FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN – PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
Jalan Tirto Agung Pedalangan Banyumanik Semarang

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : Ny. R
Tempat /Tanggal Lahir : Batang, 18 November 1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Golongan Darah : -
Diagnosa Medis (bila ada) : Hipertensi
TB/BB ; 155/70
Alamat : Batang
No Telpon : -

2. Keluarga atau Orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

Nama : Tn. S
Alamat : Batang
Hubungan dengan klien : Anak
No Telp : 08521399xxxx

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan Saat ini : Ibu Rumah tangga

Pekerjaan sebelumnya : Pembantu rumah tangga
Sumber Pendapatan : Anak dan suami
Kecukupan pendapatan : cukup

4. Aktivitas rekreasi

Hobi : berkebun
Bepergian/wisata : jarang
 Keanggotaan
Namaorganisasi : Keadaan
- saat ini Keterangan
Ny. S
Lain-lain Meninggal
: - Karena Gagal Ginjal
a. kronik Riwaya
1. Ny.
Riwayat
K Keluarga Sakit Osteoartritis
Ny. S Sehat t Sehat
a. Saudara Kandung

Kematian dalam keluarga ( 1tahun terkhir)

Nama : -
Umur : -
Penyebab Kematian : -
b. Kunjungan keluarga : Klien tinggal bersama keluarga
c. Genogram

Keterangan : serumah
: laki-laki
: perempuan : klien yang sakit

: tinggal : meninggal

B. Pemahaman dan Penatalaksanaan masalah Kesehatan

Klien mengatakan baru menyadari bahwa hipertensi adalah peyakit yang sangat berbahaya.
Sebelumnya klien tidak pernah kuwatir dengan tingginya tekanan darah dalam dirinya
karena tidak merasakan keluhan apapun

C. Pola Kebiasaan sehari-sehari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : nasi, sayur, buah, protein nabati / hewani
Kebiasaan sebelum makan : -
Makanan yang tidak disukai : -
Alergi terhadap makanan : -
Pantangan makanan : -
Keluhan yang berhubungan : -

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 4 - 5 x sehari
Keluhan BAK pada malam hari : -

Keluhan tentang BAK : -

b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1x sehari pada pagi hari
Konsistensi : lunak
Keluhan tentang BAB : -
Penggunaan pencahar : -

3. Personal hygine
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 1-2x sehari, pagi dan sore hari
Pemakaian sabun : Ya, sabun batang
b. Oral hygine
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2x sehari, pagi dan sore hari saat mandi
Pemakaian pasta gigi : Ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : 2-3 kali seminggu
Pemakaian shampoo : Ya
d. Kebersihan kuku dan tangan
Gunting kuku : saat dirasa sudah panjang
Cuci tangan menggunakan sabun : Ya

4. Istirahat dan tidur

 Lama tidur malam : 3-4 jam
Tidur siang : 1 jam
Keluhan tidur :
- Susah tidur karena sering merasa degdegan
dan jantung berdebar setelah minum obat
amlodipine 10 mg di malam hari
- tidak merasa puas dengan tidurnya saat ini
- lelah setelah tidur

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : sangat jarang
Nonton TV : ya
Berkebun/memasak : Klien hobi berkebun, memasak setiap hari saat sehat
Lain-lain : mengikuti kegiatan keagamaan

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : tidak
Minuman keras : tidak
Ketergantungan pada obat : tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

a. Bangun tidur : 04.00
b. Ibadah : 04.00-05.00
c. Bersih-bersih : 05.00-07.00
d. Memasak : 07.00-09.00
e. Berkebun : 09.00-12.00
f. Ibadah : 12.00-12.30
g. Tidur siang : 12.30-13.30
h. Ibadah : 15.00-15.30
i. Berkumpul dengan keluarga / tetangga : 15.30-18.00
j. Ibadah : 18.00-19.30
k. Pengajian : 19.30-20.30 (Jumat)
l. Tidur : 22.00-04.00

D. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama 1 tahun terakhir :
4 hari yang lalu klien mengatakan kelelahan setelah mengikuti acara keluarga hingga
larut malam, kemudia keesokan hariya klien merasa pusing badanya lemas dan lemah,
merasa mual dan sering muntah. Saat diperiksa tekanan drahnya tinggi yaitu 220/120
mmHg. Oleh keluarga klien dibawa ke klinik dan diberi obat. Hingga saat ini klien
masih sering terbaring ditempat tidur dan hanya melakukan aktivitas minimal .
Gejala yang dirasakan : Pusing, mual muntah, lemas
Faktor pencetus : hipertensi
Timbulnya keluhan : mendadak
Waktu mulai timbul keluhan : Bangun tidur
Upaya mengatasi keluhan : Meninggikan posisi kepala, meminum obat masuk
angin dan beristirahat
Upaya saat ini : Klien mengkonsumsi obat amlodipine 10 mg,
paracetamol 500mg (/8jam), domperidone 10 mg(3x
sebelum makan), Carsida 10 mg (/8jam)
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita :-
Riwayat alergi :-
Riwayat kecelakaan :-
Riwayat dirawat di rumah sakit : -
Riwayat pemakaian obat :-
3. Pengkajian pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Keadaan umum klien saat dikaji dalam kondisi
baik, Kesadaran Compos Mentis; TD :
170/90mmHg; RR : 20x/menit; Nadi; 99x/menit;
T : 36,6°C
b. BB/TB : 70kg/155cm
c. Rambut : persebaran rambut merata, tidak lebat, tidak
rontok, warna rambut putih, rambut bersih
d. Mata : konjunctiva merah muda, tidak ada katarak
e. Telinga : bersih dan tidak ada serumen, kemampuan
mendengar baik
f. Mulut, gigi dan bibir : gigi bersih dan jumlah gigi tidak lengkap,
mukosa bibir lembab, lidah berwarna pink
g. Dada : simetris, tidak menggunakan otot bantu
 pernapasan, tidak ada bunyi jantung tambahan
maupun bunyi paru-paru tambahan.
h. Abdomen : datar, tidak ada nyeri tekan
i. Kulit : keriput pada beberapa bagian, turgor Kembali
dengan segera, Capilary refill time <2 detik
j. Ekstermitas atas : kanan dan kiri mampu digerakkan mandiri dan
skala kekuatan otot bernilai 4
k. Ekstermitas bawah : kanan dan kiri mampu digerakkan mandiri dan
skala kekuatan otot bernilai 4
l. Sistem immune : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
m. Sistem reproduksi : klien sudah mengalami menopause
n. Sistem persyarafan : tidak ada gangguan pada sistem syaraf
o. Sistem pengecapan : klien mampu membedakan rasa manis, asin,
asam dan pahit
p. Sistem penciuman : klien dapat mengidentifikasi bau

E. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah Kesehatan Kronis
No Keluhan Kesehatan/Gejala yg Selalu Sering Jaran Tdk
dirasakan pd 3 bulan terakhir (3) (2) g (1) pernah (0)
A Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur V
2 Mata berair V
3 Nyeri pd mata V
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang V
5 Telinga berdengung V
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam V
hari
7 Sesak nafas V
8 Berdahak (sputum) V
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar V
1 Cepat lelah V
0
1 Nyeri dada V
1
e Fungsi pencernaan
1 Mual/ muntah V
2
1 Nyeri ulu hati V
3
 1 Makan &minum banyak /berlebih V
4
1 Perubahan BAB (diare, sembelit) V
5
g Fungsi pergerakan
1 Nyeri kaki saat berjalan V
6
1 Nyeri pinggang / tulang belakang V
7
1 Nyeri persendian/ bengkak V
8
h Fungsi persarafan
1 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan V
9
2 Kehilangan rasa V
0
2 Gemetar/ tremor V
1
2 Nyeri/ pegal pd tengkuk V
2
i Fungsi saluran kemih
2 BAK banyak V
3
2 Sering BAK malam hari V
4
2 Ngompol V
5
Analisis Hasil : 6 masalah kesehatan ringan
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

2. Fungsi Kognitif
a. Short Portable Status Quesioner (SPMSQ)
Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
Jam berapa sekarang 09.00 V
Tahun berapa sekarang 2020 V
Tahun berapa Bp/Ibu lahir 18 November 1958 V
Berapa umur Bp/ibu 62 tahun V
Dimana alamat Bp/Ibu Karanganyar V
 Berapa Jml anggota keluarga 4 V
yg tinggal bersama Bp/Ibu
Siapa nama anggota keluarga Tn. D, An.S, An N V
yg tinggal bersama Bp/Ibu.
Indonesia merdeka tahun 1945 V
berapa
Siapa nama presiden RI Jokowi V
sekarang
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 19 17 16 14 12 10 9 V
20 ke 1 87654321
JUMLAH YG BENAR 9
Analisis Hasil :
Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

b. Mini Mental Exame (MMSE)

