ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA Ny.

D UMUR 31
TAHUN P2A1 PASCA SECTIO CAESARIA DI RUANG OBSTETRI
RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :

Khayun Wismantara
NIM. P1337420918077

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN SECTIO CAESARIA
DI RUANG OBSTETRI RSUP DR KARIADI SEMARANG

NAMA MAHASISWA : Khayun Wismantara

NIM : P1337420918077
RUANGAN : Ruang Obstetri
RUMAH SAKIT : RSUP dr Kariadi

I. DATA UMUM
A. Data Demografi
1. Data Pasien
 Inisial Pasien : Ny. D
 Usia : 31 tahun
 Status Perkawinan : menikah
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Jawa
 Alamat : Randugunting 02/02, Bergas, Kabupaten
Semarang
2. Data Suami
 Inisial Pasien : Tn. R
 Usia : 31 tahun
 Status Perkawinan : menikah
 Pekerjaan : swasta
 Pendidikan : SMA
B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Tipe Keadaan
No Penolon Jenis BB Komplik
Tahun persalina bayi saat
. g kelamin Lahir asi Nifas
n lahir
- < 1000 Belum
1. 2011 - - Abortus
gr lengkap
2. 2013 Spontan Bidan Perempuan 3500 gr Sehat -
2017 SC Dokter Perempuan 1500 gr Asfiksia -
3.
berat
4. 2018 SC Dokter Perempuan 4400 gr Sehat -
Pengalaman Menyusui : Tidak Berapa Lama : -
C. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Pemeriksaan kehamilan : pasien mengatakan pada kehamilan ini sudah
memeriksakan kandungannya > 4x di bidan.
2. Masalah kehamilan : riwayat SC dengan komplikasi Diabetes Militus dan
Hiperetensi

D. Riwayat Persalinan Ginekologi

 Jenis Persalinan : bantuan sectio caesaria
 Bayi lahir pada tanggal 18 September 2018 pukul 10.00 WIB
 Jenis kelamin : Perempuan
 Berat badan : 4.450 gr
 Panjang badan : 53 cm
1. Jumlah perdarahan selama persalinan : -
2. Masalah persalinan : tidak ada

E. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
a. Mulai menstruasi:
- Pasien mengatakan mulai menstruasi umur 10 tahun
- Pasien mengatakan keluhan yang sering dirasakan adalah nyeri haid
 - Pasien mengatakan lama menstruasi selama 1 minggu dalam 1
bulan
b. Perdarahan diluar masa haid :
- Pasien mengatakan tidak pernah terjadi perdarahan saat kehamilan
c. Infeksi atau peradangan daerah genetal :
- Pasien mengatakan pernah mengalami keputihan kadang-kadang
sebelum maupun sesudah menstruasi
d. Riwayat Ca mulut Rahim (-), Ca ovarium (-), Ca Mamae (-)
e. Lama kehamilan setelah menikah:
- Pasien mengatakan kehamilan pertama terjadi setelah 3 bulan
menikah dan kehamilan saat ini yang kedua terjadi setelah 2 tahun
dari anak pertama dan anak ke tiga berjarak 3 tahun dari anak kedua
dan anak ke empat berjarak 1 tahun dari anak ke tiga.
2. Penggunaan alat kontrasepsi:
- Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi pil sudah 6 bulan
pada tahun 2014 namun setelah itu tidak menggunakan lagi.
- Tidak ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : G4P2A1
Bayi dirawat gabung bersama ibu

B. Keadaan Umum Ibu

1. Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : composmentis
 BB : 109 Kg, TB : 156 cm,
 Tanda-tanda vital:
TD: 140/70 mmHg, nadi : 90 x/menit, pernapasan: 20 x/menit,
 suhu: 36,7oC

2. Penyebab keadaan umum tidak baik :

 Post operasi SC

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan leher
 Kepala : simetris, bersih, rambut warna hitam, rontok (-)
 Mata : bentuk simetris, sklera tidak ikterik, kunjungtiva anemis,
 Hidung : bentuk simetris antara kanan dan kiri, bersih, tidak terdapat
secret dan polip
 Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, bibir kering, mukosa
lembab
 Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak
terdapat gangguan pendengaran
 Leher : gangguan menelan (-), pembasaran vena jugularis (-) dan
thyroid(-).

