ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.N DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM NORMAL

RUMAH SAKIT AL FATAH AMBON

DISUSUN OLEH :

Nama: ARJUNAEDI

Nim: 124021202000

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STIKES RUMKIT Prof.dr.J.A.LATUMETEN

AMBON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DI RUANG PERSALINAN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/SUAMI
 Nama : Ny.K Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun Umur : 39 tahun
Pendidikan : Tamat SMA Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bali
Alamat : Waihaong
No. CM : 01 33 03 25
Tanggal MRS : 15 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 15 Juni 2022
Sumber informasi : Ny.K dan Tn.s

II. RIWAYAT PERSALINAN

 Keluhan Utama (Saat MRS dan sekarang)
1. Saat MRS (tanggal 15/ 6 /2022, pkl 10.00 wit)
Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul
2. Saat pengkajian (tanggal 15/ 6 /2022 pkl 16.00 wit)
Pasien mengatakan sakit dan perih pada daerah kemaluan ( Jalan Lahir )
P: Post partum normal
Q: seperti ditusuk tusuk
R: perut ( abdomen)
S: 6 skala nyeri
T:± 30 Detik

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan pertama kali haid umur 12 tahun dengan siklus teratur setiap
bulannya yaitu 28 hari , setiap kali haid lamanya 3-5 hari, darah paling banyak
keluar saat hari ke-2 (pasien mengganti pembalut 3-4 kali sehari). Tidak ada
 keluhan yang dirasakan pasien sebelum dan selama haid. HPHT pasien
mengatakan lupa, Tapsiran Partus : 13 Juni 2022 ( USG )
B. Riwayat Pernikahan
Pasien mengatakan menikah 1 kali, dan saat ini umur pernikahannya sudah 10
tahun.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

N Tahun Umur Peny Jeni Penol Peny Lase Infeks Perdar JK BB PJ
o Keha ulit s ong ulit rasi i
ahan
milan
1 8 th 9 bln - nor Bidan - + - - lk 3,5 50
mal
kg cm

2 Abortu 2 bln
s(2
bln )

D. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan setelah kelahiran anaknya ini akan memakai KB untuk
menunda kehamilan tetapi belum memutuskan akan memakai jenis KB yang
akan digunakan.

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien mengatakan jika pasien maupun keluarganya ada yang sakit, pasien dan
keluarga selalu memeriksakan dirinya di pelayanan kesehatan yaitu di praktik
dokter ataupun langsung ke RSUP Sanglah karena pasien menyadari bahwa
kesehatan sangat penting.
2. Nutrisi/Metabolik
Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (±
1500-1600 cc). Saat pengkajian, pasien mengatakan nafsu makannya baik dan
tidak mengalami mual muntah.
3. Pola Eliminasi
 Pasien mengatakan belum mengalami gangguan dalam BAB, pasien BAB 1 kali
sehari. Pasien mengatakan BAK ± 5-7 kali sehari (± 1000-1400ml) dengan
warna kuning jernih. Saat pengkajian, pasien mengatakan belum BAB dan sudah
BAK 5 – 6 kali sehari (-+ 200cc) warna kemerahan.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total

Kesimpulan :
Untuk makan/minum, berpakaian dan mobilisasi ke kamar mandi, pasien mampu
melakukannya secara mandiri. Namun masih tampak hati-hati saat bergerak
karena masih nyeri pada luka episiotomi. Sedangkan untuk mandi, toileting dan
berpindah pasien masih dipapah oleh suaminya.

5. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan sebelum hamil, selama hamil maupun saat pengkajian tidak
mengalami gangguan dalam istirahat, pasien mengatakan jarang tidur siang dan
selama dirawat di rumah sakit tidur ± 5-7 jam sehari
6. Pola Kognitif dan Perseptual
Pasien mengatakan merasa sakit dan perih pada kemaluan apalagi setelah
kencing dan bergerak. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6
dari 10 skala nyeri yang diberikan (nyeri sedang). Pasien tampak bergerak
dengan hati-hati saat turun dari tempat tidur. wajah pasien tampak meringis
kesakitan.
7. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya walaupun terjadi
penambahan BB maupun perubahan bentuk tubuh semenjak hamil. Pasien juga
 mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran anaknya yang sangat ditunggu
oleh keluarganya.