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
1. Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2020 5 1
Musim apa sekarang Penghujan 1
Tanggal berapa sekarang Tidak tahu 0
Bulan apa sekarang November 1
Hari apa sekarang Senin 1
2. Apa nama Negara kita Indonesia 5 1
Apa nama propinsi kita Jawa Tengah 1
Apa nama kota kita Kendal 1
Apa nama kecamatan kita Boja 1
Apa nama desa kita Puguh 1
3. Sebutkan 3 nama benda (tiap objek 1”, betul nilai 1)
Meja nilai : 1 Meja 3 111
Kursi nilai : 1 Kursi 211
TV nilai : 1 Tv 11
4. Hitung kurangi 7
100-7 3
93-7 Saya tidak hafal
86-7
79-7 dengan perhitungan
72-7
Atau mengeja terbalik “INTAN”
N Saya tidak bisa 2 222
 A melihat karena mata
T
kiri saya berair dan
N
I katarak
5. Tanyakan nama benda yg sudah ditanyakan pd no.3
Mangkok Mangkok 3 111
Piring Piring 111
Sendok Sendok 111
6 Pemeriksa: menunjuk puplen & buku, lansia diminta menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contoh:
Pulpen nilai : 1 Pulpen 2 1
Buku nilai : 1 Buku 1
7 Lansia diminta mengulang kata- 1 1
kata pemeriksa: tanpa, kalau, dan Mampu
atau tetapi
8 Lansia diminta utk melakukan 3 perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 3 1
lipatlah kertas menjadi 2 Mampu 1
letakkan kertas dilantai 1
9 Lansia diminta utk membaca & Mampu 1 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda,
lansia memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1 1
secara spontan, 2kata (subjek & Lansia sehat
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1 0
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini
Melengkong

Interprestasi : 2225
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal
3. Keseimbangan
Test Berg Balance Scale (BBS)
a. Berdiri tanpa support dengan mata tertutup.
Instruksi :Silahkan berdiri dengan tutup mata selama 10 detik.
0 : membutuhkan bantuan untuk menjaga supaya tidak jatuh
1 : tidak bisa dengan menutup mata selama 3 detik tetapi mampu berdiri tegak
2 : mampu berdiri selama 3 detik
3 : mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
b. Berdiri tanpa support kedua kaki rapat
Instruksi : silahkan merapatkan kaki dan berdiri tanpa pegangan selama 1 menit.
0: membutuhkan bantuan saat berdiridan tidak mampu bertahan selama 15 detik
1 : membutuhkan bantuan saat berdiri dan mampu berdiri selama 15 detik
2 : tidak mampu berdiri selama 30 detik
3 : mampu berdiri selama 1 menit dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 1 menit secara aman
c. Menggerakkan lengan kedepan dengan tangan terulur maksimal pada posisi berdiri
Instruksi : angkat lengan 90 º dan dapat meraih > 25 cm
menggerakkan lengan kedepan dan jari membuka sejauh mungkin semampu pasien
(therapistmenempatkan penggaris pada jari terpanjang saat akhir gerakan, saat lengan
posisi 90 º). Jari –jari seharusnya tidak menyentuh penggaris saat pasien meraih
kedepan ukuran yang dicatat
adalah jarak kedepan yang diraih saat posisi pasien lebih condong kedepan.
0: kehilangan keseimbangan saat mencoba membutuhkan bantuan dari luar
1 : meraih lengan kedepan tetapi membutuhkan bantuan
2 : dapat meraih lengan kedepan > 5 cm secara aman
3 : dapat meraih lengan kedepan > 12 cm secara aman
4 : dapat meraih lengan kedepan dengan keyakinan > 25 cm secara aman
d. Mengambil objek dilantai dari posisi berdiri
Instruksi : ambilah benda yang ditempatkan dikakimu
0: tidak bisa mencoba
1 : memerlukan bantuan saat mengambil
2 : dapat meraih sejauh 2 - 5 cm dari benda dan mampu menjaga keseimbangan
3 : mampu mengambil benda tetapi memerlukan pengawasan
 4 : mampu mengambil benda dengan mudah
e. Berbalik untuk melihat kebelakang melebih shoulder kiri dan kanan saat berdiri
Instruksi : berbalik melihat kearah kebelakangmu lebih kearah bahu kirimu, berbalik
lagi kearah
kanan, tetapi boleh menggunakan benda dibelakang arah pasien untuk dilihat
memperoleh
putaran yang lebih baik
0 : memerlukan bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
1 : membutuhkan bantuan ketika berbalik
2 : mampu berbalik menyamping tetapi keseimbangan tetap terpelihara
3 : mampu melihat ke salah satu sisi pada sisi lainnya terjadi sedikit perubahan berat
badannya
tetap keseimbangan terpelihara
4 : mampu melihat kebelakang dari kedua sisi dan perubahan berat badan dengan
baik
f. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang satu
Instruksi : berikan contoh pada pasien, tempatkanlah satu kaki didepan kaki yang lain
jika kamu merasa tidak dapat menempatkan kaki kedepan, contohlah melangkah
kedepan, letakkan tumit didepan jari-jari kaki yang lain ( score 3 panjang langkah
seharusnya dissuaikan kurang lebih
dengan base pasien itu sendiri secara normal)
0 : keseimbangan hilang saat berdiri
1 : mampu bertahan selama 15 detik
2 : mampu bertahan selama 30 detik
3 : mampu menempatkan kaki didepan kaki yang lainnya secara mandiri selama 30
detik
4 : mampu menempatkan kaki dengan berurutan secara mandiri selama 30 detik
g. Berdiri satu kaki
Instruksi : berdirilah satu kaki selama lebih dari 10 detik dan tanpe pegangan
0 : tidak mampu mencoba
1 : mencoba mengangkat kaki tidak mampu bertahan selama 3 detik tetapi
mempertahankan
berdiri
2 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 3 detik
 3 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama 5–10 detik
4 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 10 detik
Hasil Scoring :6
21-28 = risiko jatuh rendah
11-20 = risiko jatuh menengah
0-10 = risiko tinggi jatuh

