ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.

S DENGAN STROKE
DI KABUPATEN TEMANGGUNG
Disusun untuk memenuhi tugas individu Mata Kuliah Keperawatan Paliatif

Disusun Oleh :
RIZKY ERNANDA
P17420613069

PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2016

PENGKAJIAN AWAL
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama/ nama panggilan
2. Tempat tanggal lahir/ usia
3. Jenis kelamain
4. Agama
5. Pelaku rawat
6. Alamat
7. UPK/dokter
8. Diagnosis utama
9. Diagnosis penyerta/ metastase
B. IDENTITAS KELUARGA
Anak
Nama : Ny. A
Usia : 42 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Alamat : Temanggung
No.telp : C. GENOGRAM

: Ny. S
: 30 November 1946 / 70 tahun
: Perempuan
: Islam
: Rizky Ernanda
: Temanggung
:: Stroke
: Hipertensi, Dm

Menantu
Nama : Tn. E
Usia : 47 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Alamat : Temanggung
No.telp : -

Keterangan :
: laki laki

: perempuan meninggal

: klien

: Hubungan perkawinan

: laki laki meninggal

: garis keturunan

D. RIWAYAT KESEHATAN
: perempuan
: tinggal serumah
Ny S sudah menderita hipertensi kurang lebih 25 tahun yang lalu sejak umur 50an.
Kemudian pada tahun 2006 Ny S jatuh dikamar mandi dan tidak sadarkan diri.
Kemudian dirawat di RSUD Temanggung dan didiagnosa stroke. Pada tahun 2013
gula darah Ny S sangat tinggi, Ny S terjatuh dan kakinya terluka kemudian tak
kunjung sembuh dan menjadi ganggren. Ny S menggunakan obat herbal untuk
mengatasi luka dikakinya dan sekarang luka dikakinya sudah menutup dan kering,
namun Ny S belum dapat berjalan dan tangan masih kaku untuk digerakkan.
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. TTV
a. TD
b. Nadi
c. Suhu
d. RR
4. Berat badan
5. Tinggi badan
6. Kepala
7. Rambut dan kepala
a. Inspeksi
luka
b. Palpasi
c. Catatan
8. Mata dan penglihatan
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Catatan
9. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Catatan
10. Telinga dan pendengaran

: Sadar
: CM
: 190/90 mmHg
: 90 kali/menit
: 36,70 Celcius
: 20 kai/menit
: 41 kg
: 157 cm
: bentuk mesocepal
: rambut sudah beruban, kotor, kepala tidak terdapat
: kepala tidak ada benjolan
:: Conjungtiva anemis, simetri
: tidak ada peningkatan tekanan okuler
: sudah tidak bisa digunakan untuk membaca
: Tidak ada polip
: tidak ada benjolan
:-

a. Inspeksi
b. Palpasi

: simetris, tidak ada luka, terdapat serumen

: daun telinga halus, kuat dan dapat digerakkan, jika

ditekuk ke depan daun telinga kembali ke posisi normal setelah dilepas.

Mastoid halus dan tidak nyeri saat dipalpasi.
c. Catatan
:11. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi
: bibir terlihat kering, gigi beberapa ada yang tanggal,
dan kotor
b. Palpasi
c. Catatan
12. Sistem endokrin
a. Inspeksi

: tidak terdapat deviasi trakea, ada reflek telan

:: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

hiperpigmentasi pada kulit

b. Palpasi
: kelenjar tiroid tidak teraba,
13. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi
: dada simetris, pergerakkan paru simetris
b. Palpasi
: taktil fremitus kanan sama dengan kiri
c. Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi
: Suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada suara
nafas tambahan
e. Catatan
14. Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Perkusi
d. Palpasi
e. Catatan
15. Genetalia dan anus
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Catatan
16. Ektremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi

:: perut terlihat cekung

: bising usus 8 kali/menit
: tymphani
: hepar dan lien tidak teraba
: tidak ada keluhan
:::: ektremitas sinistra tidak dapat digerakkan secara

mandiri. Tidak ada lesi, tidak ada oedem, kulit kering, kuku tangan panjang
Palpasi
: turgor kulit kembali lebih dari 2 detik
Catatan
: Kekuatan otot ektremitas sinistra adalah 0 karena
mengalami kekakuan dan tidak mampu berkontraksi sama sekali. Kekuatan
otot ekstremitas dextra adalah 3 karena ektremitas masih mampu berkontraksi.
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi
: tidak ada lesi, tidak ada oedem
Palpasi
: turgor kulit kembali lebih dari 2 detik
Catatan
: Ektremitas bawah dapat digerakkan. Jari klien kaku,
tetapi lutut masih dapat digerakkan dengan bantuan. Kekuatan otot pada kedua

