FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

A. DATA UMUM KLIEN

- Inisial Klien : Ny. S
- Usia : 38 th
- Status perkawinan : Tn. H
- Pekerjaan : IRT
- Pendidikan terakhir : SMA
- Alamat : RT 12 pr
- Tanggal MRS : 14 Januari 2021
- Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2021
- No.Register :-

B. DATA UMUM PENANGGUNGJAWAB KLIEN

- Nama Suami : Tn. H
- Umur :40 Th
- Suku/Bangsa :Jawa
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : RT 12 pr
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Keadaan bayi Masalah

Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis
waktu lahir kehamilan

2018 normal bidan Laki- laki hidup

Pengalaman menyusui : ya berapa lama : 18 bln
Riwayat ginekologi : Tidak ada
- Masalah ginekologi : Tidak ada

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 20 By : Sutrisari Sabrina dan tim Maternita
 - Riwayat KB : Suntik KB
Riwayat kehamilan saat ini
- HPHT : 23 – 05 – 2020
- BB sebelum hamil : 52 kg
- Taksiran Partus : 30 – 01 - 3021
- TD Sebelum hamil : 110/80 mmHg
Usia Data
No BB/TD TFU Letak/presentase janin DJJ gentasi Keluhan lain
TFU 2
jari 8 bulan Pasien mengatakan
BB 57 kg diatas 140 (32 kepala pusing dan
1 TD 120/80 mmHg pusat Kepal dibawah x/menit minggu) nyeri pada perutnya

C. DATA UMUM KESEHATAN

SAAT INI
Status obstetrik : G2 P1 A0 H 32 minggu
Keadaan umum : Baik Kesadaran kompos mentis.BB/TB 76 Kg/159 cm
Tanda vital :
Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, suhu 36,3 0C Pernapasan 18x/mnt
Kepala leher
Kepala : Rambut bersih
Mata : Kelopak mata tidak ada udem, gerakan mata baik mengikuti arahan
Hidung : Bersih
Mulut : Gigi bersih, ibu dapat menelan dengan baik, dan lidah merah muda
Telinga : Bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelejar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Masalah khusus : Tidak ada

Dada
Jantung : Sirkulasi jantung baik, irama teratur
Paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan
Payudara : Bersih dan membesar

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 20 By : Sutrisari Sabrina dan tim Maternitas
 Puting susu : Putting menonjol, areola menghitam
Pengeluaran ASI : Belum kelur ASI
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen
Uterus :
Tinggi fundus uterus : 31 cm, kontraksi : ya
Leopold I : bagian presentasi atas janin teraba lunak (bokong), TFU 31 cm
Leopold II : punggung bayi sebelah kiri ibu, ekstremitassebelah kanan ibu

Leopold III : persentasi bawah kepala

Penurunan kepala belum masuk
Leopold IV : kepala belom masuk PAP
Pigmentasi : tidak ada masalah pigmentasi
Linea nigra : terdapat linea/ garis vertikel berwarna gelap pada bagian perut
Striae : terdapat garis – garis putih memanjang pada bagian perut
Fungsi pencernaan : Normal
Masalah khusus : tidak ada
Perineum dan genital
Vagina : varises : tidak
Kebutuhan : mencukupi
Keputihan : Tidak ada
- Jenis /warna : tidak ada
- Konsistensi : tidak ada
- Bau : tidak ada ____________________________________________

Hemorhoid : tidak ada

Berapa lama : tidak

Masalah khusus : tidak ada

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 20 By : Sutrisari Sabrina dan tim Maternitas
 Ekstremitas atas :
- Edema : tidak ada
- Varises : tidak ada
Ekstremitas bawah
- Edema : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Reflek patella :+
Masalah khusus : tidak ada
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK 11-12 kali dalam sehari warna kuning jernih
BAB : kebiasaan BAB 1 kali dalam sehari
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur siang hanya 1 jam saja,tidur malam 5-6 jam

Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi dibagian perut

Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : baik
Latihan / senam : pasien biasanya jalan pagi
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Frekuensi makan ibu 3-4 kali sehari, nafsu makan : baik
: Jumlah cairan yang di minum sama seperti sebelum hamil 8-10 gelas
Asupan cairan perhari
Masalah khusus : tidak ada

