PENGKAJIAN ANC

Tgl. Pengkajian : 02 Mey 2018 Rumah Sakit : RSUD HAJI

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny “S”
2. Usia : 37 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
5. Pendidikan Terakhir : SDN

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan
Jenis Jenis Masalah
No. Tahun Penolong Bayi Waktu
persalinan kelamin kehamilan
lahir

1. 2009 Normal Bidan Perempuan Utuh tidak Tidak ada

ada
kelainan

2. 2011 Normal Bidan perempuan Utuh tidak Tidak ada

ada
kelainan

Pengalaman menyusui ekslusif: ya Berapa lama: 12 bulan

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Ada (keputihan yang berbaul dan gatal)
2. Riwayat KB : ibu mengatakan pernah menggunakan KB Suntik 3
bulan
Riwayat kehamilan saat ini
 HPHT : 21-09-2017
 Taksiran partus : 28-06-2018
 BB sebelum hamil : 49 kg
 BB saat hamil : 54 kg
TD BB/TD TFU Letak/presentas DJJ Usia Keluhan Data
i janin Gestasi lain
110/80 54 28 Punggung janin 138 32 keputihan Tidak
mmhg kg/145cm cm berada pada x/menit minggu, , gatal dan ada
bagian kanan 1 hari bau
(PUKA), letak
kepala berada
Diatas panggul
(BAP)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
o Status obstetric : GIII,PII,A0
o Keadaan umum :
o Kesadaran : Composmetis
o BB : 54 Kg
o TB : 145 cm
o Tanda vital :
o Tekanan darah : 110/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,7oC
o Pernapasan : 22 x/menit

Kepala leher
o Kepala : kepala nampak bulat, tidak ada luka, tidak ada benjolan,
bersih tidak ada ketombe
o Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada anemis, tidak ada ikterik, tidak ada
nyeri tekan, tidak Edema, penglihatan baik
o Hidung : simetris, tidak ada epistaksis, tidak ada sinusitis, tidak ada
polip, tidak nyeri tekan
o Mulut : tampak bersih tidak berbau, tidak ada caries, tidak ada
stomatitis, tidak ada lesi, lidah bersih
o Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan
(otorhea), tidak ada nyeri, pendengaran baik
o Leher : tidak ada pembesaran kelenjar, tidak nyeri saat menelan,
mobilisasi baik
o Masalah khusus : tidak ada
Dada
o Jantung : tidak ada pembesaran, teraba denyut jantung di bawah papilla
mammae, tidak ada palpitasi, tidak ada nyeri, bunyi jantung
normal tidak ada bunyi tambahan
o Paru : ekpansi dada simetris kiri dan kanan, taktil fremitus seimbang
kiri dan kanan, tidak ada bunyi tambahan
o Payudara : simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak nyeri
o Puting susu : papilla menonjol
o Pengeluaran ASI : belum ada pengeluaran colostrum
o Masalah khusus : tidak ada
Abdomen
o Uterus
o Kontraksi : ya
o Leopold I : menentukan tinggi fundus uteri 3 jari di bawa prosessus
sifoideus (28 cm)
o Leopold II : kanan: terdapat punggung janin
o Leopold III : letak kepala,
o Leopold IV : kepala belum masuk pintu panggul masih bergerak diatas
panggul (BAP)
Pigmetasi
o Linea nigra : tidak ada linea nigra
o Striae : tidak ada striae
o Fungsi pencernaan : tidak dikaji
o Masalah khusus :-
Perineum dan Genital
o Vagina : tidak ada varises
o Kebersihan : terlihat lembab
o Keputihan : ada keputihan
o Hemorrhoid : tidak ada hemorrhoid
o Masalah khusus : keputihan dan bau
Ektremitas
Ekstremitas atas
o Edema : tidak ada edema
o Varises : tidak ada varises
Ekstremitas Bawah
o Edema : tidak ada edema
o Varises : tidak ada varises
o Refleksi patella: + kiri dan kanan
o Masalah khusus: -
Eliminasi
o Urin : kebiasaan BAK lebih sering dari biasanya (>5 kali sehari)
o Fekal : kebiasaan BAB tidak terjadi perubahan ( 1 kali sehari)
o Masalah khusus :-

