LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TRAUMA BRAIN INJURI (TBI)

DI RUANG IGD BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

WILDANINGSIH, S.Kep

17.04.050

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.........................................) (............................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2017/2018
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Trauma Brain Injury (TBI) adalah cidera non degeneratif dan non
kongenital yang terjadi pada otak akibat benturan mekanis eksternal yang
memungkinkan terjadinya kerusakan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial
permanen yang diawali dengan penurunan kesadaran. Sedangkan ICH
(Intracerebral Haemorrhage) adalah perdarahan akut atau spontan yang terjadi
di dalam otak. Penyebab ICH ada dua yaitu traumatic dan non traumatic.
Penyebab non traumatic ialah kronik hipertensi dan cerebral Amyloid
Angiopathy (CAA) sedangkan penyebab traumatic dari ICH salah satunya
ialah Trauma Brain Injury (TBI) [ CITATION Cha08 \l 1057 ] .
Glasgow Coma Scale (GCS) menjadi indikator pertama dan utama untuk
menilai tingkat keparahan TBI dalam waktu 48 jam setelah cedera. Cedera
kepala dapat dibagi 3 kelompok berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma
Scale) menurut Dawodu (2015) yaitu:
a. Cedera Kepala Ringan: GCS > 13 (tingkat kesadaran komposmentis).
Komposmentis ialah keadaan sadar penuh baik terhadap lingkugan
maupun dirinya sendiri, tidak terdapat kelainan pada CT scan otak,
tidak memerlukan tindakan operasi, dan 48 jam lama dirawat di
Rumah Sakit.
b. Cedera Kepala Sedang: GCS 9-12 (tingkat kesadaran somnolen,
delirium, dan apatis). Dikatakan somnolen apabila nilai GCS 9,
delirium apabila nilai GCS 10-11, dan apatis apabila nilai GCS 12-13.
Somnolen adalah Keadaan pasien mengantuk yang dapat pulih jika
dirangsang, tapi jika rangsangan itu berhenti pasien akan tidur
kembali. Delirium adalah Keadaan pasien mengalami penurunan
kesadaran disertai kekacauan motorik serta siklus tidur bangun yang
 terganggu. Sedangkan apatis adalah keadaan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya. Tanda cedera kepala sedang yang lainnya ialah
ditemukan kelainan pada CT scan otak, memerlukan tindakan operasi
untuk lesi intrakranial, dan dirawat di Rumah Sakit setidaknya 48 jam.
c. Cedera Kepala Berat: Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai
GCS < 9, dimana tingkat kesadaran sopor (stupor), semi koma (koma
ringan), dan koma. Dikatakan sopor (stupor) apabila nilai GCS 5-6,
semi koma apabila nilai GCS 4, dan koma jika nilai GCS 3. Sopor
adalah Keadaan pasien mengantuk yang dalam. Semi koma adalah
keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respons rangsang terhadap rangsang verbal, serta tidak
mampu untuk di bangunkan sama sekali, tapi respons terhadap nyeri
tidak adekuat serta refleks (pupil & kornea) masih baik. sedangkan
koma ialah keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran yang
sangat dalam, tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri serta tidak
ada gerakan spontan.
Trauma Brain Injury juga diklasifikasikan menjadi 2 jenis yaitu:
a. Cedera fokal: Meliputi cedera kulit kepala, fraktur tengkorak, dan
kontraksi permukaan.
b. Cedera yang membaur: Termasuk cedera aksonal difus (DAI),
kerusakan hipoksik iskemik, meningitis, dan cedera vaskular; Biasanya
disebabkan oleh akselerasi-deselerasi kekuatan (Dawodu, 2015).
B. Anatomi dan Fisiologi
Susunan saraf merupakan jaringan sistem menungal dan terpadu. Basis
anatomi secara global, susunan saraf dikelompokkan menjadi dua yaitu
susunan saraf puat dan susunan saraf perifer. Susunan saraf pusat terdiri dari
otak dan sumsum tulang belakang (medula spinalis). Masing-masing
dilindungi oleh tulang tengkorak dan kolumna vertebralis. Susunan saraf
pusat merupakan sistem sentral pengontrol tubuh yang menerima,
menginterpretasi, dan mengintegrasi semua stimulus, menyampaikan impuls
saraf ke otot dan kelenjar, serta menciptakan aksi selanjutnya [ CITATION
Set101 \l 1057 ].
OTAK
Berat otak manusia sekitar 1400 gram, tersusun oleh sekitar 100 triliun
neuron. masing-masing neuron mempunyai 1000 sampai 10.000 koneksi
sinaps dengan sel saraf lainnya. Otak merupakan jaringan yang konsistennya
kenyal dan terletak di daam ruangan yang tertutup oleh tulang yaitu kranium
(tengkorak). Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung yaitu rambut,
kulit kepala, tengkorak, selaput otak (meninges), dan cairan otak (liquour
cerebro spinalis). Selaput otak (meningens) terdiri dari tiga lapisan yaitu
durameter adalah meningens terluar yang merupakan gabungan dari dua
lapisan selaput yaitu: lapisan bagian dalam (yang berlanjut ke durameter
spinal) dan lapisan bagian luar (yang sebetulnya merupakan lapisan
periosteum temgkorak. Arakhnoid merupakan lapisan tengah yang berada
diantara durameter dan piameter. Dibawahnya terdapat lapisan rongga
subarakhnoid yang mengandung trabekula dan dialiri liquour cerebro
spinalis. lapisan yang terakhir yaitu piameter, lapisan selaput otak yang
paling dalam yang langsung berhubungan dengan permukaan jaringan otak
serta mengikuti konvolusinya. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu:
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), diensefalon, dan batang otak
(Truncus Cerebri) [ CITATION Set101 \l 1057 ].
SEREBRUM (OTAK BESAR)
Serebrum merupakan bagian otak yang terbesar (85%) yang terdiri dari
sepasang hemisfer. Diensefalon tersusun oleh talamus, hipotalamus,
epitalamus, dan subtalamus. Batang otak atau yang dikenal dengan brain
stem terdiri dari otak tengah (midbrain/mesensefalon), pons, dan medula
oblongata. Serebelum merupakan pusat koordinasi untuk gerakan otot dan
terletak di belakang batang otak. Serebrum terdiri dari 4 lobus: lobus frontal,
lobus parietal, lobus oksipital, dan lobus temporal [ CITATION Set101 \l 1057 ].
Lobus Frontal: Lobus frontal adalah bagian depan dari serebrum yang
merupakan pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi, seperti kemampuan
 berpikir abstrak dan nalar, motorik bicara, pusat penciuman, dan emosi.
Selain itu pada lobus ini juga menjadi pusat pengontrolan gerakan volunter
(area motorik primer). Lobus Parietal: Lobus parietal dikaitkan untuk
evaluasi sensorik umum dan rasa kecap, di mana selanjutnya akan diintregasi
dan diproses untuk menimbulkan kesiagaan tubuh terhadap lingkungan
eksternal. Lobus Temporalis: Lobus temporalis merupakan lobus yang
letaknya paling dekat dengan telinga dan mempunyai peran fungsional yang
berkaitan dengan pendengaran, keseimbangan, dan juga sebagian dari emosi-
memori, serta pengertian terhadap kata-kata pembicaraan. Lobus
Oksipitalis: Lobus oksipitalis berperan sangat penting sehubungan dengan
fungsinya sebagai konteks visual. lobus ini terdiri dari beberapa area yang
mengatur penglihatan dan juga sebagai pusat asosiasinya [ CITATION Set101 \l
1057 ].

