DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Suctioning (3160)
jalan Napas selama … x 24 jam diharapkan bersihan jalan  Pastikan kebutuhan oral/
berhubungan napas efektif sesuai dengan criteria: tracheal suctioning
dengan Secret Respiratory status : airway patency (0410)  Auskultasi suara napas
Lendir kehijauan 041004 Frekuensi napas dalam rentang sebelum dan sesudah
normal (16-24x/menit) suctioning
041005 Irama napas dalam rentang normal  Informasikan pada klien
(vesikuler) dan keluarga tentang
041006 Mampu mengeluarkan sputum dari suctioning
jalan napas Airway Management (3140)
Respiratory status : Ventilation (0403)  Buka jalan napas,
040305 Mudah dalam bernapas gunakan teknik chin lyft
040310 Tidak terjadi peningkatan suara atau jaw thrust bila perlu
napas.  Posisikan pasien untuk
040313 Tidak terjadi sesak napas memaksimalkan
Aspiration Control (1918) oksigenasi
191801 Mampu mengidentifikasi factor  Identifikasi pasien
resiko perlunya pemasangan alat
191802 Mencegah factor resiko. jalan napas
 Anjurkan minum air
hangat untuk
meringankan batuk

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management (3140)

Pola Napas selama….X24 jam diharapkan pola napas  Buka jalan napas,
efektif dengan criteria : gunakan teknik chin lyft
Respiratory Status : Airway Patency atau jaw thrust bila perlu
(0410)  Posisikan pasien untuk
041004 Frekuensi napas dalam rentang memaksimalkan
normal (16-24x/menit) oksigenasi
041005 Irama napas dalam rentang normal  Identifikasi pasien
(vesikuler) perlunya pemasangan alat
041006 Mampu mengeluarkan sputum dari jalan napas
jalan napas Vital sign Monitoring
Respiratory status : Ventilation (0403) (6680)
040305 Mudah dalam bernapas  Monitor TD, nadi, suhu
040310 Tidak terjadi peningkatan suara dan pernapasan
napas.  Monitor pola napas tidak
040313 Tidak terjadi sesak napas normal (kusmaul, apnea,
Vital signs status (0802) dll)
080201 Suhu dalam rentang normal (36,5 –
 37,50C) Monitor warna,
080203 Nadi radial dalam rentang normal temperature, dan
(60-100x/menit) kelembaban kulit
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Demam (3740)
selama 1 x 8 jam diharapkan pasien membaik o Pantau  suhu dan tanda-
dengan indikator: tanda vital lainnya
1. Termoregulasi (0800) o Dorong konsumsi cairan
- perubahan warna kulit o Pantau komplikasi yang
- dehidrasi berhubungan dengan
- Melaporkan kenyamanan suhu demam serta tanda dan
- TTV dalam batas normal gejala, kondisi penyebab
demam.
o Lembabkan bibir dan
mukosa hidung yang
kering
o Kolaborasi pemberian
terapi antipiretik,
antibiotik atau agen anti
menggigil

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/T Paraf
No. Jam Implementasi Evaluasi
gl
1. Senin 07.30 Airway Management (3140) Senin
24/09/2 24/09/2018
018  Memberikan posisikan pasien 13.00
untuk memaksimalkan S:
oksigenasi - Ibu Pasien mengatakan
 Hasil : pasien dalam posisi masih batuk berlendir
semifowler dan terpasang warna kehijauan
O2 binasal 2 liter O:
 Kolaborasi pemberian obat - Terpasang O2 2 liter
Hasil : Nacl 3 binasal
08.50 cc/8jam/inhalasi - Terpasang infus Asering
0,9% 18 tetes/menit
- Tanda-tanda vital
Nadi : 120 x/menit
Napas : 60 x/menit
TD : 90/ 60 mmHg
- Suhu : 38’9 0C
A:
- Ketidakefektifan Jalan
Napas
P:
- Memberikan posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
oksigenasi
- Kolaborasi pemberian
obat Inhalasi
2. Senin 10.10  Memberikan posisikan Senin
24/09/2 24/09/2018
018 pasien untuk 14.00
memaksimalkan oksigenasi S:
Hasil : pasien dalam posisi - Ibu Pasien mengatakan
Semi Fowler dengan masih sesak
pemberian Oksigen Binasal O:
2 liter - Terpasang O2 2 liter
Vital sign Monitoring binasal
10.50 (6680) - Terpasang infus Asering
  Memonitor TD, nadi, suhu 18 tetes/menit
dan pernapasan - Tanda-tanda vital
Hasil : TD 90/60 mmHg, Nadi : 120 x/menit
Nadi 120x/menit, Suhu 38,9 Napas : 60 x/menit

10.58
0
C , Pernapasan 60x/menit, TD : 90/ 60 mmHg
saturasi 99% - Suhu : 38’9 0C
 Memonitor pola napas tidak A:
normal (kusmaul, apnea, dll) - Ketidakefektifan pola
Hasil : pernapasan Kusmaul napas
 Memonitor warna, P:
temperature, dan - memonitor tanda-tanda
kelembaban kulit vital: tekanan darah, nadi,

12.00 Hasil : warna kulit sawo pernapasan, dan suhu

matang, suhu 38,9 0C, kulit - memonitor status
Lembab pernapasan: pola napas,

 Kolaborasi pemberian obat kedalaman, irama, dan

antibiotik aminoglikosida usaha bernapas

Hasil : Gentamicin 20
mg/iv/12jam, Ampicilin
200mg/12/oral

12.30 Perawatan Demam (3740) Senin

24/09/2018
o Memantau  suhu dan tanda- 14.00
tanda vital lainnya S:
Hasil : - Ibu Pasien mengatakan
Nadi : 120 x/menit panas
Napas : 60 x/menit O:
TD : 90/ 60 mmHg - Pasien nampak lemah
12.40 0
Suhu : 38’9 C - Terpasang O2 2 liter
o Monitor warna kulit dan suhu binasal
 Hasil : warna kulit kuning - Terpasang infus
langsat, suhu 38,90C Asering 18 tetes/menit
o Mendorong konsumsi cairan - Tanda-tanda vital
Hasil : pasien terpasang Nadi : 120 x/menit
12.50
Asering 18 tetes/menit Napas : 60 x/menit
o Memantau komplikasi yang TD : 90/ 60 mmHg
berhubungan dengan demam - Suhu : 38’9 0C
serta tanda dan gejala, kondisi A:
penyebab demam. - Hipertermi
12.57 Hasil : WBC 20,4 103/UL ada P:
infeksi Perawatan Demam (3740)
o Melembabkan bibir dan o Memantau  suhu dan

12.00 mukosa hidung yang kering tanda-tanda vital lainnya

Hasil : pasien di oleskan air di o Monitor warna kulit dan
area bibir suhu
o Kolaborasi pemberian terapi o Mendorong konsumsi
antipiretik cairan
Hasil : paracetamol 15 o Memantau komplikasi
cc/8jam/iv yang berhubungan dengan
demam serta tanda dan
gejala, kondisi penyebab
demam.
o Melembabkan bibir dan
mukosa hidung yang
kering
o Kolaborasi pemberian
terapi antipiretik