2. Dada
 Jantung: I = bentuk simetris, ictus cordis tidak tampak
P = terdengar bunyi pekak
P = tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS ke
5
A = BJ I & II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru : I = pergerakan dada kanan dan kiri seimbang, lesi (-)
P = tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
P = tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan
kiri
 A = vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan

3. Payudara
Payudara : bersih, tidak ada lesi dan benjolan, kemerahan (-),
bengkak (-)
Puting susu : menonjol, aerola bersih
Pengeluaran ASI : sudah keluar ASI

4. Abdomen
 Involusi uterus : TFU 2 jari dibawah pusat
 Kandung kemih : pasien menggunakan DC
 Diastasis rektus abdominalis : terdapat luka insisi post operasi section
caesaria sepanjang ± 10 cm melintang, letaknya dibawah umbilicus
diatas simphisis pubis, luka terbalut kassa steril.

5. Perineum dan genetalia

 Vagina : integritas kulit baik, edema (-), memar (-),
hematom (-)
 Perineum : perineum utuh
Tanda REEDA
Redness : tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan : bersih
 Lochea : rubra
Jumlah : ± 20 cc
 Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
 Hemorrhoid : tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama :-
Nyeri : tidak

6. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : edema (-), lesi (-), terpasang infus ditangan
kanan
 Ekstremitas bawah : edema (-), varises (-), lesi (-)

7. Eliminasi
Kebiasaan BAK : normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini : klien terpasang DC (500cc)
Kebiasaan BAB : ± 1 x/hari. Konsistensi semi lembek. Terakhir BAB
17/9/2018 pukul 18.00 wib
BAB saat ini : belum BAB hari ini

8. Istirahat dan kenyamanan

 Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur :
Lama : 7-8 jam / hari
Frekuensi : 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
 Keluhan ketidaknyamanan : Ya
 P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurang
jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka operasinya
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
Lokasi : luka jahit post SC
Sifat : jarang
Intensitas :-

9. Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat
terbatas
Latihan / senam : miring kanan kiri.
 Nutrisi dan cairan :
Asupan nutrisi : klien mengatakan nafsu makannya baik, tidak
ada gangguan menelan
Asupan cairan : klien mengatakan minum ± 6-8 gelas
 Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya
dan klien membutuhkan nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan
anaknya.
Masalah khusus : tidak ada

10. Kemampuan menyusui

 Klien mengatakan sudah bisa menyusui, dan sudah tahu cara menyusui
yang benar.

D. Obat-obatan

Jenis terapi Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Infus Persalinan pada Kontraksi uterus Mual, kontraksi
RL+oksitosin lemah uterus, hipertonik, pembuluh darah,
10 iu pencegahan obstruksi mekanik reaksi
perdarahan pasca pada jalan lahir, hipersensitif
persalinan cpd, preklampsia
berat
Sp MgSO4 Hipomagnesemia, Hipersensitivitas, Kolaps sirkulasi,
20% toksemia kerusakan hipotermia,
kehamilan, miokard, edema paru,
persalinan hipermagnesemia, hipotensi,
prematur hiperkalsemia kantuk,
hipokalsemia
Ketorolac 30 gr Penatalaksanaan Alergi, ulkus Diare, dispepsia,
jangka pendek pektikum aktif, nyeri
pada nyeri ringan hipovolemia, gastrointestinal,
sedang berat. gangguan ginjal nausea
Vitamin A Proses perbaikan Dosis yang tidak Diare, pandanga
jaringan,
200.000 iu tepat kabur, lemas,
mengoptimalkan
perkembangan kehilangan nafsu
janin dalam
makan
kandungan,
menjaga
kesehatan janin
Etabion 1 cap Mengobati dan Hipersensitif pada Tidak nyaman
mencegah anemia, etabion pada pencernaan,
menjaga diare, konstipasi
 kesehatan janin
Cefadroxyl 500 Infeksi pada kulit Penyakit ginjal, Mual, muntah,
mg atau jaringan masalah usus sakit perut, nyeri
lunak sendi
Pamol 1 gr Meredakan rasa Penderita Muncul ruam,
sakit dan demam gangguan hinjal, hipotensi,
dehidrasi, mal takikardi,
nutrisi kerusakan ginjal

III. KEADAAN BAYI SAAT INI

Bayi lahir pada tanggal 18 September 2018 pukul 10.00 WIB
 Kelahiran : tunggal
 Jenis kelamin : Perempuan
 Berat badan : 4.450 gr
 Panjang badan : 53 cm
 Kelainan : keadaan fisik bayi normal

NILAI APGAR

Nilai Waktu
Tanda
0 1 2 1 menit 5 menit 10 menit
Denyut Tidak Ada <100 >100 2 2 2
Jantung
Usaha 2 2 2
Tidak Ada Lambat Menangis
Napas
Tonus 2 2 2
Lumpuh Ekstremitas Gerakan Aktif
Otot
Tidak Gerakan Reaksi 2 2 2
Reflek
Bereaksi Sedikit Melawan
Tubuh 1 1 2
Warna Biru/Pucat Kemerahan
Kemerahan
Total Nilai 9 9 10

