriksaan:
saat kontraksi,Ny,S
Jamtak tahan lagi
14.00 Palpasi :Tfu 3 jari bawah

wib
DO: px,32cm letkep puki djj

 His adekuat144x/mnt
(10 his sedang

menit 3x durasi VT: pembukaan

40 detik) lengkap,KK - kepala turun

 hodge 3-4,STLD +
DJJ :146 x/mnt
  Pasien dipimpin
TFU:28 cm meneran
16.05 oleh bidan,setelah kepaka
 wib
Klien berteriak
kelihatan diameter ¼,bidan
jika ada his
lakukan episiotomy
 Skala nyeri 7
16.10 wib  Bayi lahir jenis kelamin
keletihan
KALAKala DS :Ibu mengatakan Pola 33
BB: 2800 gr,LK:
1 11 sesak cm,LD: 30 cm nafas
DO : Apgar score 7-9,anustidak
+,cacat
 Ny.S tampak
– efektif
terengah
 Injeksi syntocinon 10 IU
engah secara
bila IM
meneran.
 Placenta lahir spontsn
 Kala 1lengkap??lakukan
(4 eksplorasi
Jam) sisa plsenta kesan bersih ,UC
 RR : 24 x/mnt
16.30 wib keras TFU 3 jari bawah
 CRT < 3 pusat,peri
dtk heachtin
¾,perdarahan ± 200 cc
DS :Ny.S mengatakan Resiko
 Dilakukan monitoring :
Kala haus Out put terjadiny
 Fundus :Tfu #jr bwh pusat
111 DO : berlebih a
 Lochea : rubra
16.35  Perdarahan ganggua
 Episiotomi :terdapat luka
perineum
 Eliminasi :ibu mengstsksn
tskut bils sksn BAB
 Brest :ASI belum keluar
 200 cc
 Keluar
banyak
keringat
 Turgor kulit
n
baik
keseimb
angan
cairan

DS : Ny.S mengeluh
nyeri pada luka
jahitan
DO :
 Terdapat luka
Tindakan
Kala episiotomy
invasive Resiko
1V sekitar 4 cm
(episiotom infeksi
 Tanda tanda
i)
infeksi
kemerahan
panas,nyeri,be
ngkak
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala 1 1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Kala 11 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan
Kala 111 3. Resiko terjadinya keseimbangan cairan berhubungan dengan
perdarahan

Kala 1V 4.Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive (episiotomi

V1I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ Kala/di
Data focus problem TTD
jam agnosa
15-11-16 Kala 1 Setelah dilakukan  Monitor KU dan
asuhan TTV
keperawatan  Observasi skala
selama 3 jam nyeri (PQRS )
diharapkan nyeri  Mengajarkan
berkurang dengan tehnik relaksasi
criteria hasil : dengan nafas
 Klien dapat panjang
mengontrol
rasa nyeri
 Skala nyeri  Monitor Ku dan
berkurang TTV
(3)  Ajarkan tehnik
Kala Setelah dilakukan pernafasan yang
11 asuhan benar saat ada
keperawatan kontraksi
selama 40 menit  Ajarkan cara
diharapkan pola meneran yang
nafas menjadi benar
efektif dengan  Beri O2 3
criteria hasil : ltr/mnt
 RR dalam  Monitor jumlah
batas perdarahan
normal  Berikan
 Tidak rehidrasi oral
menggunaka dan parenteral
n alat bantu  Pantau tanda
nafas tanda dehidrasi
Kala
III  Kolaborasi
Setelah dilakukan
dalam
asuhan
pemberian obat
keperawatan
(oksitosin 10
selama 10 menit
IU ),methergin 1
diharapkan tidak
amp dan
terjadi resiko
cromalux 3
 gangguan
keseimbangan
cairan dengan
criteria hasil
 Tidak
terjadi
dehidrasi
 Turgor kulit
baik
tablet perectal
 Tidak
merasa haus
 Mukosa
bibir lembab
 Monitor KU dan
TTV
Setelah dilakukan
 Anjurkan untuk
asuhan
mengganti
keperawatan
pembalut setiap
selama 2 jam
kali BAK BAB
diharapkan tidak
 Anjurkan vulva
terjadi resiko
hygiene yang
Kala infeksi dengan
1V benar
criteria hasil :
 Anjurkan
 Tidak
makan dengan
terjadi
diet TKTP
tanda tanda
infeksi(rubo
r,colocr,dolo
r,function
laesa)
 TTV dalam
batas
normal
V1I1 IMPLEMENTASI