C. Etiologi
Penyebab Trauma Brain Injury (TBI) secara umum disebabkan oleh
adanya benturan benda dari luar tubuh seperti kecelakaan yang menyebabkan
terjatuh dan benturan pada kepala sedangkan Intracerebral Haemorrhage
terdiri dari dua penyebab yaitu traumatic dan non traumatic. Trauma Brain
Injury (TBI) adalah salah satu contohnya penyebab traumatic ICH [ CITATION
Cha08 \l 1057 ].
D. Manifestasi Klinis
Gejala yang paling sering terjadi pada pasien dengan trauma intrakranial ialah
kelainan fisik, kognitif, dan perilaku jangka panjang. Dalam sebuah penelitian
yang dilakukan oleh Kraus et al. dari 235 pasien, gejala yang paling sering
dilaporkan 6 bulan setelah TBI ringan adalah keletihan (43%), kelemahan
(43%), defisit memori (40%), sakit kepala (36%), dan pusing ( 34%)
(Dawodu, 2015). Pada umumya gejala yang dialami oleh pasien dengan
Trauma Brain Injury ialah gangguan kesadaran. Tingkat kesadaran yang
terganggu meliputi kebingungan, disorientasi, delirium, kelesuan, pingsan,
dan koma.
1) Kebingungan
Kebingungan ditandai dengan tidak adanya pemikiran yang jelas dan
bisa berakibat pada pengambilan keputusan yang buruk.
2) Disorientasi
Disorientasi adalah ketidakmampuan untuk memahami hubungan
seseorang dengan orang lain, tempat, objek, dan waktu. Tahap pertama
disorientasi adalah saat seseorang bingung dengan waktu (tahun,
bulan, hari). Hal ini diikuti oleh disorientasi sehubungan dengan
tempat yang berarti seseorang mungkin tidak tahu di mana ia berada.
Hilangnya memori jangka pendek mengikuti disorientasi sehubungan
dengan tempat. Bentuk disorientasi yang paling ekstrem adalah saat
seseorang kehilangan ingatan akan siapa ia sebenarnya.
3) Igauan
Jika seseorang mengigau, pikirannya bingung dan tidak masuk akal.
Orang yang mengigau seringkali bingung. Respons emosional mereka
berkisar dari rasa takut hingga marah. Orang yang mengigau seringkali
sangat gelisah.
4) Kelesuan
Kelesuan adalah keadaan kesadaran yang menurun yang menyerupai
kantuk. Jika seseorang lesu, ia mungkin tidak merespons stimulan
seperti bunyi jam alarm atau adanya api.
 5) Stupor
Stupor adalah tingkat yang lebih dalam dari gangguan kesadaran di
mana sangat sulit bagi seseorang untuk merespon rangsangan apapun,
kecuali rasa sakit.
6) Koma
Koma adalah tingkat gangguan kesadaran terdalam. Jika seseorang
dalam kondisi koma, ia tidak dapat menanggapi rangsangan apapun,
bahkan tidak merasakan sakit [ CITATION Wea15 \l 1057 ].
E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT- SCAN: CT Scan untuk bagian kepala, atau juga disebut
pemindaian crania, adalah teknologi terkini sinar-X yang berfungsi
untuk mengambil gambar dari kepala. CT Scan atau pemindaian
tomografi terkomputasi, tidak hanya terbatas untuk penggunaan
pemindaian kepala dalam menentukan diagnosa terkait gangguan yang
terjadi akibat adanya cidera kepala
2. Radiogram: memberikan informasi mengenai struktur, penebalan, dan
klasifikasi
3. Elektroensefalogram (EEG): memberi informasi mengenai perubahan
kepekaan neuron. Elektroensefalogram (electroencephalogram/EEG)
adalah rekaman aktivitas listrik otak, yang digunakan untuk mendiagnosis
kondisi neurologis seperti gangguan kejang (epilepsi). Tes
elektroensefalografi dilakukan dengan menyisipkan elektroda lempengan
logam di kulit kepala.
F. Penatalaksanaan
1. Cedera kepala ringan: Pasien sadar, mungkin memiliki riwayat periode
kehilangan kesadaran. Amnesia retrograd terhadap peristiwa sebelum
kecelakaan cukup signifikan.
2. Indikasi untuk rontgen tengkorak: hilang kesadaran atau amnesia, tanda-
tanda neurologis, curiga trauma intrakranial, dan sulit menilai pasien
3. Indikasi rawat: kebingungan atau GCS menurun, fraktur tengkorak, tanda-
tanda neurologis atau sakit kepala atau muntah, dan sulit menilai pasien.
 4. Indikasi untuk merujuk ke bagian bedah saraf
- Fraktur tengkorak + bingung/penurunan GCS
- Tanda-tanda neurologis fokal atau kejang
- Menetapnya tanda-tanda neurologis atau kebingungan >12 jam
- Koma setelah resusitasi
- Curiga cedera terbuka pada tengkorak
- Terdapat perburukan
5. Cedera kepala berat: Pasien akan datang dengan tidak sadar ke
departement Kecelakaan dan Kegawatdaruratan. Cedera kepala mungkin
merupakan bagian dari trauma multipel. Lakukan ABC (Airway
management, Breathing, Circulation). Intubasi dan ventilasi pasien-pasien
tidak sadar untuk melindungi jalan napas dan mencegah cedera otak
sekunder akibat hipoksia. Resusitasi pasien dan cari tanda-tanda cedera
lainnya, khususnya jika pasien dalam keadaan syok. Cedera kepala dapat
disertai dengan cedera tulang belakang servikal dan leher harus dilindungi
dengan cervical collar pada pasien-pasien ini. Obati masalah-masalah yang
mengancam hidup (misalnya ruptur limpa) dan stabilkan pasien sebelum
dikirim ke unit bedah saraf. Pastikan terdapat pengawasan medis yang
adekuat (ahli anestesi dan perawat) selama pengiriman.
G. Komplikasi
1. Post traumatic seizures: penurunan kesadaran secara tiba-tiba. Hal ini
sering terjadi setelah mengalami TBI sedang atau berat
2. Hidrosefallus
Hidrosefalus berasal dari kata "hydro" yang berarti air dan "cephalus"
yang berarti kepala. Kondisi terjadi akibat gangguan aliran cairan di
dalam otak (cairan serebro spinal) atau akumulasi cairan serebrospinal
dalam ventrikel serebral, ruang subarachnoid, atau ruang subdural.
Gangguan itu menyebabkan cairan tersebut bertambah banyak yang
selanjutnya akan menekan jaringan otak di sekitarnya, khususnya pusat-
pusat saraf yang vital.
3. Trombosis vena
 Deep vein thrombosis (DVT) atau trombosis vena dalam adalah
penggumpalan darah yang terjadi di dalam pembuluh darah vena dalam.
Kondisi ini umumnya muncul pada pembuluh vena besar yang terdapat
di bagian paha dan betis. Trombosis vena juga dapat muncul di pembuluh
darah vena lainnya, seperti lengan dan dapat menyebar hingga ke paru-
paru. 
4. Agitasi
Agitasi (keresahan atau kegelisahan) adalah suatu bentuk gangguan yang
menunjukkan aktivitas motorik berlebihan dan tak bertujuan atau
kelelahan, biasanya dihubungkan dengan keadaan tegang dan ansietas.
5. Ensefalopati Traumatik Kronis (CTE)
Ensefalopati traumatik kronis (CTE) menggambarkan degenerasi
bertahap dalam fungsi otak karena cedera kepala berulang yang
menyebabkan gegar otak kedua dengan gejala dan gegar otak yang tidak
menunjukkan gejala. Setelah gejala awal gegar otak telah pudar,
beberapa bulan atau tahun kemudian, gejala baru muncul. Awalnya,
mungkin ada masalah konsentrasi dan memori dengan periode
disorientasi dan kebingungan, pusing, dan sakit kepala. Hal ini seolah-
olah gejala gegar otak mulai kembali bahkan tanpa cedera kepala baru.
Perilaku menjadi lebih tidak menentu, dengan agresi dan gejala mirip
dengan penyakit Parkinson. Akhirnya, proses berpikir menurun lebih
jauh, yang mengarah ke demensia dengan gejala Parkinson termasuk
kelainan berbicara dan berjalan. Gejala tersebut progresif dan tidak bisa
dihentikan.
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Biografi
Identitas pasien seperti umur, jenis kelamin, alamat, agama,
penaggung jawab, status perkawinan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat medis dan kejadian yang lalu
b. Riwayat kejadian cedera kepala, seperti kapan terjadi dan penyebab
terjadinya
c. Paparan radiasi.
3. Pemeriksaan fisik
a. Aktifitas dan istirahat: penekanan perdarahan serebral
menyebabkan terjadinya penurunan tingkat kesadaran akibat
hipoksia serebral
b. Sirkulasi: Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah
c. Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine,
distensi perut, gerak peristaltik usus
d. Integritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut
cemas, gelisah dan menarik diri.
e. Pola makan: mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang
f. Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan
ADL
g. Neurosensori : hilangnya sensasi dan hilangnya tonus otot,
hilangnya reflek, perubahan reaksi pupil, gangguan penglihatan
h. Nyeri/kenyamanan : nyeri kepala
i. Pernapasan : napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis
j. Keamanan: suhu yang naik turun
 k. Pemeriksaan diagnostik
1. Elektroensefalogram (EEG): memberi informasi mengenai
perubahan kepekaan neuron
2. CT- SCAN: dasar dalam menentukan diagnosa dengan
memperlihatkan lokasi hematoma dan juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kerusakan jaringan.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang dapat di angkat berdasarkan NANDA 2015-2017 (Herdman &
Kamitsuru, 2015) adalah :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema
serebral
2. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan dengan kelemahan
C. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakefektifan NOC : NIC :

