No.

RM :
FORMULIS EDUKASI Nama :
PASIEN DAN KELUARGA Tgl. Lahir : L/P*)
Ruangan :
Beri Ceklis (√) untuk Mengisi Formulir di bawah ini
A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI

Data Pasien

Tinggal Bersama : □ Anak □ Orang Tua □ Sendiri □ Suami/Istri*)

Hambatan : □ Ada □ Tidak
□ Gangguan Pendengaran □ Gangguan Emosi □ Gangguan Penglihatan
□ Gangguan bicara □ Motivasi Kurang/Buruk □ Memori Hilang
□ Fisik Lemah □Alkoholik

Edukasi Diberikan Kepada : □ Secara fisiologis tidak mampu belajar

□ Pasien □ Orang tua (ayah/Ibu**)

Kemampuan Bahasa : □ Indonesia □ Daerah

Perlu Penerjemah : □ Ya □ Tidak
Baca & Tulis : □ Bisa □ Tidak
Kepercayaan Lainnya : □ Ada : ......................
: □ Tidak ada
Ketersediaan Menerima Edukasi : □ Ya □ Tidak
Cara Edukasi : □ Lisan □ Tulisan
Kebutuhan Edukasi : □ Hak Untuk □ Prosedur Pemeriksaan Penunjang
Berpartisipasi Pada Proses
Pelayanan
□ Proses Pemberian Informend □ Diet dan Nutrisi
Consent
□ Pengunaan Alat Medis Yang □ Aman Manajemen Nyeri
□ Cuci Tangan Yang Benar □ Bahaya Merokok Rujukan Edukasi

B. EDUKASI

TGL TTD & NAMA JELAS

MATERI
TGL & LAMA RE-EDUKASI /
EDUKASI KODE HASIL PASIEN /
JAM EDUKASI RE- PEMBERI
BERDASARKA LEAFLET VERIFIKASI KELUARGA
EDUKASI (MENIT) DEMONSTRA EDUKASI
N KEBUTUHAN (HUBUNGAN)
SI
○ Sudah mengerti
○ Re-edukasi
○ Re-demostrasi
○ Sudah mengerti
○ Re-edukasi
○ Re-demostrasi
○ Sudah mengerti
○ Re-edukasi
○ Re-demostrasi
○ Sudah mengerti
○ Re-edukasi
○ Re-demostrasi
○ Sudah mengerti
○ Re-edukasi
○ Re-demostrasi
○ Sudah mengerti
○ Re-edukasi
○ Re-demostrasi