LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI

RUANG ELANG PUTRI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

RUANG : ELANG PUTRI NO.RM : C694853

BAGIAN : JANTUNG

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pasien masuk RS pada hari : Sabtu tanggal 19 Mei 2018

Pengkajian dilakukan pada hari : Selasa tanggal 22 Mei 2018

1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 48 Tahun
Pendidikan : Tamat SD
Alamat : Ungaran Timur
No. Telpon :-
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Cara Masuk : Rujukan
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa : CHF ec Hipertiroid

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Penanggung Pasien: Anak

Nama : Nn. P
Umur : 22 Tahun
Alamat : Ungaran Timur
No. Telepon :-
Hubungan : Anak
2. CATATAN MASUK
Keluhan utama : Pasien mengeluh merasa lemas
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk terus menerus dan
mengkonsumsi obat general,setelah mengkonsumsi obat,sekret yang dikeluarkan
bercampur darah. Keluarga membawa klien ke RSUD Salatiga,dirujuk lagi ke
RSUD Ungaran kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi,masuk di IGD pada 18
Mei 2018,pukul 23.40. Di IGD klien mendapat inful RL 10tpm,injeksi furosemide
20mg/24 jam,bisoprolol 1,25 mg/24 jam per oral,ramipril 2,5mg/24 jam per oral
dan simarc 2 mg/24 jam per oral. Pasien dipindahkan Di ruangan rawat inap
Elang 1 Putri pukul 01.30 , Pasien mengeluh sesak nafas,edem pada ekstermitas
bawah,pasien diberi oksigen 3L melalui nasal kanul. Pasien menderita hipertirod.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelum masuk RS, Klien
tidak memiliki riwayat operasi apapun sebelumnya. Klien tidak menggunakan alat
bantu. Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM,hipertensi maupun alergi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama yang
diderita klien
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E4 M6 V5
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 117/99 mmHg
Nadi : 120x/ menit
RR : 19x/menit
Suhu : 36,3ᵒ C
Saturasi : 97%
Kepala :
Bentuk bulat, dan mesochepal
Wajah simetris
Mata :
Ukuran pupil : isokor ,Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk:
simetris, Konjungtiva: tidak anemis/ikterik, Fungsi penglihatan: normal, Tanda-tanda
radang: tidak ada, pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah, operasi: tidak pernah,
pasien memakai kaca mata atau lensa kontak: tidak, terlihat lingkaran hitam disekitar
mata, mata terlihat cembung.
Hidung
Reaksi alergi : tidak ada, perdarahan : tidak ada,terpasang nasal kanul
Mulut dan tengggorokan
Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak ada. Kesulitan menelan : tidak
ada,pemeriksaan gigi terakhir: tidak pernah. Mukosa bibir dan mulut terlihat kering,
leher membesar sedang,bibir pucat
Thorax
Paru-paru
I : Pengembangan dada simetris kanan kiri
Pal : Vocal Fremitus teraba sama,tidak nyeri tekan
Per : Sonor seluruh lapang paru
Aus : Suara dasar nafas vesikuler,terdengar suara tambahan ronchi basah di basal paru-
paru kanan dan kiri
Jantung
I : Ictus kordis tidak tampak
Pal : Ictus cordis teraba di SIC VI 2cm lateral.
Per : Pekak pada area jantung
Aus : Bunyi jantung irregular, tidak terdengar suara tambahan galop
Abdomen
I : Bentuk cembung, Asites
Aus : Bising usus (+)
Pal : Teraba pembesaran hepar
Per : Pekak
Genetalia : Bersih,terpasang kateter.
Ekstremitas : Tidak ada lesi, tangan kanan terpasang infus, oedema pada kaki
kanan dan kiri
Kemampuan berfungsi (tonus otot)
Tangan Kanan : 5 Tangan kiri: 5
Kaki Kanan : 4 Kaki kiri : 4
Kulit
Kulit terlihat kering dan mengkilap, turgor <3 detik, capilary refill time 2 detik.
5. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1) Pola Manajemen Kesehatan

Keluarga klien mengatakan apabila ada keluarga yang sakit diberi obat general dan
dibawa ke rumah sakit terdekat.

2) Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan pola makan teratur, 3 kali sehari,
makan nasi biasa dan lauk.

Selama sakit : Klien mendapat diit berupa nasi,sayur dan buah.

Catatan : pasien tidak memiliki alergi pada makanan tertentu.

Cairan

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien minum air putih biasa.
Jumlahnya ±1000 ml

Selama Sakit : Klien minum sedikit air putih, ±600 ml dalam sehari. Klien
mendapat terapi cairan infus RL 10tpm

Anthropometri : BB sekarang 59 kg

% LILA = LILA (pengukuran) x 100%

Standar LILA

= 29 cm x 100%

28,5

= 101 %

Keterangan : Standar LILA laki-laki : 29, 3cm

 Standar LILA perempuan : 28,5cm

Obesitas : > 120 %

Overweight : 110-120 %

Normal : 90-110 %

Underweight : <90 %

IMT = BB/ (TB dalam m)²

= 59/(1,5)²

= 26,22 kg/m² (Kelebihan BB)

B (Biochemical) : Hb : 10,9 gr/dL

C (Clinical) : Capilary refill time 2 detik,turgor <3 detik,mulut terlihat kering

D (Diet) : 1500 kkal

3) Pola Eliminasi

BAK

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien BAK warna kuning jernih,
lancar, biasanya empat kali dalam sehari

Selama Sakit : Pasien terpasang kateter DC, jumlah ±1350ml dalam 24 jam. Warna
urin kuning tua, dan berbau khas.

BAB

Sebelum sakit: Klien mengatakan BAB satu kali sehari, warna kuning, konsistensi
biasa saja tidak cair.

Selama Sakit : Selama dirawat di RS pasien belum bisa BAB selama 3 hari.
4) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur 8 jam per hari. Tidur enak, dan nyenyak.

Selama Sakit : Klien tidur 6 jam dalam sehari. Keluarga klien mengatakan klien
pada malam hari klien tidur pada pukul 2.

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan

mandiri. Klien mandi, makan dan berpakaian secara mandiri.

Selama sakit : Klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dibantu perawat, dan
keluarga. Aktivitas sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur. Pasien mengatakan
sering merasa letih, sesak nafas setelah melakukan aktivitas. Tidak ada rekreasi,
pasiennya gerakannya terbatas,terpasang infuse ditangan kanan dan DC.

Indeks Barthel
No. Item yang dinilai Nilai
1. Perawatan diri 3
2. Mandi 3
3. Makan 5
4. Berpakaian 5
5. Buang air kecil 10
6. Buang air besar 10
7. Penggunaan toilet 5
8. Transfer 8
9. Mobilitas 8
10. Naik turun tangga 5

Skor 62 (Ketergantungan Sedang)

Penilaian Resiko Jatuh

No Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat Jatuh : 25 0
Jatuh sekali atau lebih dalam kurun waktu 6
 bulan terakhir
2 Status mental
- Agitasi 15 0
- Demensia
15 0
3 Medikasi
- Efek obat-obata analgesic/sedative 10 0
- Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam
terakhir
20 0
4 Mobilitas
Langkah Kaki
- Gangguan 20 0
- Lemah
10 0
- Normal
0 0
Alat Bantu
- Benda disekitar
- Kruk,tongkat,tripod,walker 30 0
Pasien dengan bedrest total 15 0
0 0
5 Kondisi Medis
- Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 15
- Pasien terpasang infus
20 20
Skor Total 195 35
Resiko Jatuh Sedang

6) Pola Hubungan dan Peran

Sebelum sakit : Status hubungan klien menikah, seorang wanita dewasa. Memiliki
anak perempuan. Hubungan klien dengan keluarga baik.

Selama sakit: Keluarga klien mengatakan hubungan dengan keluarga tetap baik.
Keluarga mendampingi klien selama sakit. Pasien tidak dapat menjalankan
perannya sebagai ibu/istri dengan maksimal karena sakit

7) Pola Sensori dan Kognitif

Sebelum sakit : Klien berbicara lancar dalam komunikasi, menggunakan bahasa

daerah dan bahasa Indonesia.