ektremitas bawah adalah 2 karena ektremitas bawah berkontraksi namun

sangat lemah
17. Status neurologi
a. Inspeksi
:
Pengukuran GCS tidak terkaji karena :
1) Reflek membuka mata 4
2) Respon verbal 5
3) Respon motorik 2
b. Palpasi
:c. Catatan
:18. Sistem eliminasi
a. BAB
Konsistensi
: lunak dan berwarna kecoklatan
Frekuensi
: kurang lebih 3 5 hari sekali
Keluhan
:b. BAK
Warna
: kuning
Frekuensi
: 3-4 kali sehari
Keluhan
:19. Integumen
: kulit kering
F. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium
Tidak terkaji
b. Foro rontgen, CT scan, MRI, USG, EEG, ECG
Tidak terkaji
G. TERAPI SAAT INI
Tidak ada terapi apapun pada saat dikaji
H. KONDISI PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL
1. Psikologis
a. Gambaran Diri / Citra Tubuh ( Body Image )
Klien merasa sedih karena tidak bisa melakukan apa apa dengan tubuhny saat
ini
b. Ideal Diri ( Self Ideal )
Klien mengatakan ia ingin tidak mengalami kekakuan pada tangan dan kaki
serta bisa beraktivitas lagi
c. Harga Diri ( Self esteem )
Klien tampak diam, murung, dan berbicara hanya ketika ditanya dan pasrah
dengan perlakuan keluarga terhadapnya seolah ia bukan lagi orang yang
berguna dalam keluarga.
d. Peran ( Role Performance )
Klien seorang nenek, dan merasa sudah tidak memiliki peran apapun
2. Sosial
Ny s tidak pernah mengikuti kegiatan yang disekitar rumahnya. Ny S hanya
berada dirumah dan berinteraksi dengan cucu - cucu nya saat mereka datang
berkunjung. Ny S menjadi pendiam, pemurung, hanya bicara saat orang lain
bertanya

3. Spiritual
Ny S beragama islam, Namun sudah tidak pernah Membaca Al Quran karena
keterbtasan yang dimilikinya sekarang, sesekali keluarga memperdengarkan
lantunan Al Quran melalui telpon genggam.
I. MASALAH SAAT INI
Keluarga Ny S bingung apalagi yang harus dilakukan pada Ny S agar tetap kuat
menjalani kehidupannya sekarang.
J. TINDAKAN SAAT KUNJUNGAN
1. Fisik
a. Medis : b. Keperawatan
- Melakukan pengkajian
- Memeriksa tekanan darah
- Memeriksa kekuatan otot
c. Fungsional : 2. Psikologis
Memberikan support kepada Ny S dan keluarga agar tetap sabar dan tidak
menyerah dalam merawat NyS
3. Sosial
Menyarankan kepada keluarga untuk sering - sering mengajak ngobrol Ny.S agar
tidak kesepian, sekali kali berjemur didepan rumah untuk mengurangi kebosanan
4. Spiritual
Menyarankan kepada Ny S untuk terus berdoa dan melakukan sholat semampu
klien agar selalu diberi kekuatan dan kesehatan.
Memberikan support agar tetap berpikir positif terhadap apa yang sedang
terjadipada keluarga Ny S
Memberikan support kepada Ny.S dan keluarga agar keluarga terus memantau
K. TUJUAN ASUHAN
a. Jangka panjang
- Meningkatkan quality of life klien
- Mengurangi gejala yang timbul
b. Jangka pendek
- Meningkatkan pengetahauan klien dan keluarga tentang stroke dan DM
- Meningkatkan kekuatan otot dan kemandirian klien
L. RENCANA ASUHAN
a. Melakukan pengkajian
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang stroke dan DM
c. Mengajarkan ROM pasif
d. Review tentang pendidikan kesehatan dan ROM pasif yang sudah diberikan
e. Melatih kekuatan otot tangan dengan genggam bola
f. Melatih duduk, berdiri, jalan

LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan

: Jumat, 12 Agustus 2016

Tanggal kunjungan selanjutnya

: Senin, 15 Agustus 2016

Perawat pelaksana

: Rizky Ernanda

DATA PASIEN

HARI/TANGGAL MASALAH

Nama : Ny.S

Hari/tanggal :

Umur : 70 tahun

Jumat, 12 Agustus

keluarga

Diagnosis : stroke

2016

masih kurang

Asal rujukan/dokter : -

Jam : 16.00 WIB

memahami

Alamat : Temanggung

Pelaksana : Rizky

stroke dan DM

Pelaku rawat : -

Ernanda

-Pasien dan

TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAK

Melakukan pengukuran

LANJUT
- Review kembali

tekanan darah pada klien

(TD : 190/90mmHg)
Melakukan pengukuran gula

200mg/dl)
Melakukan pendidikan
kesehatan mengenai stroke dan

Tujuan asuhan (goal of care) :