4. Kemandirian
Barthel Index
No Aktivitas Skor
Dependen Independen
1 Pemeliharaan Kesehatan Diri 5
2 Mandi 5
3 Makan 10
4 Toilet (BAB & BAK) 8
5 Naik/Turun Tangga 8
6 Berpakaian 10
7 Kontrol BAB 10
8 Kontrol BAK 10
9 Ambulasi 10
Kursi Roda
10 Transfer Kursi/Bed 15
Total 91
KRITERIA HASIL:
0 – 20 KETERGANTUNGAN PENUH
21 – 61 KETERGANTUNGAN BERAT (SANGAT TERGANTUNG)
62 -90 KETERGANTUNGAN MODERAT
91 – 99 KETERGANTUNGAN RINGAN
100 MANDIRI

5. Mobilitas
The Timed AND GO (TUG) Test
Purpose: To assess mobility
Equipment: A stopwatch
Directions: Patient s wear their regular footwear and can use a walking aid if needed.
Begin by having the patient sit back in a standard arm chair and identify a line 3 meters
or 10 feet away on the floor.
Instructions to the patient: When I say “Go,” I want you to:
1. Stand up from the chair
 2. Walk to the line on the floor at your normal pace
3. Turn
4. Walk back to the chair at your normal pace
5. Sit down again
On the word “Go” begin timing. Stop timing after patient has sat back down and record.
Time: 8 seconds
An older adult who takes ≥12 seconds to complete the TUG is athigh risk for falling.
Observe the patient’s postural stability, gait, stride length, and sway.
Circle all that apply:
Slow tentative pace Loss of balance. Short strides. Little or no arm swing
steadying self on walls. Shuffling. En Bloc turning Not using assistive device
properly

6. Depresi
(Geriatric Depression Scale 15-item/ GDS 5)
KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA Nilai Respon
YA TIDAK
No. SEMINGGU TERAKHIR
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0 1
Anda ?
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0
minat atau kesenangan Anda ?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? 1 0
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda masih memiliki semangat hidup ? 0 1
6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi 1 0
pada Anda ?
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar 0 1
hidup Anda ?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi 1 0
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru
?
10 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 1 0
daya ingat Anda dibanding kebanyakan
orang?
11 Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12 Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah Anda merasa penuh semangat? 0 1
 14 Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada 1 0
harapan?
15 Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
keadaannya daripada Anda ?
SKOR 0 0
Skor 0-4 : Tidak Depresi
Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi

7. Dukungan Keluarga

APGAR Keluarga
SKORE
Tdk
No FUNGSI URAIAN Selalu Kadang
pernah
(2) (1)
(0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt
kembali pd keluarga /teman-
teman saya utk membantu pd V
waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman-
teman saya membicarakan
sesuatu dg saya dan V
mengungkapkan masalah pd
saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/
temen-teman saya, menerima &
V
mendukung keinginan saya utk
melakukan aktifitas/ arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/
teman-teman saya,
mengekpresikan afek &
V
berespon thdp emosi saya
seperti : marah, sedih,
mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ V
temen-temen saya, dpt
 menyediakan waktu bersama-
sama
Nilai Total 8

F. Lingkungan dan Tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan
2. Penerangan
di ruang bagian depan saja
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi dan WC
5. Sumber air minum
6. Pembuangan sampah
: lingkungan tempat tinggal bersih dan rapih
: lampu, jika siang cahaya matahari dapat masuk
: ventilasi 20% dari luas lantai
: bersih
: Air rebus
: dibuang ke liang sampah
 ANALISIS DATA

Tang Data fokus Etio Masalah

g l keper
a o awata
l/ g n
j i
a
m
30- DS : Kel Intolerans
1 e i
- Klien mengatakan badanya
1 m Aktifi
- terasa lemas, masih a tas
2 h
mengurangi aktivitas harian
0 a
2 - Klien merasa tubuhnya n
0
lemah
9.00
W - Klien mengatakan takut
I
beraktifitas
B
DO :
- TD: 170/90 mmHg
- Nadi: 102 x/menit
- Klien terlihat lemas