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratrium (18 September 2018). 00:06

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.3 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 35.7 % 35-47
Eritrosit 4.15 10^6 / uL 4.4-5.9
MCH 27.2 Pg 27.00-32.00
MCV 86 fL 76-96
MCHC 31.7 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 9.8 10^3 / uL 3.6-11
Trombosit 427 10^3 / uL 150-400
RDW 14.6 % 11.60-14.80
MPV 9 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 127 mg/dL 80-100

SGOT 22 U/L 15-34

SGPT 11 U/L 15-60
DH 381 U/L 120-246
Ureum 15 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.60-1.30
ELEKTROLIT
Natrium 142 Mmol/L 136-145
Kalium 4.4 Mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 112 Mmol/L 98-107
 IMMUNOSEROLOGI
HBsAg 0.00 Negatif <0.13
Positif >=0.13

KOAGULASI
Plasma prothombin
PPT
Waktu prothombin 13.3 Detik 9.4-11.3
PPT kontrol 14.1 Detik
Partial
Thromboplastin time 29.6 Detik 27.7-40.2
(PTTK)
Waktu
Thromboplastin time 32.4 Detik
(PTTK) kontrol
V. PENGKAJIAN ASKEP
A. DATA FOKUS

Waktu
Symtom/signs Etiologi Problem
Tgl/jam
Selasa, 18 DS: Agen cidera Nyeri akut
September - pasien mengatakan nyeri fisik
2018 pada area perutnya yang
11.30 dioperasi
WIB - P : pasien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak dan
berkurang jika istirahat
- Q : nyeri seperti di iris-iris
- R : nyeri di area luka
operasinya
- S : skala nyeri 5
- T : hilang timbul

DO :
- keadaan umum : baik
- pasien post operasi SC
- TD: 130/90 mmHg, nadi : 90
 x/menit, pernapasan: 20
x/menit, suhu: 36,8oC
- terdapat luka insisi post
operasi section caesaria
sepanjang ± 10 cm
melintang, letaknya dibawah
umbilicus diatas simphisis
pubis, luka terbalut kassa
steril.
Selasa, 18 DS: Pengaruh Hambatan
September - pasien mengatakan badannya sekunder obat mobilitas
2018 masih lemas setelah di operasi regional fisik
11.30 - pasien mengatakan nyeri pada anastesi
WIB area perutnya yang dioperasi
- klien mengatakan takut
bergerak
DO:
- bedrest dan hanya dapat
bergerak sangat terbatas
- pasien dibantu keluarga dan
perawat dalam pemenuhan
ADL
- mendapat anastesi spinal
Selasa, 18 DS : - Prosedur Risiko infeksi
September invasif
2018 DO :
11.30 - terdapat luka sayatan post op
WIB SC hari ke-1
- luka tertutup rapat oleh
balutan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (Dx. 1)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Pengaruh sekunder obat regional anastesi
(Dx. 2)
3. Risiko infeksi b.d prosedur invasive (Dx. 3)

C. Intervensi

Tanggal/ Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Diagnosa Paraf
Jam (NOC) (NIC)
Selasa, Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
18 b.d agen keperawatan selama 2x24 nyeri secara
Septemb cidera jam klien mengatakan nyeri komprehensif
er 2018 fisik berkurang. (P,Q,R,S,T)
11.30 Kriteria hasil : 2. Observasi tanda-
WIB - Klien dapat tanda vital
mengungkapkan nyeri 3. Manajemen
berkurang lingkungan :
- Menggunakan tindakan kenyamanan
pengurangan nyeri tanpa 4. Terapi relaksasi
analgetik 5. Kolaborasi dalam
- Tanda-tanda vital dalam pemberian analgetik :
batas normal ketorolac 30 mg/8
jam
Selasa, Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji respon klien
18 mobilitas keperawatan selama 1 x24 terhadap aktivitas
Septemb fisik b.d jam klien dapat 2. Bantu dalam
er 2018 Pengaruh meningkatkan dan pemenuhan aktivitas
11.30 sekunder melakukan aktifitas dengan sehari-hari sesuai
 WIB obat kriteria hasil : kebutuhan
regional - Klien dapat 3. Tingkatkan aktivitas
anastesi mengidentifikasikan secara bertahap
faktor-faktor yang
menurunkan toleransi
aktivitas
Selasa, Risiko Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda
18 infeksi b.d keperawatan selama 2x24 vital
Septemb prosedur jam diharapkan risiko 2. Kaji luka pada
er 2018 invasive infeksi tidak terjadi dengan abdomen dan balutan
11.30 kriteria hasil: 3. Jaga kebersihan
WIB - Luka tetap kering dan sekitar luka dan
tidak bengkak lingkungan klien
- Tidak muncul tanda- serta rawat luka
tanda infeksi seperti dengan teknik
(color,dolor,rubor,tumor) aseptik.
- Tanda-tanda vital dalam 4. Kolaborasi dengan
batas normal dokter dalam
pemberian antibiotik.