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi : terbatas karena sering kram pada tungkai
o Latihan senam : tidak pernah melakukan latihan senam
o Masalah khusus : kram ekstremitas bawah
Nutrisi dan cairan
o Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) : Ibu mengaku makan
nasi, sayur dan ikan satu kali sehari dengan porsi ½ piring.
o Nafsu makan : baik
o Asupan cairan : <1000cc/hari, jenis air mineral (air minum)
o Masalah khusus :-
Seksualitas
o Frekuensi : ……………………………………………………………………
o Posisi : ……………………………………………………………………
o Masalah khusus :……………………………………………………………………
Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan: keluarga dan suami mendukung
kehamilan, kehamilan saat ini Tidak di duga-duga karna pasien mengatakan menggunakan pil
KB andalan jangka waktu 3 bulan.
Keadaan mental
 o Adaptasi psikologis: ibu merasa bahagis dengan kehamilannya saat ini, kehamilan
merupakan hal yang Tidak di duga-duga
o Penerimaan terhadap kehamilan : ibu menerima kehamilannya saat ini.
o Masalah khusus : -

Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan:

Persiapan Persalinan
o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan
o Kesiapan biaya persalinan
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
o Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda—tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
o Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang:

Hasil USG :
o Leopold II : kanan: terdapat punggung janin
Kiri : terdapat jari-jari tangan dan kaki janin
o Leopold III : letak kepala,
o Leopold IV : kepala belum masuk pintu panggul masih bergerak diatas
panggul (BAP)

Rangkuman hasil pengkajian

Seorang perempuan datang ke poli Obgyn untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu mengeluh
keputihan,gatal dan berbau. Ibu mengaku makan nasi, sayur dan ikan satu kali sehari dengan
porsi ½ piring. Dari hasil pemeriksaan TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, P: 22x/menit, S:
36,7oC, BB: 54kg, TB: 145cm, saat ini usia kehamilan 32 minggu 1 hari
 ANALISIS DATA

Nama klien : Ny “S”

Diagnosa medis :Kehamilan GIIIPIIA0 Ruang rawat : Poli Obgyn

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data subjektif (DS) : ibu mengatakan Gangguan rasa nyaman
keputihan, gatal dan berbau pada Domain 12 kenyamanan kelas 1
daerah kemaluannya kenyamanan fisik kode 00214

Data objektif (DO) : ibu nampak

gelisah, ibu nampak mengaruk daerah
kemaluannya

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Gangguan rasa nyaman : gatal berhubungan dengan adanya bakteri / virus di kulit

Rencana Keperawatan

No. Tgl Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 02/05/201 Domain 12 NOC : NIC :
8 kenyamanan Setelah Anjurkan pasien
kelas 1 dilakukan untuk memotong
kenyamanan tindakan kuku agar tidak
fisik kode keperawatan terjadi iritasi
00214 selama 30 Anjurkan pasien
Gangguan rasa menit untuk menjemur
nyaman : gatal diharapkan tidak pakean dalam pada
bd adanya terjadi luka pada cahaya matahari
bakteri / virus kulit karena gatal Anjurkan pasien
di kulit Kriteria hasil : untuk
tidak terjadi menggunakan air
lecet di kulit hangat saat selesai
pasien buang air kecil
mengatakan anjurkan pasien
 berkurang untuk sering
gatalnya menganti pakean
dalam 3 kali dalam
sehari atau saat
basa

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny “S”

Diagosa Medis : Kehamilan GIIIPIIA0 Ruang Rawat : Poli Obgyn

Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (S O A P)
Tanggal/jam
Gangguan rasa NIC : S:
02/05/201 nyaman : gatal menjelaskan pada ibu - ibu mengeluh keputihan,
8 bd adanya efek dari menggaruk gatal dan berbau
bakteri / virus di O :
pada daerah kemaluan
kulit - TD : 110/70
hasil :
- N : 80 x/menit
11.30 ibu mengerti
A : masalah belum teratasi
menganjurkan pasien P : lanjutkan intervensi
untuk memotong kuku
agar tidak terjadi iritasi
hasil :
ibu mengerti dan mau
melakukannya
menganjurkan pasien
untuk menjemur
pakean dalam pada
cahaya matahari
hasil :
pasien mengerti dan
kadang melakukannya
menganjurkan pasien
untuk menggunakan air
hangat saat selesai
buang air kecil
hasil :
pasien mengerti apa
yang dianjurkan
menganjurkan pasien
untuk sering menganti
pakean dalam 3 kali
sehari atau setiap
pakean dalam basa
Hasil :
pasien mengerti dan
akan melakukannya