30- DS : Kur Gangguan

1 a pola
- klien mengatakan setiap
1 n tidur
- malam mengalami susah g
2
tidur karena merasa deg- k
0
2 degan dan jantung berdebar o
0 n
setelah meminum obat t
9.00
W antihipertensi (amlodipine r
I o
10 mg) l
B
- Klien mengatakan tidak
t
puas dengan pola waktu i
tidurnya saat ini d
u
- Klien mengtakan r
 istirahatnya tidak cukup,
sering merasa lelah karena
serinng berbaring namun
sulit tidur
DO :
- Klien terlihat lemas
- Terlihat lingkaran hitam
disekitar mata
30- DS : Kel Risiko
1 e jatuh
- klien mengatakan badanya
1 m
- terasa masih lemah dan lemas a
2 h
- Klien masih mengurangi
0 a
2 aktifitas fisiknya n
0
DO : f
9.00
W - klien tampak lemas i
I s
- klien mengalami penurunan i
B
kekuatan otot k
- hasil penilaian BBS
menunjukkan resiko jatuh
dengan nila 6 (resiko jatuh
tinggi)
 Prioritas Diagnosa Masalah

1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan D.0056

2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur D.0055
3. Resiko jatuh b.d kelemahan fisik D.0143
 INTERVENSI
A. Diagnosa Keperawatan 1 :
 Masalah Keperawatan SLKI SIKI
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Terapi aktivitas (I.05186)
kelemahan D.0056 tindakan keperawatan Observasi
selama 5x pertemuan, * Identifikasi kemampuan
diharapkan Toleransi dalam aktivitas
aktifitas L05047 * Monitor respon emosional,
meningkat dengan fisik dan lingkungan
kriteria hasil : Terapeutik
* frekuensi nadi ( Cukup * Fasilitasi aktivitas fisik
Meningkat: 4) rutin
*Kemudahan melakuan * Fasilitasi aktivitas motorik
aktivitassehari-hari untuk merelaksasi otot
(Meningkat: 5) Edukasi
* kekuatan tubuh (cukup * Jelaskan metode aktivitas
meningkat: 4) fisik seari-hari
* Perasaan lemah * Ajarkan cara melakukan
(Menurun : 5) aktivitas fisik yang dipilih
*Tekanan darah (cukup *Kolaborasi dengan dokter
membaik:4) untuk pengobtan yang harus
*Frekuensi nafas (cukup didapatkan
membaik:4)

B. Diagnosa Keperawatan 2 :
Masalah Keperawatan SLKI SIKI
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur I05174
b.d Kurang kontrol tindakan keperawatan Observasi
tidur D.0055 selama 5x pertemuan, * Identifikasi faaktor
Pola tidur (L.01006) penganggu tidur
membaik dengan kriteria Terapeutik
hasil : * Fasilitasi menghilangkan
* keluhan sulit tidur stress sebelum tidur
 (Cukup menurun : 4) * Lakukan prosedur
* Keluhan tidak puas meningkatkan kenyamanan
tidur (Cukup menurun : Edukasi
4) * Anjurkan menepati
*Lesu (Cukup menurun : kebiasaan tidur
4) * Anjurkan mnghindari
* Pola istirahat (Cukup makanan minuman yang
membaik : 4) mengganggu tidur
* ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainya
C. Diagnosa Keperawatan 3 :
Masalah Keperawatan SLKI SIKI
Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan Manajemen keselamatan
kelemahan fisik tindakan keperawatan lingkungan (I.14513)
D.0143 selama 5x pertemuan, Observasi
Tingkat Jatuh * Identifikasi kebutuhan
(L.14138) menurun keselamatan (kondisi fisik)
dengan kriteria hasil : * Monitor perubahan status
* Jatuh saat berdiri keselamatan lingkungan
(menurun:5) Terapeutik
* Jatuh saat berjalan * modifikasi lingkungan
(menurun:5) untuk meminimalkan
* Jatuh saat dikamar bahaya dan risiko
mandi (menurun:5) * Sediakan alat bantu
keamanan lingkungan
* Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
* ajarkan mengena bahaya
lingkungan