perfusi jaringan Setelah dilakukan tinfakan 1. Monitor Neurologis
serebral berhubungan keperawatan selama ….  Monitor tingkat
dengan keparahan cidera ketidakefektifan perfusi kesadaran dengan
fisik jaringan serebral terkontrol, menggunakan skala Koma
DS: dengan kriteria hasil: Glasgow
- Keluarga mengatakan 1. Status neurologi  Monitor tanda-tanda
pasien mengalami terkontrol yang ditandai vital: tekanan darah, nadi,
penurunan kesadaran dengan: pernapasan, dan suhu
sesaat setelah trauma  Kesadaran (GCS  Monitor status
terjadi meningkat) pernapasan: pola napas,
DO:  Tekanan darah dalam kedalaman, irama, dan
- Keadaan umum semi rentang normal (Dewasa= usaha bernapas
koma sampai koma 100-140/60-90 mmHg)  Hindari kegiatan yang
- Penurunan kesadaran  Pola pergerakan mata dapat meningkatkan
(GCS=3, E2M1VX) 2. Perfusi serebral dalam tekanan intrakranial
- Diagnosa medis:Tumor kondisi normal yang  Beri jarak kegiatan
Otak (Meningioma) ditandai dengan: keperawatan yang
- Tekanan Intrakranial >  Tekanan darah sistolik diperlukan yang bisa
(100-140 mmHg) meningkatkan tekanan
 Tekanan darah diastolik intracranial
(60-90 mmHg)  Beritahu Dokter
 Kesadaran (GCS mengenai perubahan
meningkat) kondisi pasien
2. Manajemen Edema
Serebral
 Monitor tanda-tanda
vital pasien (tekanan
darah, nadi, pernapasan,
dan suhu)
 Tentukan tekanan nadi
proporsional dengan cara
mengurangkan tekanan
darah sistolik dan diastolik
lalu dibagi dengan tekanan
darah diastolik untuk
pemeriksaan risiko gagal
jantung
 Monitor status
pernapasan: frekuensi,
irama, kedalaman
pernapasan, PaO2, PCO2,
pH, HCO3
 Posisikan tinggi kepala
tempat tidur 30º
 Monitor intake dan
output cairan
 Hindari fleksi leher,
atau fleksi ekstrem pada
lutut/panggul
 Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Defisit perawatan diri: NOC : NIC :