Selama sakit: Klien dapat berkomunikasi dengan baik

8) Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Pesimis dengan kondisi tubuhnya

b. Ideal Diri : Tidak dapat menerima diri
c. Harga Diri : Percaya diri rendah
d. Peran : Setelah sakit, peran minimal
e. Identitas : Persepsi diri baik.
9) Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien Ny. S seorang wanita dewasa, seorang istri. Pasien tidak memiliki penyakit
menular seksual.
10) Pola Mekanisme Stress dan Koping
Sebelum sakit : Klien selalu bercerita jika mengeluh sesuatu kepada keluarganya.
Klien sangat menyayangi keluarganya. Jika ada masalah klien meminta bantuan
keluarganya.
Selama sakit :
a. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien Ny.S mengatakan cemas karena penyakitnya. Pasien terlihat gelisah
b. Koping adaptasi yang sering dipakai
Keluarga selalu memberikan support untuk kesembuhan Ny.S dan untuk
mengurangi kecemasan yang dialami pasien.
11) Pola Kepercayaan dan Nilai
Klien memeluk agama Islam
Sebelum sakit : Klien beribadah shalat secara teratur
Selama sakit : Klien tidak dapat beribadah teratur
 6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Laboratorium,Tanggal 18 Mei 2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.

Hematologi
Hemoglobin 10,9 g/dL 12,00-15,00 L
Hematokrit 34,1 % 35-47 L
Eritrosit 3,95 10^6/uL 4,4-5,9 L
MCH 27,6 Pg 27,00-32,00
MCV 86,3 fL 76-96
MCHC 32 g/dL 29-36
Leukosit 5,9 10^3/uL 3,6-11
Trombosit 220 10^3/uL 150-400
RDW 15 % 11,6-14,8 H
MPV 10,4 fL 4,00-11,00
Kima Klinik
Glukosa sewaktu 85 mg/dL 80-160
Ureum 45 mg/dL 15-39 H
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,3
Magnesium 0,7 mmol/L 0,74-0,99 L
Calcium 2,06 mmol/L 2,12-2,52
Elektrolit .
Natrium 135 mmol/L 136-145 L
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 97 mmol/L 98-107 L
Immunoserologi
TSHs 7,43 uIU/mL 0,51 – 4,94 H
Free T4 3,72 Pmol/L 10,17-18,4 L

X-RAY Thorax AP,Tanggal 19 Mei 2018

COR : apeks bergeser ke laterokaudal
Pulmo : corakan vascular meningkat,blurring vascular
Tampak bercak kesuraman kedua perihiler dan paraakidial
Perselubungan homogeny laterobasai hemitoraks kanan kiri
Sinus kostofrnikus kanan tumpul kiri suram
Kesan :
 - Susp. Kardiomegali
- Gambaran edema pulmo alveolar
- Efusi pleura dupleks
USG Abdomen,Tanggal 17 Mei 2018
Hepar : ukuran membesar ringan, parenkim homogen,ekogenitas normal, tampak
pelebaran v hepatica dan vena cava inferior.
Gallblader : tampak kecil, lesi hiperekoik uk ±12,3 mm
Lien, pancreas : tak tampak kelainan
Ginjal kanan : uk normal, ekogenitas normal, tampak batu uk ±11,3mm
Ginjal kiri : uk normal, ekogenitas normal, tidak tampak batu
VU : dinding menebal, regular, tak tampak batu
Cairan bebas intraabdominal dan supradiagfragma kanan
Kesan :
- Hepatomegali disertai pelebaran VCI dan vena hepatica → susp kongertiv hepar
- Susp cholelitiasis
- Nefrolitiasis kanan
- Ascites
- Efusi pleura kanan
EKG,Tanggal 24 Mei 2018, 09.00
Irama irreguler, jarak R-R tidak sama
HR : 80x/menit
Gelombang P : tidak jelas
Kesimpulan : Atrium Fibrilasi (AF) normal vertical respon
7. PROGRAM TERAPI