IMPLEMENTASI
Tanggal DX Implementasi Respon
1-12-2020 1 1. Mengidentifikasi kemampuan S: klien mengaku masih lemas dan
 dalam aktivitas enggan melakukan aktifitas fisik
O: klien terlihat lemah lemas dan
mengghabiskan sebagian besar
waktunya dirumah
2 1. Identifikasi faktor penganggu S: lien mengatakan selamasakit susah
tidur tidur karena badanya eterasa tidak
enak dan merasa degdegan setelah
meminum obat
O: Klien terlihat lelah dan terlihat
kehitaman disekitar mata
3 1. Identifikasi kebutuhan S:
keselamatan (kondisi fisik) 1. Klien mengatakan tubuhnya
2. Monitor perubahan status masih lemah
keselamatan lingkungan 2. Klien mengatakan aktivitas nya
masih dibantu oleh keluarga
S:
1. Klien biderikan tongkat untuk
membantu berjalan
2. Klien melakukan aktivitas
minimal dengan bantuan
keluarganya
2-12-2020 1 1. Memfasilitasi aktivitas fisik S:
rutin (mengajarkan ROM 1. Klien mengatakan bersedia saat
aktif) melakukan beakan ROM aktif
2. Memonitor respon 2. Klien mengatakan takut jika
emosional, fisik dan kondisinya tidak kunjung
lingkungan membaik
3. Jelaskan metode aktivitas 3. Klien mengerti dan paham
fisik sehari-hari dengan penjelasan
4. Kolaborasi dengan dokter 4. Klien meminum obat di malam
untuk pengobtan yang harus hari
didapatkan O:
1. Klien melakukan gerakan ROM
aktif sesuai yang diajarkan oleh
 mahasiswa
2. TD: 170/90 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36,9C
Klien terlihat gelisah
3. Klien terlihat sudah paham
4. Klien meminum obat amlodipine
setiap malam
2 1. Memfasilitasi S:
menghilangkan stress 1. klien merasa lebih nyaman dan
sebelum tidur rileks dengan teknik nafas dalam
(mengajarrkan relaksasi 2. klien mengatkan memposisikan
nafas dalam) diri semi fowler agar nyaman
2. Melakukan prosedur 3. klien mengatakan saat ini
meningkatkan kenyamanan menghindari makanan yang dapat
3. Menganjurkan untuk mengganggu tidur seperti
menghindari makanan meminu kopi.
minuman yang O:
mengganggu tidur 1. klien terlihat lebih nyaman
2. klien terlihat nyaman dengan
posisinya
3. klien tidak mnegkonsumsi
makanan yang dapat mengganggu
tidur
3 1. Memodifikasi lingkungan S:
untuk meminimalkan bahaya 1. –
dan risiko 2. Klien mengatakan melakukan
2. Menyediakan alat bantu aktivitas minimal tanpa bantuan
keamanan lingkungan 3. Klien sudah mengerti bahaya jika
3. Mengajarkan mengenai klien jatuh
bahaya lingkungan S:
1. Keluarga klien mnyalakan lampu
bagian bekang yang sedikit gelap
 2. Klien mampu melkukan aktivitas
minimal tanpa bantuan
3. Klien tidak mengaami kejadian
jatuh
3-12-2020 1 1. Fasilitasi aktivitas motorik S:
untuk merelaksasi otot EBNP 1. Klien mengatakan bersedia saat
(Relaksasi otot progresif) melakukan Relaksasi otot progrsif
2.  Ajarkan cara melakukan 2. Klien mengerti dan akan
aktivitas fisik yang dipilih melaksanakan sesuai dengan
3. Memonitor respon fisik penjelasan
4. Kolaborasi dengan dokter 3. Klien merasa masin sehat dan
untuk pengobtan yang harus tidak lemas lagi dan mampu
didapatkan melkaukan aktivitas fisik lebih
dari hari sebelunya
4. Klien tadi malam meminum obat
O:
1. Klien melakukan gerakan
Relaksasi otot progresif sesuai
yang diajarkan namun gerakan
blm maksimal
2. Klien mengikuti intruksi
3. TD 170/85 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36,9C
Klien mengalami peningkatan
kemampuan akitivitas fisik
sehati-hari(sudah mampu
menyapu dan membersihkan
rumah)
4. Klien meminum amlodipine 10
mg
2 1. Memfasilitasi S:
menghilangkan stress 1. Klien mengatakan tidurnya lebih
 sebelum tidur (mengajarrkan
relaksasi nafas dalam dan
mendengarkan murotal ayat
Suci Al Quran)
2. Melakukan prosedur
meningkatkan kenyamanan
nyenyak dan nyaman setelah
melakukan relaksasi nafas dalam
dan mendengarkan murotal
2. Klien mengatakan meminum obat
lebih awal namun sesuai dengan
waktu yang disarankan
O:
1. Klien tidur smalam selama 6 jam
2. Klien terlihat lebuh bugar

3 1. Memodifikasi lingkungan S:
untuk meminimalkan bahaya 1. Klien mengatakan sudah mulai
dan risiko bisa melakukan aktivitas rumah
2. Mengajarkan mengenai seperti menyapu rumah dan
bahaya lingkungan membersihkan rumah
2. Klien sudah mengerti bahaya jika
klien jatuh
S:
4. Keluarga klien manyalakan
lampu bagian belakang yang
sedikit gelap
5. Klien tidak mengaami kejadian
jatuh dank lien sudah bisa
melakukan aktivitas harian yang
minimal
4-12-2020 1 1. Fasilitasi aktivitas motorik S:
untuk merelaksasi otot EBNP 1. Klien melakukan telaksasi otot
(Relaksasi otot progresif) progresif dengan baik
2. Monitor respon fisik dan 2. Klien merasa lebih sehat dan
emosional mampu melakukakan aktifitas
3. Kolaborasi dengan dokter sehri-hari dan sudah sudah
untuk pengobtan (amlodipine mampu keluar rumah
10 mg) 3. Klien sudah meminum obat
O:
 1. Klien melakukan gerakan
Relaksasi otot progresif sesuai
yang diajarkan dengan baik
2. TD 160/85 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR: 18x/menit
Suhu : 36,9C
Klien sudah mampu beraktivitas
keluar rumah
3. Klien meminum obat amlodipine
10 mg
2 3. Memfasilitasi menghilangkan S:
stress sebelum tidur 1. Klien mengatakan tidurnya lebih
(mengajarrkan relaksasi nafas nyenyak dan nyaman setelah
dalam dan mendengarkan melakukan relaksasi nafas dalam
murotal ayat Suci Al Quran) dan mendengarkan murotal
4. Melakukan prosedur 2. Klien mengatakan meminum obat
meningkatkan kenyamanan lebih awal namun sesuai dengan
waktu yang disarankan
O:
1. Klien tidur smalam selama 6 jam
2. Klien terlihat lebuh bugar