Mandi berhubungan Setelah dilakukan tinfakan
dengan fungsi motorik keperawatan selama ….
Perawatan diri pasien
DS: terpenuhi, dengan kriteria
- Keluarga mengatakan hasil:
memerlukan bantuan 1. Perawatan diri:
untuk memenuhi kebersihan meningkat
kebutuhan mandi pasien dari level 1 menjadi level 3
DO: yang ditandai dengan:
- Penurunan kesadaran
 Mencuci tangan
- Tidak ada aktivitas
 Membersihkan area
gerak
perineum
- Penurunan tonus otot
 Memasangkan pembalut
- Kelemahan
 Membersihkan telinga
- Ketidakmampuan
membasuh tubuh  Menjaga kebersihan
hidung untuk patensi
jalan napas
 Mempertahankan
kebersihan mulut
1. Memandikan Pasien
 Mamandikan pasien di tempat
tidur dengan cara yang tepat
dan sesuai
 Bersihkan kulit pasien mulai
dari ekstremitas atas ke bawah,
dari area proksimal ke distal
dengan menggunakan waslap
dan air bersih yang mempunyai
suhu yang nyaman
 Bantu dalam hal perawatan
perineal jika memang
diperlukan
 Monitor kondisi kulit saat
memandikan pasien
 Edukasi keluarga pasien
tentang tujuan dan teknik
memandikan agar keluarga
mampu melakukan perawatan
secara mandiri
2. Pengaturan Posisi
 Imobilisasi atau topang bagian
tubuh yang terganggu dengan
tepat
 Jangan berikan tekanan pada
bagian tubuh yang terganggu
 Pertahankan posisi yang tepat
saat mengatur posisi pasien
 Pertahankan kesejajaran tubuh
yang tepat
 Ganti posisi setiap 2 jam sekali
untuk mencegah keparahan
 luka dekubitus
 Monitor oksigenasi jaringan
otak dan tekanan intrakranial
sebelum dan setelah perubahan
posisi
 Posisikan semi fowler untuk
mengatasi masalah peningkatan
tekanan intrakranial dan
mengurangi dispneu
 Meminimalisir gesekan dan
cedera pada kulit ketika
memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Ketidakefektifan Pola NOC: NIC:

Nafas berhubungan dengan
status pernapasan: ventilasi
DS:
- Hiperventilasi
- Takipneu
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Takipneu
- Respirasi: > 11 – 24 x
/mnt
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. Kebutuhan
makan dan nutrisi pasien
terpenuhi dengan kriteria
hasil:
1. Status pernapasan:
meningkat dari level 1
menjadi level 3 yang
ditandai dengan:
 Frekuensi pernapasan
(16-24 ×/menit)
 Irama pernapasan
regular atau teratur
 Kedalaman inspirasi 
normal
 Suara auskultasi napas:
trakeal, bronkovesikuler,
1. Monitor Pernapasan
 Monitor kecepatan,
irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas
 Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantu pernapasan, dan
retraksi pada otot
supraclavicularis dan
interkosta
 Monitor suara napas
tambahan seperti ngorok
atau mengi
Monitor pola napas
(misalnya: bradipneu,
takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kussmaul
dan vesikuler  Monitor saturasi
oksigen seperti SaO2,
SvO2, SpO2 untuk pasien
dengan penurunan tingkat
kesadaran
2. Monitor Neurologis
 Monitor tingkat
kesadaran dengan
menggunakan skala
Koma Glasgow
 Monitor tanda-tanda
vital: tekanan darah, nadi,
pernapasan, dan suhu
 Monitor status
pernapasan: pola napas,
kedalaman, irama, dan
usaha bernapas
 Hindari kegiatan yang
dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
 Beri jarak kegiatan
keperawatan yang
diperlukan yang bisa
meningkatkan tekanan
intrakranial
 Beritahu Dokter
mengenai perubahan
kondisi pasien
 BAB III