- Infus D10 20 tpm

- Infus RL 10 tpm
- Furosemid 20mg/24 jam, syringepump
- Bisoprolol 1,25mg/24 jam, per oral
- Ramipril 2,5mg/24 jam per oral
- Simare 2 mg/24 jam per oral
- Dopamin 2,5mg/kgBB/menit,syringepump.
- KSR 600mg/8 jam p.o
-Digoxin 0,25 mg/24 jam p.o
- Propanolol 20mg/8 jam
- Kalbion( vit B,vit B6,vit B12) 1 tab/8 jam
 7. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No. Tanggal Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD

1. 22 Mei Ds. Pasien mengatakan CHF Penurunan curah
2018 sesak nafas setelah jantung
melakkan aktivitas Jantung tidak berhubungan
Do maksimal dalam
memompa darah dengan irama
- Pasien terlihat gelisah
- Hasil x-ray thorax : jantung dan
a. edema pulmo
Penumpukan perubahan
alveolar. cairan di paru-paru
preload.
b. Efusi pleura
- Auskultasi paru :
Terdengar ronchi basah Terjadi oedema
pada paru-paru
di basal paru kanan dan
kiri
Gangguang
pertukaran gas
2 22 Mei Ds. CHF Kelebihan
- Pasien mengatakan
2018 volume cairan b.d
cemas Jantung tidak gangguan
- Pasien mengatakan maksimal dalam
mekanisme
sesak nafas setelah memompa darah
regulasi
melakukan aktivitas
Do. Ginjal tidak
- Edema pada kedua kaki mendapat cukup
- Hasil x-ray thorax : suplai darah untuk
Edema pulmo alveolar disaring
- Auskultasi paru-paru :
terdengar rochi basah di Retensi cairan
basal paru kanan dan
kiri
- USG Abdomen: Kelebihan volume
Hepar ukuran membesar cairan
- IMT : 26,22 kg/m2
Pasien mengalami
kelebihan berat badan
3 22 Mei Ds. CHF Intoleransi
- Pasien mengatakan
 2018 lemas/letih Aktivitas b.d
Do. Jantung tidak
ketidakseimbanga
- Pasien terlihat sesak maksimal dalam
memompa darah n suplai oksigen
setelah melakukan
dan kebutuhan
aktivitas.
Penurunan suplai
- Pasien melakukan darah kejaringan oksigen
aktivitas dibantu
perawat dan keluarga Lemah
- Nilai Indeks Barthel :
62 (ketergantungan
sedang) Intoleransi
aktivitas

4 22 Mei Ds. CHF Penurunan curah

- Pasien mengatakan
2018 jantung
sesak nafassetelah Jantung tidak
berhubungan
melakukan aktivitas maksimal dalam
dengan irama
- Pasien mengatakan memompa darah
jantung dan
lemas/letih
Penurunan curah perubahan
Do. jantung
preload.
- HR : 120x/menit
- Edema pada kedua kaki
- Edema pulmo
- Hasil EKG :
Irama irregular
- IMT : 26,22km/m2
(Kelebihan berat badan)

5 22 Mei Ds. CHF Resiko Jatuh b.d

- Pasien mengatakan
2018 penyakit akut
lemas/letih Jantung tidak
Do. maksimal dalam
memompa darah
- Edema pada kedua kaki
- Pasien terpasang infuse
- Penilaian Jatuh : Resiko Penurunan suplai
darah kejaringan
jatuh sedang
Lemah

Resiko Jatuh
6. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)

Data Fokus Masalah Keperawatan Tanggal TTD

NO Tanggal/ Jam
Teratasi perawat
1. Ds. Penurunan curah jantung
- Pasien
berhubungan dengan
mengatakan sesak
irama jantung dan
nafas setelah
perubahan preload.
melakukan
aktivitas
- Pasien
mengatakan
lemas/letih
Do.
- HR : 120x/menit
- Edema pada
kedua kaki
- Edema pulmo
- Hasil EKG :
Irama irregular
- IMT :
26,22km/m2
(Kelebihan berat
badan)