Keadaan mental : Baik

Adaptasi psikologis : Normal
Penerimaan terhadap kehamilan : Sangat bahagia setelah tau kehamilan
Masalah khusus : tidak ada _______________________________

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 20 By : Sutrisari Sabrina dan tim Maternita
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
- Pastikan untuk memiliki hidup sehat selama kehamilan, makan – makanan yang bergizi dan
konsumsi vitamin asam folat setidaknya 400 mg perhari, olahraga teratur atau bergerak aktif
tiap hari dapat meredakan stress dan menguatkan tubuh ibu hamil.
Persiapan persalinan :

- Senam hamil
- Rencanan tempat melahirkan
- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
- Kesiapan mental ibu dan keluarga
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
- Perawatan payudara

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium :
HGB : 12,7 g/dL
BT/CT : 3’30’’/10’45’’
SGOT/SGPT : 20/25 U/L
BS : 94 mg/dL
CD4 : 160 cell/uL
2. Pemeriksaan USG : -

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas 20 By : Sutrisari Sabrina dan tim Maternitas
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S No. Med Reg : ....................................
Ruang : RB Mega Hari/Waktu : 14 Januari 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Siang

Tgl/ Jam DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATA
N
DS : Proses kehamilan Ansietas
14 Januari 2021
Pasien mengatakan
sangat mencemaskan Perubahan fisiologis
kehamilannya ini,
karena pada persalinan Krisis situasional
pertamanya ini akan
dilakukan secara Ancaman status
sesar, pasien cemas kesehatan
karena sebelumnya
tidak pernah Ansietas
melakukan operasi.
DO :
Pasien terlihat cemas
saat menceritakan
kekhawatirannya.
DS : Fertilisasi Kurang Pengetahuan
pasien mengatakan
tidak tahu apa yang Kurang pajanan
harus dilakukan untuk informasi
mempersiapkan
kehamilannya Kurang Pengetahuan
DO : Pasien tampak
bingung dan tidak
dapat menjawab
pertanyaan yang
diberikan perawat
mengenai persiapan
untuk kehamilan
pasien.
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan) ditandai dengan pasien
mengatakan sangat mencemaskan kehamilannya ini, karena pada persalinan pertamanya ini
akan dilakukan secara sesar, pasien cemas karena sebelumnya tidak pernah melakukan
operasi, pasien terlihat cemas saat menceritakan kekhawatirannya.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan pasien
mengatakan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk mempersiapkan kehamilannya,
pasien tampak bingung dan tidak dapat menjawab pertanyaan yang diberikan perawat
mengenai persiapan untuk kehamilan pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan) ditandai dengan pasien
mengatakan sangat mencemaskan kehamilannya ini, karena pada persalinan pertamanya ini
akan dilakukan secara sesar, pasien cemas karena sebelumnya tidak pernah melakukan
operasi, pasien terlihat cemas saat menceritakan kekhawatirannya.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan pasien
mengatakan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk mempersiapkan kehamilannya,
pasien tampak bingung dan tidak dapat menjawab pertanyaan yang diberikan perawat
mengenai persiapan untuk kehamilan pasien.
 RENCANA KEPERAWATAN
: ..................................
Nama Klien : Ny. S No. Med Reg ..
Ruang : RB Mega Hari/Waktu : 14 Januari 2021
Jenis Kelamin : Pr Shift : siang

TGL/JAM DX. TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
14 Januari 2021 I Setelah dilakukan tindakan  Tenangkan pasien
keperawatan selama 1 x 30  Berikan informasi pada pasien
menit diharapkan kecemasan mengenai keadaan pasien.
menurun atau pasien dapat  Instruksikan pasien untuk
tenang dengan kriteria hasil: menggunakan teknik relaksasi
Anxiety Self control /
Kontrol Cemas
 Menyingkirkan tanda
kecemasan.
 Menggunakan teknik
relaksasi untuk
menurunkan cemas.
 Tidak ada manifestasi
perilaku kecemasan
14 Januari 2021 II NOC NIC
Teaching: disease process
a. Knowledge: disease
1. Berikan penilaian tentang tingkat
process.
pengetahuan pasien dan keluarga
b. Knowledge: Health
tentang proses penyakit.
Behavior.
2. Jelaskan tanda-tanda kehamilan
Setelah diberikan asuhan
sesuai trimester.
keperawatan selama 1x30
3. Jelaskan informasi tentang
menit, diharapkan pasien
persalinan dan bahayanya.
mampu memahami tindakan
4. Reinforcement positif kepada
perawatan, dengan kriteria
pasien.
hasil:
a. Pasien dan keluarga1.
menyatakan pemahaman
 tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan.
b. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan secara
benar.
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
: ..................................
Nama Klien : Ny. S No. Med Reg ..
Ruang : RB Mega Hari/Waktu : 14 Januari 2021
Jenis Kelamin : Pr Shift : siang