3 1. Mengidentifikasi dan S:
memonitor kebutuhan 1. Klien mengatakan sudah
keselamatan (kondisi fisik) mampumelakukan aktivitas fisik
2. Monitor perubahan status secara mandiri
keselamatan 2. –
O:
1. Kien sudah mampu melakukan
aktifitas secara mandiri
2. Klien tidak mengalami kejadian
jatuh saat berdiri, berjalan, dan di
kamar mandi
5-10-2020 1 1. Memonitor respon S:
emosional, fisik dan 1. Klien melakukan relaksasi otot
lingkungan progresif dengan baik
2. Memfasilitasi aktivitas 2. Klien merasa lebih sehat dan
motorik untuk merelaksasi mampu melakukakan aktifitas
otot EBNP (Relaksasi otot sehri-hari seperti dulu namun
progresif) masih takut pergi dengan jarak
3. Kolaborasi dengan dokter yang jauh
untuk pengobtan (amlodipine 3. Klien meminum obat amlodipine
10 mg) 10 mg
O:
1. Klien terlihat sudah sehat dan
bugar
2. TD 160/85 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR: 18x/menit
Suhu : 36,9C
Klien sudah mampu beraktivitas
seperti saat kondisi masih sehat
3. Klien meminum amlodipine 10
mg di malam hari

2 1. Memfasilitasi menghilangkan S:
stress sebelum tidur 1. Klien mengatakan tidurnya lebih
(mengajarrkan relaksasi nafas nyenyak dan puas dengan waktu
dalam dan mendengarkan tidurnya setelah melakukan
murotal ayat Suci Al Quran) relaksasi nafas dalam dan
2. Melakukan prosedur mendengarkan murotal
meningkatkan kenyamanan 2. Klien mengatakan meminum obat
lebih awal namun sesuai dengan
waktu yang disarankan
O:
1. Klien tidur malam selama +_ 6
jam dan tidur siang 1 jam
 2. Klien terlihat lebuh bugar, sudah
tidak terlihat lingkaran hita
disekitar mata

3 1. Mengidentifikasi dan S:
memonitor kebutuhan Klien mengatakan sudah bisa
keselamatan (kondisi fisik) beraktivitas seperti sebelum sakit
O:
Berdasarkan penilaian BBS klien
mendapat nila 25 yg berarti memiliki
resiko jatuh ringan

EVALUASI
Tanggal Dx SOAP
6-12-2020 1 S:
 Klien merasa lebih sehat dan mampu melakukakan aktifitas
sehri-hari seperti dulu namun masih takut pergi dengan jarak
yang jauh. Perasaan lemah (Menurun : dari 3 ke 5)

O:
 Kklien sudah mampu melakuan aktivitas sehari-hari
(Meningkat: dari 3 ke 5)
 Klien mengalami peningkatan kekuatan otot tubuh (cukup
meningkat: dari 3 ke 4)
 Frekuensi nafas RR: 18x/menit (cukup membaik:3 ke 4)
 TD 160/85 mmHg Tekanan darah (cukup membaik:3 ke 4)
 Nadi : 89x/menit frekuensi nadi ( Cukup Membaik: 3 ke 4)
 Suhu : 36,9C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor respon emosional, fisik dan lingkungan
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
(Relaksasi otot progresif)
  Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan (amlodipine
10 mg)

2 S:
 Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak. keluhan sulit
tidur (Cukup menurun :dari 2 ke 4)
 Klien mengatakan puas engan waktu tidurnya. Keluhan
tidak puas tidur (Cukup menurun : dari 2 ke 4)
 Klien mengatakan pola tidurnya membaik Pola istirahat
(Cukup membaik :dari 3 ke 4)
O:
Klien terlihat lebih bugar, sudah tidak terlihat lingkaan htam
disekitar mata. Lesu (menurun: dari 2 ke 4)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
(mengajarrkan relaksasi nafas dalam dan mendengarkan
murotal ayat Suci Al Quran)
 Melakukan prosedur meningkatkan kenyamanan