2. 22 Mei 2018 Ds. Pasien Gangguan pertukaran gas

mengatakan sesak berhubungan dengan
nafas setelah perubahan membran
melakkan aktivitas alveolar-kapiler
Do
- Pasien terlihat
gelisah
- Hasil x-ray
thorax :
a. edema pulmo
 alveolar.
b. Efusi pleura
- Auskultasi paru :
Terdengar ronchi
basah di basal
paru kanan dan
kiri
3. 22 Mei 2018 Ds. Kelebihan volume cairan
- Pasien
berhubungan dengan
mengatakan
gangguan mekanisme
cemas
regulasi
- Pasien
mengatakan sesak
nafas setelah
melakukan
aktivitas
Do.
- Edema pada
kedua kaki
- Hasil x-ray
thorax :
Edema pulmo
alveolar
- Auskultasi paru-
paru : terdengar
rochi basah di
basal paru kanan
dan kiri
- USG Abdomen:
Hepar ukuran
membesar
- IMT : 26,22
kg/m2
Pasien
mengalami
kelebihan berat
 badan
4. 22 Mei 2018 Ds. Intoleransi Aktivitas
- Pasien
berhubungan dengan
mengatakan
ketidakseimbangan suplai
lemas/letih
oksigen dan kebutuhan
Do.
- Pasien terlihat oksigen
sesak setelah
melakukan
aktivitas.
- Pasien melakukan
aktivitas dibantu
perawat dan
keluarga
- Nilai Indeks
Barthel : 62
(ketergantungan
sedang)

5. Ds. Resiko Jatuh berhubungan

- Pasien
dengan penyakit akut
mengatakan
lemas/letih
Do.
- Edema pada
kedua kaki
- Pasien terpasang
infuse
- Penilaian Jatuh :
Resiko jatuh
sedang
 7. PERENCANAAN (NCP)

Tanggal / Diagnosa
No Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
22 Mei 1. Penurunan Setelah dilakukan 1.Monitor tanda-tanda
2018
curah jantung tindakan
keperawatan vital
2.Monitor toleransi
berhubungan 3x24jam penurunan
aktivitas pasien
dengan irama curah jantung dapat
jantung dan teratasi dengan kriteria
perubahan hasil :
1. Tanda vital dalam
preload.
rentang normal
2. Dapat mentoleransi
aktivitas,tidak
kelelahan
3. Tidak ada edem
paru,perifer,dan
tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan
kesadaran
22 Mei 2. Gangguan Setelah dilakukan 1.Memposisikan pasien
2018
pertukaran gas tindakan keperawatan untuk memaksimalkan
b.d perubahan 3x24jam gangguan ventilasi
2.Mengatur intake untuk
membran pertukaran gas dapat
cairan mengoptimalkan
alveolar-kapiler teratasi dengan kriteria
kesimbangan
hasil :
3.Monitor respirasi dan
1. Mendemonstrasikan
status O2
batuk efektif dan
4.Monitor suara
suara nafas yang
nafas,seperti dengkur
bersih, tidak ada 5.Monitor pola nafas
sianosis dan dispneu
2. Tanda-tanda vital
dalam rentan normal
22 Mei 3. Kelebihan Setelah dilakukan 1.Memasang urin kateter
2018
volume cairan tindakankeperawatan jika diperlukan
2.Monitor vital sign
b.d gangguan 3x24jam kelebihan
3.Mengkaji luas edema
mekanisme volume cairan dapat 4.Memonitor masukan
regulasi teratasi dengan kriteria makanan dan cairan
5.Berkolaborasi untuk
hasil :
memberikan obat diuretic
1. Terbebas dari
sesuai intruksi
edema,efusi,anaskara
2. Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dispneu/ortopneu
3. Terbebas dari
kelelahan,kecemasan
atau kebingungan
4. Menjelaskan
indicator kelebihan
cairan.