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf

14 Januari 1 Menenangkan pasien DS:-
2021 DO: pasien tampak lebih
tenang.

14 Januari 1 Memberikan informasi pada DS: pasien mengatakan

2021 pasien mengenai keadaan mengerti dengan keadaan dan
pasien. tes yang akan dijalani.
- Informasikan hasil DO: pasien tampak mengerti.
pemeriksaan.
- KIE tanda dan
bahaya kehamilan
TW II dan III
- KIE tanda-tanda
kelahiran.
- KIE tes pemeriksaan
laboratorium.
- KIE mengenai
bagaimana operasi
sesar.
14 Januari 2 Memberitahu tentang tanda DS : Pasien mengatakan paham
2021 bahaya kehamilan dan tanda dengan penjelasan yang
bayi akan lahir. diberikan.
DO : Pasien tampak paham
14 Januari 2 Memberikan informasi DS : Pasien mengatakan paham
2021 tentang proses melahirkan dengan penjelasan yang
(persalinan), dan masalah diberikan.
yang dapat muncul pada saat DO : Pasien tampak paham dan
persalinan. bertanya-tanya
14 Januari 1 Mengajarkan pasien untuk DS: -
2021 menggunakan teknik DO: pasien mengikuti anjuran
relaksasi nafas dalam. perawat untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
Pasien tampak mampu
mendemonstrasikan teknik
relaksasi napas dalam.

14 Januari 1 Menganjurkan pasien datang DS: pasien mengatakan

2021 ke poli kebidanan pada mengerti dengan penjelasan
tanggal 14 April untuk yang diberikan perawat.
kontrol kehamilan kembali. DO: pasien tampak paham dan
merasa lebih tenang.
14 Januari 2 Melakukan pemeriksaan DS : -
2021 laboratorium DO :
HGB: 12,7 g/dL
BT/CT : 3’30’’/10’45’’
SGOT/SGPT: 20/25 U/L
BS: 94 mg/dL
CD4: 160 cell/uL
14 Januari 2 Berkolaborasi dengan dokter DS : Pasien mengatakan
2021 dalam pemberian informasi mengerti dengan penjelasan
mengenai hasil pemeriksaan yang diberikan.
dan pilihan rencana tindakan DO : Pasien tampak tersenyum
medis yang akan mendengar hasil pemeriksaan
dilaksanakan.
 EVALUASI KEPERAWATAN
: ..................................
Nama Klien : Ny. S No. Med Reg ..
Ruang : RB Mega Hari/Waktu : 14 Januari 2021
Jenis Kelamin : Pr Shift : siang

Tanggal/Jam No dx Evaluasi Hasil Paraf

14 Januari 2021 1 S : Pasien mengatakan tidak khawatir lagi
tentang kehamilannya dan siap untuk
menjalani operasi sesar. Pasien mengatakan
mengerti dengan keadaannya. Pasien
mengikuti anjuran perawat untuk
melakukan relaksasi.
O : Pasien tampak memahami penjelasan
perawat, pasien lebih tenang, pasien
mengikuti instruksi perawat.
A : Masalah ansietas teratasi.
P : Pertahankan kondisi pasien.
14 Januari 2021 2 S : Pasien mengatakan cemasnya berkurang
dan mengerti dengan informasi yang
diberikan perawat tentang kandungannya.
O : Pasien tampak tenang dan rileks
A : Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
P : Hentikan intervensi, pertahankan
kondisi pasien