Hr /tgl/jam Dx Implementasi Respon: TT

15-11-16 1. 1. Memonitor KU 1.S: -

14.00 dan TTV O :kesadaran :CM
TTV (N;90 x/
mnt,S:37,R :
14.05 24x/mnt,TD 120/80
2. Mengkaji mmhg
PQRST 2.S :pasen
mengatakan nyeri
saat kontraksi
Q :Nyeri terasa
diremas remas
R :pada pbagian
perut sampai
pinggang
S :7
T: terasa saat
kontraksi
14.10 O :pasien tampak
3. Mengajarkan meringis kesakitan
tehnik relaksasi dan memegangi
nafas panjang perut serta pinggang
dan distraksi 3.S: pasen
mengatakan masih
terasa nyeri
O. pasen dpt
15.15 2. 4. Mengajarkan mempraktekkan
cara meneran nafasdalam dan
yang benar mengerti cara
distraksi nyeri

15.20
5. . Membarikan 4. : -
O2 O:Pasen dapat
meneran
15.25 dengan benar
6. meningkatkan 5. S:-
konsentrasi O2 O:O2 3
yang diberikan ltr/mnt
16.35 3
7. Memberikan
injeksi oksitosin 6. S :-
10 IU O; O2 5
16.45 ltr/mnt
8. mengobservasi
jumlah 7. S:-
perdarahan O:oksitosin 10
IU /IM
16.55 8. S:-
9. memberikan O: jumlah
minum dan perdarahan
mengganti 200cc
cairan infuse 9. S:-
O:minum
17.00 250cc,mengga
10. Memonitor tanda nti cairan
tanda dehidrasi infuse RL
500cc 20 tpm
10. S:pasen
mengatakan
4. tidak haus lagi
17.05 O:turgor kulit
11. Memonitor KU baik,mata tak
dan TTV cekung,mukos
a bibir lembab
11. S:-
O:Kesadaran
:CM
17.10 KU:cukup
12. Memonitor TD:110/80mm
tanda tanda hg,N:80x/mnt,
infeksi R24x/mnt,S:3
7
12. S;Pasen
mengatakan
merasa nyeri
daerah
episiotomo
O:S:37,bengk
17.20 13. Mengajarkan ak
dan +,kemerahan
memberikan +,nyeri
vulva hygiene. +,Fungsiolaesa
+
13. S:pasen
mengatakan
mengerti cara
vulva hygiene
yang benar
 O: vulva
hygiene +

IX. Evaluasi

Hari/tgl/jam Dx/kala Evaluasi TTD

Selasa Kala 1 S : Pasien mengatakan nyeri

15-11-16 Dx : 1 berkurang
(16.25)
O : Pasien dapat menunjukan
cara kontrol nyeri dengan teknik
relaksasi nafas dalam dan
distraksi

P : nyeri terasa saat kontraksi

Q : nyeri seperti diremas

remas

R : bagian perut menjalankan

sampai pinggang

S:6

T : Terus-menerus,
bertambah saat kontraksi 20-
25 detik

A : Masalah nyeri dapat teratasi

P: Pertahankan Keadaan
(observasi PQRST.ukur TTV,
 pantau keefektifan dan teknik
relaksasi nafas dalam) lanjutkan
intervensi ke KALA II

Kala II
S : Klien mengatakan tidak
Dx : 2
16.30 sesak

O : - Tidak menggunakan O2.

RR: 20 x/mnt

-Bayi lahir tidak mengalami

asfiksia

A : Masalah pola nafas teratasi

P : Intervensi dihentikan

Kala III
S : Klien mengatakan sudah
Dx : 3 tidak haus
17.00
O : - Nampak segar

- Turgor kulit baik

- Tidak ada tanda dehidrasi

A : Masalah keseimbangan
cairan teratasi

P : Intervensi dihentikan

Kala IV
Dx : 4 S:-
18.00
O : Luka episiotomi bersih, tidak
ada tanda tanda infeksi

A : Masalah resiko infeksi

teratasi

P : Intervensi dihentikan