D. Implementasi

Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon pasien Paraf

Selasa , 18 1 1. Melakukan pengkajian DS :
September karakteristik nyeri (P, Q, R, - Klien mengatakan
2018 S, dan T) nyeri pada bekas
11.35 WIB 2. Mengobservasi tanda-tanda operasi
vital P : pasien
3. Memberikan lingkungan mengatakan nyeri
yang nyaman dan tenang bertambah jika
4. Mengajarkan teknik bergerak dan
relaksasi napas dalam dan berkurang jika
relaksasi benson istirahat
5. Memberikan obat analgetik Q : nyeri seperti di
: iris-iris
Ketorolac 30 mg R : nyeri di area
 luka operasinya
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
DO :
- Terdapat luka
sayatan post
operasi SC
- Klien tampak
meringis menahan
nyeri
- TD: 110/80
mmHg, nadi : 80
x/menit,
pernapasan: 20
x/menit, suhu:
o
36,8 C
Rabu, 19 1. Melakukan pengkajian DS :
September karakteristik nyeri (P, Q, R, - Klien mengatakan
2018 S, dan T) nyeri pada bekas
2. Mengobservasi tanda-tanda operasi
vital P : pasien
3. Memberikan lingkungan mengatakan nyeri
yang nyaman dan tenang bertambah jika
4. Mengobservasi klien bergerak dan
menggunakan teknik berkurang jika
relaksasi napas dalam dan istirahat
relaksasi benson Q : nyeri seperti di
5. Memberikan obat iris-iris
analgetik : Ketorolac 30 mg R : nyeri di area
luka operasinya
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
DO :
- Terdapat luka
sayatan post
operasi SC
- Klien tampak
 meringis menahan
nyeri
TD: 110/90 mmHg,
nadi : 78 x/menit,
pernapasan: 22 x/menit,
suhu: 36,2oC
Selasa, 18 Dx 1. Mengkaji respon klien DS :
September .2 terhadap aktivitas - Klien mengatakan
2018 2. Motivasi keluarga untuk lemas
11.40 WIB membantu ADL DO :
- Klien tampak
lemas
- ADL dibantu oleh
keluarga
Selasa, 18 Dx 1. Mengkaji luka pada DS : -
September .3 abdomen
2018 2. Pemberian obat antibiotic DO :
11.45 WIB Cefadroxyl 500 mg - Balutan masih
tampak rapat
Rabu, 19 1. Mengkaji luka pada DS : -
September abdomen
2018 2. Pemberian obat antibiotic DO :
Cefadroxyl 500 mg Balutan masih tampak
rapat

E. Evaluasi

Tanggal/Ja
Diagnosa Evaluasi Paraf
m
Kamis, 20 Nyeri akut b.d agen S :
September cidera fisik (Dx. 1) - Klien mengatakan nyeri berkurang
2018 P : pasien mengatakan nyeri
09.00 WIB bertambah jika bergerak dan
berkurang jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka operasinya
S : skala nyeri 3
 T : hilang timbul
O:
- TD: 120/70 mmHg, nadi : 90
x/menit, pernapasan: 20 x/menit,
suhu: 36,8oC
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (P,Q,R,S,T)
- Observasi tanda-tanda vital
- Terapi relaksasi
Kamis, 20 Hambatan mobilitas S:
September fisik b.d Pengaruh - Klien mengatakan sudah bisa
2018 sekunder obat regional berdiri dan berjalan
09.00 WIB anastesi (Dx. 2) O:
- ADL dibantu keluarga
- Klien dengan gangguan
penglihatan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan intervensi (bantu
ADL klien)
Kamis, 20 Risiko infeksi b.d S:-
September prosedur invasive
2018 (Dx. 3) O:
09.00 WIB - Balutan masih tampak rapat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Suhu tubuh : 36,8oC
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Kaji luka pada abdomen dan
balutan
- Jaga kebersihan sekitar luka dan
lingkungan klien serta rawat luka
dengan teknik aseptik.