22 Mei 4. Intoleransi Setelah dilakukan 1.Membantu pasien

2018
Aktivitas b.d tindakan keperawatan untuk melakukan
ketidakseimban 3x24jam intoleransi aktivitas yang mampu
gan suplai aktivitas teratasi dilakukan.
2.Membantu untuk
oksigen dan dengan kriteria hasil :
1.Berpartisipasi dalam mengidentifikasi
kebutuhan
aktivitas fisik
tanpa aktivitas yang disukai
oksigen
3.Membantu
disertai peningkatan
klien/keluarga untuk
TD,nadi dan RR
2.Mampu melakukan mengidentifikasi
ADLs secara mandiri kekurangan dalam
3.TV normal
beraktivitas.
4.Mampu berpindah
4.Memonitor respon
tanpa bantuan
fisik,emosi, social dan
spiritual
22 Mei 5. Resiko Jatuh b.d Setelah dilakukan 1.Mengunci roda dari
2018
penyakit akut tindakan keperawatan kursi roda, tempat tidur.
2.Memasang pengaman
3x24jam resiko
tempat tidur
jatuhdapat teratasi
3.Membantu pasien bila
dengan kriteria hasil :
membutuhkan bantuan
1. Perilaku
pencegahan jatuh
2. Tidak ada
kejadian jatuh
3. Pemahaman
pencegahan jatuh
4. Perilaku
keselamatan pribadi

8. IMPLEMENTASI CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal / Masalah Tindakan Respon TTD

Jam Keperawatan Perawat
22/5/2018 Dx. 2,5 1. MMemposisikan 1. PPasien merasa
09.00
pasien untuk nyaman saat
memaksimalkan diposisikan
ventilasi semifowler
2. MMengunci roda 2. PPasien merasa aman
dari kursi roda,
tempat tidur.
22/5/2018 Dx. 1,2,3,5 1. MMemonitor 1. TTD :117/99 mmHg
13.00 RR :19x/menit
tanda-tanda vital
HR : 120x/menit
pasien SPO2 :97%
2. MMemasang Suhu : 36,5o
2. PPasien mengetahui
pengaman tempat
tujuan dipasangnnya
tidur
pengaman tempat tidur

22/5/2018 Dx. 1,2,3,5 1. MMemonitor tanda- 1. TTD :110/70 mmHg

15.00 RR :20x/menit
Tanda vital pasien
HR : 120x/menit
2. MMemasang
SPO2 :97%
pengaman tempat Suhu : 36,5o
2. PPasien mengetahui
tidur
tujuan dipasangnnya
pengaman tempat tidur
22/5/2018 Dx. 2 1. MMonitor suara 1. PPasien tidak
20.00
nafas,seperti mendengkur saat
dengkur tidur

23/5/2018 Dx. 3 1. BBerkolaborasi 1. PPasien diberikan

08.00
untuk memberikan furosemid 20mg/24
obat diuretic sesuai jam melalui
intruksi syringepump,kantung
urin pasien cepat
penuh
23/5/2018 Dx.3,4 1. MMembantu 1. PPasien merasa letih
11.00
pasien untuk sehingga
melakukan membutuhkan bantuan
aktivitas yang untuk melakukan
mampu dilakukan aktivitas
2. MMemonitor 2. PPasien mengatakan
respon fisik,emosi, masih lemas,merasa
social dan spiritual. cemas akan
3. MMengkaji luas
penyakitnya dan
 edema berdoa untuk
4. MMemonitor
kesembuhannya
masukan makanan 3. PPasien merasa tidak
dan cairan nyaman karena
kakinya edema
4. PPasien dianjurkan
untuk minum ±600ml
sehari. Pasien
mengatakan tidak
dapat menahan lapar
dan cepat merasa
lapar,pasien dianjurkan
untuk mengkonsumsi
roti

23/5/2018 Dx. 1,2,3,5 1. MMemonitor 1. TTD :88/52 mmHg

16.30 RR :20x/menit
tanda-tanda vital
HR : 91x/menit
pasien SPO2:99%(terpasang
2. MMemasang
oksigen)
pengaman tempat Suhu : 36,5o
2. PPasien mengetahui
tidur
tujuan dipasangnnya
pengaman tempat tidur

