Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners

RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE (ANC)
PUSKESMAS MINASAUPA

OLEH
SISILIA INDAH FIR SANTRY A. KOA
19.04.055

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Mikawati, S.Kp.,M.Kes)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
ANTE NATAL CARE

Tanggal : 20 Maret 2020 Puskesmas: Minasaupa

DATA UMUM
1. Inisial Klien : Ny. A
2. Usia : 39 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjan : IRT
5. Pendidikan terakhir : SD
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
persalinan kelamin waktu lahir kehamilan

1 1998 Normal Bidan Laki-laki Utuh, tidak ada Tidak ada

kelainan

2 2000 Normal Dukun Laki-laki Utuh, tidak ada Tidak ada

kelainan

3 2009 Normal Dukun Laki-laki Utuh, tidak ada Tidak ada

kelainan

4 2013 Normal Bidan Perempuan Utuh, tidak ada Tidak ada

kelainan

5 2016 Normal Bidan Perempuan Utuh, tidak ada Tidak ada

kelainan

Pengalaman menyusui ekslusif : ya, berapa lama : 6 bulan

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan dan PIL
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 28-11-2019 Taksiran partus : 05-09-2020
BB sebelum hamil : 65 kg BB saat hamil : 71 kg
TD BB/TD TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data
janin Gestasi lain

100/70 71 kg 30 Punggung janin 128 32 Nyeri -

mmHg cm berada pada x/menit minggu
160 cm
bagian kanan,
kepala

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri : G6P5A0
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis BB : 71 kg TB : 160 cm
Tanda vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 ºC Pernafasan : 20 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, bersih, tidak mudah
rontok
Mata : Pupil isokor, sklera putih, konjutiva tidak anemis
Hidung : : Tdak ada secret, tidak ada gangguan penciuman
Mulut : Gigi tidak ada caries dentis, tidak memakai gigi palsu
Telinga : Tidak ada kotoran, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Masalah khusus: tidak ada
Dada
Jantung : Bunyi jantung I dan II terdengar normal, tidak ditemukan bunyi
jantung tambahan
Paru : Irama pernapasan vesikuler, pengembangan diwaktu bernapas
simetris kiri dan kanan

Payudara : simetris kiri dan kkanan, tidak ada benjolan dan massa
Putting susu : Menonjol
 Pengeluaran ASI : Tidak ada
Masalah khusus : tidak ada masalah
Abdomen
Uterus :
TFU : 30 cm Kontraksi : iya
Leopold I : Bokong
Leopold II : Kanan : punggung
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk pintu panggul masih bergerak diatas
panggul (BAP)
Pigmentasi
Linea nigra : Tidak ada linea nigra
Linea nigra : Tidak ada linea nigra
Strie : Ada, strie alba
Masalah khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vulva : Tidak ada varises, tidak ada udema
Keputuhan : Tidak ada keputihan
Hemorrhoid : Tidak ada hemoroid
Masalah Khusus :Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Refleks patella : (+) kanan dan kiri
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Lebih sering, lancar ≥ 6 kali/hari
 Fekal : Kebiasaan BAB : 1xsehari, konsistensi padat
Masalah Khusus: Tidak ada
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Tingkat mobilisasi baik
Latihan/senam : Belum dilakukan
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanaan) : 3 x/hari,nasi,
lauk pauk
Nafsu makan : baik
Asupan cairan : Cukup ± 2,5 liter/hari, jenis : air putih
Masalah khusus:Tidak ada
Seksualitas
Frekuensi : Tidak dikaji
Posisi : Tidak dikaji
Masalah khusus :
Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan
Suami dan anak mendukung kehamilan saat ini, kehamilan ini tidak direncanakan
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Ibu merasa bahagia dengan kehamilannya saat ini
Peneriman terhadap kehamilan : Ibu menerima kehamilannya saat ini
Masalah khusus : Tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan
Tidak ada
Persiapan persalinan
1. Senam hamil : Tidak pernah dilakukan
2. Rencana tempat melahirkan : Puskesmas
3. Kesiapan biaya persalinan : Pasien menggunakan KIS
4. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Ibu sudah mempersiapkan semua
kebutuhan bayi dan ibu sendiri
 5. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga siap dengan kelahiran
anggota keluarga baru
6. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan : Ibu mengetahui tanda-tanda melahirkan dengan adanya
pengeluaran darah dan lendir disertai nyeri
7. Perawatan payudara : Tidak dilakukan
Obat –obatan yang dikomsumsi saat ini:
1. SF 1x1 sehari
 ANALISIS DATA
Nama klien : Ny.A
Diagnosa medis : Kehamilan G6P5A0 Ruang rawat :Poliklinik ANC
DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data subjektif (DS) :

1. Ibu mengatakan nyeri pada perut

Data objektir (DO) :

1. Pengkajian nyeri : Nyeri akut

P : Kehamilan
Q : tumpul
R : Perut
S:2
T : Hilang timbul

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (pembesaran uterus)

Rencana Keperawatan

No Tgl Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

1 16 Nyeri akut b.d agen Setelah melakukan Kode : 1400

maret cedera biologis asuhan keperawatan
2020 (pembesaran uterus) selama 1x24 jam Manajemen nyeri
maka diharapkan 1. Lakukan pengkajian
Data subjektif (DS) : tingkat nyeri nyeri secara
1. Pasien mengatakan berkurang dengan komprehensuf
nyeri pada perut kriteria hasil : 2. Observasi adanya
1. nyeri yang petunjuk nonverbal
Data objektir (DO) : mengenai
dilaporkan ringan
2. panjangnya
 1. Pengkajian nyeri : episode nyeri ketidaknyamanan
P : Kehamilan ringan 3. Anjurkan ibu agar
Q : Tumpul 3. ekspresi nyeri menggunakan teknik
R : Perut wajah datar relaksasi dan
S:2 distraksi rasa nyeri
T : Hilang timbul 4. Beri HE tentang
penyebab nyeri pada
kehamilan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny.A

Diagosa Medis :Kehamilan
Ruang : Poliklinik ANC
Diagnose Keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera biologis (Pembesaran
uterus)

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi

20/03/2020 1. Melakukan pengkajian S:

nyeri secara komprehennsif
10.00 Hasil : 1. Pasien mengatakan nyeri pada
P : Kehamilan perut
10.10 O:
Q : Tumpul
R : Perut 1. P : Kehamilan
S:2 Q : Tumpul
T : Hilang timbul R : Perut
2. Mengobservasi aadanya S:2
petunjuk nonverbal T : Hilang timbul
mengenai ketidaknyamanan A: Nyeri akut
Hasil :Ibu nampak
mengelus-elus perutnya P : Lanjutkan intervesi :
yang nyeri
1. Kaji ulang skala nyeri
3. Menganjurkan ibu agar
10.15 2. Observasi adanya petunjuk
menggunakan teknik
nonverbal mengenai
relaksasi dan distraksi rasa
ketidaknyamanan
nyeri
 Hasil : Ibu mampu
melakukan tehnik relaksasi 3. Anjurkan ibu agar
4. Memberikan HE kepada menggunakan teknik relaksasi
ibu tentang penyebab nyeri dan distraksi rasa nyeri
pada kehamilan 4. Beri HE tentang peyebab
nyeri pada kehamilan
Hasil : Ibu mengetahui
10.20 penyebab nyeri pada
kehamilan