WOC

Kecelakaan lalu lintas

 benturan keras di
kepala

Trauma kepala

Cidera fokal : Cidera difus :

- Kulit kepala - Kerusakan hipoksik

- Fraktur tengkorak iskemik
- Kontraksi permukaan - Cidera vaskuler

Cidera intrakranial

Hematoma epidural Hematoma subdural Kontusi serebral Hematoma intraserebral

Centrum semiovale Perdarahan pada cerebrum Ganglia basalis dan hipocampus

Lobus frontalis Cortex cerebri Lobus occipitalis

Lobus parietalis Diagnosa Medis: Lobus Temporalis

Trauma Brain Injury,
Intracerebral Hematoma
Lobus frontalis: frontotemporalis Lobus temporalis:
- Kemampuan berpikir abstrak dan - Kemampuan ingatan visual,
nalar, motorik bicara, pusat pendengaran, penglihatan,
penciuman dan emosi Kerusakan sel- pemahaman bahasa, dan ingatan baru
sel otak

Aliran darah ke otak Gangguan Perpindahan cairan

autoregulasi intravaskuler ke volume
jaringan serebral intrakranial
Hipoksia
Serebral Kompensasi: kerja paru Edema
Tekanan serebral (brain
Intrakranial edema)
Penurunan Takipneu
kesadaran (TIK)
Kompensasi:
Risiko ketidakefektifan
volume darah intrakranial Tidak terkompensasi
perfusi jaringan otak
Ketidakefektifan pola napas
volume cairan cerebrospinal
Hambatan pemenuhan
Kompresi subkortikal dan Obstruksi sistem cerebral,
kebutuhan harian
batang otak obstruksi drainage vena
retina, akibat edema pada
Defisit perawatan lobus frontalis dan
diri: Mandi Trauma pada pusat vegal di temporalis
medula oblongata

Papil edema
Muntah

Risiko kelebihan
Risiko ketidakseimbangan
volume cairan
nutrisi: kurang dari kebutuhan

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M.(2013). Nursing
Interventions Classification (NIC), 7th. Elsevier.

Chakrabarty, A., & Shivane, A. (2008). Pathology of intracerebral haemorrhage.

Neurpathology Article , 8 (1), 20-21.

Dawodu, S. T. (2015). Traumatic brain injury (TBI)- definition and pathophysiology.

Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview

Herdman, T. H & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International Nursing diagnosis definitions

and classification 2015-2017, 10th. Oxford: Wiley Blackwell

Moorhead, S. M., Johnson, Maas., M. L., & Swanson E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC), 5th. Elsevier

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis & nanda nic-noc. Jogjakarta: Mediaction.

Setyanegara, Hasan, R. Y., & Abubakar, S. (2010). Ilmu bedah saraf satyanegara. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama.

Weatherspoon, D. (2015). Health line. Diambil kembali dari Decreased consciousness:

http://www.healthline.com/health/consciousness-decreased#overview1