23/5/2018 Dx. 2 1. MMonitor suara 2. PPasien tidak

18.30
nafas,seperti mendengkur saat tidur
dengkur
24/5/2018 Dx. 1,2,3,5 1. MMemonitor 1. TTD :100/80 mmHg
09.00 RR :17x/menit
tanda-tanda vital
HR : 96x/menit
pasien SPO2:98%(tidak
2. MMemasang
terpasang nasal kanul)
pengaman tempat Suhu : 36,5o
2. PPasien mengetahui
tidur
tujuan dipasangnnya
 pengaman tempat tidur

24/5/2018 Dx. 3,4 1. MMembantu pasien 5. PPasien merasa letih

13.00
untuk melakukan sehingga
aktivitas yang membutuhkan bantuan
mampu dilakukan untuk melakukan
2. MMemonitor
aktivitas
respon fisik,emosi, 6. PPasien mengatakan
social dan spiritual. masih lemas,merasa
3. MMengkaji luas
cemas akan
edema
penyakitnya dan
4. MMemonitor
berdoa untuk
masukan makanan
kesembuhannya
dan cairan
7. PPasien merasa tidak
nyaman karena
kakinya edema
8. PPasien dianjurkan
untuk minum ±600ml
sehari. Pasien
mengatakan tidak
dapat menahan lapar
dan cepat merasa
lapar,pasien dianjurkan
untuk mengkonsumsi
roti
24/5/2018 Dx. 2 1. MMonitor suara 1. PPasien tidak
17.00
nafas,seperti mendengkur saat
dengkur tidur
9. EVALUASI

Tanggal Diagnosa TTD

Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning (SOAP)
/ Jam Keperawatan Perawat
24 Mei Penurunan curah S:
2018
jantung berhubungan Pasien mengatakan masih lemas
dengan irama jantung O:
dan perubahan Perut pasien masih asites dan kaki masih terdapat
preload. edema
TD :100/80 mmHg
RR :17x/menit
HR : 96x/menit
SPO2:98%
Suhu : 36,5o
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-Memonitor toleransi aktivitas pasien
24 Mei Gangguan pertukaran S:
2018
gas b.d perubahan Pasien mengatakan sudah tidak sesak
membran alveolar- O:
kapiler Pasien terlihat nyaman dan rileks
Pasien tidak terpasang nasal kanul
TD :100/80 mmHg
RR :17x/menit
HR : 96x/menit
SPO2:98%
Suhu : 36,5o
A : masalah gangguan pertukaran gas b.d perubahan
membrane alveolar-kapiler teratasi
P : pertahankan intervensi
1.Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
 ventilasi
2.Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
kesimbangan
3.Monitor respirasi dan status O2
4.Monitor suara nafas,seperti dengkur
5.Monitor Pola nafas
24 Mei Kelebihan volume S:
2018
cairan b.d gangguan Pasien merasa tidak nyaman pada kedua kakinya
mekanisme regulasi O:
Kedua kaki pasien masih tampak edema
A: Masalah kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi, berupa :
-Mengkaji luas edema
-Memonitor masukan makanan dan cairan
-Berkolaborasi untuk memberikan obat diuretic
sesuai intruksi yaitu furosemid 20mg/24 jam
melalui syringe pump
24 Mei Intoleransi Aktivitas S:
2018
b.d Pasien mengatakan masih lemas
ketidakseimbangan O:
suplai oksigen dan Pasien melakukan aktivitas di tempat tidur dibantu
kebutuhan oksigen perawat dan keluarga
A: Masalah intoleransi aktivitas b.d ketidak
seimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
-Membantu klien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas.
-Memonitor respon fisik,emosi, social dan
spiritual
Resiko Jatuh b.d S :
penyakit akut Pasien mengetahui tujuan dipasang pengaman tempat
tidur. Pasien berusaha untuk aman diri
O:
Tidak terjadi pasien terjatuh
A: Masalah resiko jatuh b.d penyakit akut belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi berupa :
- Membantu pasien untuk melakukan aktivitas
yang mampu dilakukan
- Mengunci roda tempat tidur ataupun kursi roda