3 S:
Klien mengatakan tidak mengalami kejadian jatuh dan klien
sudah mampu melkukan aktivitas fisik secara mandiri 

O:
 Tidak terjadi kejadian jatuh saat berdiri (menurun: dari 3
ke5)
 Tidak terjadi kejadian jatuh saat berjalan (menurun: dari 3
ke 5)
 Tidak terjadi kejadian jatuh saat dikamar mandi (menurun:
dari 3 ke 5)
 Berdasarkan penilaian BBS klien mendapat nila 25 yg
berarti memiliki resiko jatuh ringan
 A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

Lampiran Tes Keseimbangan Post Intervensi

Test Berg Balance Scale (BBS)
a. Berdiri tanpa support dengan mata tertutup.
Instruksi :Silahkan berdiri dengan tutup mata selama 10 detik.
0 : membutuhkan bantuan untuk menjaga supaya tidak jatuh
1 : tidak bisa dengan menutup mata selama 3 detik tetapi mampu berdiri
tegak
2 : mampu berdiri selama 3 detik
3 : mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
b. Berdiri tanpa support kedua kaki rapat
Instruksi : silahkan merapatkan kaki dan berdiri tanpa pegangan selama 1
menit.
0: membutuhkan bantuan saat berdiridan tidak mampu bertahan selama 15
detik
1 : membutuhkan bantuan saat berdiri dan mampu berdiri selama 15 detik
2 : tidak mampu berdiri selama 30 detik
3 : mampu berdiri selama 1 menit dengan pengawasan
4 : mampu berdiri selama 1 menit secara aman
c. Menggerakkan lengan kedepan dengan tangan terulur maksimal pada posisi
berdiri
Instruksi : angkat lengan 90 º dan dapat meraih > 25 cm
menggerakkan lengan kedepan dan jari membuka sejauh mungkin semampu
pasien (therapistmenempatkan penggaris pada jari terpanjang saat akhir
gerakan, saat lengan posisi 90 º). Jari –jari seharusnya tidak menyentuh
penggaris saat pasien meraih kedepan ukuran yang dicatat
adalah jarak kedepan yang diraih saat posisi pasien lebih condong kedepan.
0: kehilangan keseimbangan saat mencoba membutuhkan bantuan dari luar
1 : meraih lengan kedepan tetapi membutuhkan bantuan
 2 : dapat meraih lengan kedepan > 5 cm secara aman
3 : dapat meraih lengan kedepan > 12 cm secara aman
4 : dapat meraih lengan kedepan dengan keyakinan > 25 cm secara aman
d. Mengambil objek dilantai dari posisi berdiri
Instruksi : ambilah benda yang ditempatkan dikakimu
0: tidak bisa mencoba
1 : memerlukan bantuan saat mengambil
2 : dapat meraih sejauh 2 - 5 cm dari benda dan mampu menjaga
keseimbangan
3 : mampu mengambil benda tetapi memerlukan pengawasan
4 : mampu mengambil benda dengan mudah
e. Berbalik untuk melihat kebelakang melebih shoulder kiri dan kanan saat
berdiri
Instruksi : berbalik melihat kearah kebelakangmu lebih kearah bahu kirimu,
berbalik lagi kearah
kanan, tetapi boleh menggunakan benda dibelakang arah pasien untuk dilihat
memperoleh
putaran yang lebih baik
0 : memerlukan bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
1 : membutuhkan bantuan ketika berbalik
2 : mampu berbalik menyamping tetapi keseimbangan tetap terpelihara
3 : mampu melihat ke salah satu sisi pada sisi lainnya terjadi sedikit
perubahan berat badannya tetap keseimbangan terpelihara
4 : mampu melihat kebelakang dari kedua sisi dan perubahan berat badan
dengan baik
f. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang satu
Instruksi : berikan contoh pada pasien, tempatkanlah satu kaki didepan kaki
yang lain jika kamu merasa tidak dapat menempatkan kaki kedepan,
contohlah melangkah kedepan, letakkan tumit didepan jari-jari kaki yang lain
( score 3 panjang langkah seharusnya dissuaikan kurang lebih
dengan base pasien itu sendiri secara normal)
0 : keseimbangan hilang saat berdiri
1 : mampu bertahan selama 15 detik
2 : mampu bertahan selama 30 detik
 3 : mampu menempatkan kaki didepan kaki yang lainnya secara mandiri
selama 30 detik
4 : mampu menempatkan kaki dengan berurutan secara mandiri selama 30
detik
g. Berdiri satu kaki
Instruksi : berdirilah satu kaki selama lebih dari 10 detik dan tanpe pegangan
0 : tidak mampu mencoba
1 : mencoba mengangkat kaki tidak mampu bertahan selama 3 detik tetapi
mempertahankan
berdiri
2 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 3 detik
3 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama 5–10 detik
4 : mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 10 detik
Hasil Scoring :25
21-28 = risiko jatuh rendah
11-20 = risiko jatuh menengah
0-10 = risiko tinggi jatuh