DM
Memberikan pendidikan

lebih detail dan mengetahui

keluhan yang dialami

tentang stroke dan

diit DM serta kontrol

darah sewaktu (GDS :

Telepon : untuk mengetahui kesehatan pasien

pengetahuan klien

kesehatan mengenai nutrisi dan

pengaturan diit pada DM

tekanan darah klien

Ajarkan ROM

LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan

: Senin,15 Agustus 2016

Tanggal kunjungan selanjutnya

: Rabu, 17 Agustus 2016

Perawat pelaksana

: Rizky Ernanda

DATA PASIEN

HARI/TANGGAL

MASALAH

Nama : Yn.S

Hari/tanggal :

Umur : 70 tahun

Senin, 15 Agustus

keluarga belum

Diagnosis : stroke

2016

mengetahui

Asal rujukan/dokter : -

Jam : 16.30 WIB

upaya

Alamat : Temanggung
Pelaku rawat : -

Pelaksana : Rizky
Ernanda

Klien dan

TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAK

Mengukur tekanan darah

LANJUT
- Evaluasi kembali

klien. TD : 150/80 mmHg

Melakukan ROM pasif pada

Telepon : -

pada pasien

Tujuan asuhan (goal of care) :

post stroke

dilakukan dan beri

keempat ekstremitas dan

motivasi keluarga

mengajarkan ROM pasif pada

meningkatkan
kekuatan otot

tindakan yang sudah

keluarga
Memberikan jadwal latihan

ROM
Memotivasi keluarga agar

untuk mengetahui tekanan darah

tetap semangat dalam

dan meningkatkan derajat

merawat

kesehatan klien
LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

untuk melakuakan
hal hal yang sudah
dianjurkan oleh
-

perawat
Ajarkan terapi

genggam bola
Latih duduk mandiri

Tanggal kunjungan

: Rabu, 17 Agustus 2016

Tanggal kunjungan selanjutnya

: Sabtu, 20 Agustus 2016

Perawat pelaksana

: Rizky Ernanda

DATA PASIEN

HARI/TANGGAL

MASALAH

Nama : Ny.S

Hari/tanggal :

Umur : 70 tahun

Rabu, 17 Agustus

klien masih

Diagnosis : stroke

2016

Asal rujukan/dokter : -

Jam : 15.00 WIB

kaku
Kemampua

Alamat : Temanggung

Pelaksana : Rizky

Pelaku rawat : -

Ernanda

Telepon : Tujuan asuhan (goal of care) :

- Meningkatkan kekuatan otot dan
kemandirian klien
- Meningkatkan motivasi keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN

Ekstremitas -Mengukur tekanan darah klien.

n klien
masih
terbatas
dalam

Tekanan darah : 140/80 mmHg

-Melatih klien ROM pasif dan

RENCANA TINDAK
LANJUT
- Ukur tekanan
-

memotivasi keluarga untuk tidak

untuk melakukan

bosan melatih ROM pasif klien

-Mengajarkan terapi genggam bola
dengan gulungan handuk kecil
-Mengajarkan klien pindah posisi
tidur ke posisi duduk

pemenuhan
ADL

LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

darah
Ingatkan keluarga
semua anjuran

perawat
Evaluasi kembali
tindakan yang
sudah dilakukan

Tanggal kunjungan

: Sabtu, 20 Agustus 2016

Tanggal kunjungan selanjutnya

:-

Perawat pelaksana

: Rizky Ernanda

DATA PASIEN

HARI/TANGGAL MASALAH

TINDAKAN

Nama : Ny S

Hari/tanggal :

KEPERAWATAN
- Mereview

Umur : 70 tahun

Sabtu, 20 Agustus

mengatakan

pendidikan

menerapkan pola makan yang

Diagnosis : Stroke

2016

sudah

kesehatan yang

Asal rujukan/dokter : -

Jam : 10.00 WIB

melakukan

Alamat : Temanggung

Pelaksana : Rizky

semua yang

sudah diberikan
Melatih kembali

benar
Anjurkan untuk terus melakukan

latihan ROM pasif

Anjurkan sering mengontrol

Pelaku rawat : -

Ernanda

dianjurkan

Telepon : Tujuan asuhan (goal of care) :

Meningkatkan derajat
kesehatan klien, Meningkatkan
motivasi keluarga

Keluarga

ROM pasif dan

genggam bola pada

perawat
-

klien
Mengajarkan klien
pindah posisi duduk
ke posisi berdiri

RENCANA TINDAK LANJUT

-

Anjurkan klien untuk

tekanan darah klien dan segera

membawa klien pada petugas
kesehatan terdekat jika terjadi
sesuatu