8. Pola Seksual dan Reproduksi

Saat pengkajian pasien tampak keluar darah merah dengan sedikit gumpalan dari
vagina (lochea rubra), vol ± 20 cc dan pasien mengatakan belum mengganti
pembalutnya dari pukul 15.00 wita.
9. Pola Peran-Hubungan
Hubungan suami istri tampak harmonis, pasien selalu mendapatkan dukungan
dari suaminya, hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya sangat baik.
10. Pola Manajemen Koping Stress
Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada suami.
Jika ada masalah kesehatan pasien selalu memeriksakan dirinya ke dokter atau
puskesmas.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragamaIslam dan biasa bersembahyang setiap hari serta
hari keagamaan, pasien rajin berdoa untuk kesehatannya. Selama persalinan dan
saat ini pasien mengatakan dirinya selalu berdoa agar anaknya tumbuh sehat.

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
 GCS : E4, V5, M6
 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 96 x/mnt
RR : 18 x/mnt T : 36,8 oC

Head to toe
1) Kepala Wajah
Inspeksi : Bentuk simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang,
chloasma gravidarum (-), konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterus, pupil isokor, reflek pupil +/+
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-)
2) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, hiperpigmentasi (+)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
3) Dada/Payudara
Inspeksi : Tampak areola payudara hitam, puting menonjol, dimpling (-)
Palpasi : Pengeluaran ASI +/+, payudara tegang
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi :
Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Paru : Suara napas vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
4) Abdomen
Inspeksi : Linea nigra(+), striae albican(+)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/mnt
Palpasi : Fundus uteri mengeras, Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, diastasis rectus abdominis 2 jari
5) Genetalia
 Kebersihan : cukup
 Lokhea : Rubra, vol ± 20 cc (hampir penuh 1 pembalut) bau (-),
pasien terakhir mengganti pembalut pukul 15.00 wita

6) Anus dan Perineum

Tampak perineum tidak ada tanda merah, edema (+), ekimosis tidak ada
pengeluaran seperti pus tidak ada. Tampak luka episiotomy pada perineum,
dan jahitan pada perineum. Pada anus tidak ada hemoroid.
7) Ekstremitas
  Atas : oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik.
 Bawah : oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik

VI. PENGOBATAN tanggal 15 Juni 2010

- Amoxcillin 3 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Methyl Ergometrin 3 x 0,125 mg
- SF 2 x 1 tab

B. Klasifikasi data
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan: Tampak:
 - Kemaluan saya sakit dan perih saat
kencing dan sakit bertambah saat - Ku lemah
bergerak”. - Pasien tampak bergerak dengan hati-
- Pasien mengatakan nyeri yang hati saat berpindah posisi/turun dari
dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 tempat tidur,
skala nyeri yang diberikan (nyeri - wajah pasien tampak meringis
sedang). kesakitan,
P: Post partum normal - Mobilisasi masih dibantu orang lain
Q: seperti ditusuk tusuk - TTV
R: perut ( abdomen)  TD : 120/80 mmHg
S: 6 skala nyeri  N : 96 x/mnt
T:± 30 Detik  RR : 18 x/mnt
 S : 36,8 oC

C. ANALISA DATA
DATA INTERPRETASI MASALAH
1 2 3
DS : Trauma jalan lahir Nyeri akut
- Kemaluan saya sakit dan perih
saat kencing dan sakit bertambah merangsang reseptor
saat bergerak”. nyeri
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 pelepasan mediator2
skala nyeri yang diberikan (nyeri nyeri
sedang).
P: Post partum normal respon nyeri
Q: seperti ditusuk tusuk
R: perut ( abdomen)
S: 6 skala nyeri
T:± 30 Detik

DO :
- KU lemah
- Pasien tampak bergerak dengan
hati-hati saat berpindah
posisi/turun dari tempat tidur
- wajah pasien tampak meringis
kesakitan
- TTV
 TD : 120/80 mmHg
 N : 96 x/mnt
 RR : 18 x/mnt
 S : 36,8 oC
-

DS : Prosedur invasive/ Risiko infeksi

Trauma jalan lahir

DO :
- Mobilisasi masih dibantu orang lain
Dapat sebagai port dee
- TTV
entry kuman
  TD : 120/80 mmHg
 N : 96 x/mnt Beresiko terjadi

 RR : 18 x/mnt Infeksi

 S : 36,8 oC

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan

DS :
 - Kemaluan saya sakit dan perih saat kencing dan sakit bertambah saat bergerak”.
- Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 skala nyeri yang
diberikan (nyeri sedang).
DO :
- Pasien tampak bergerak dengan hati-hati saat berpindah posisi/turun dari tempat tidur
- wajah pasien tampak meringis kesakitan,
N=96x/mnt

2. Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat

trauma jalan lahir
.
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Kaji ketidaknyamanan melalui 1. Tindakan dan relaksasi adalah
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 6 isyarat verbal maupun individual dan berdasarkan
trauma jalan lahir jam, diharapkan pasien nonverbal pengalaman masa lalu
mendemonstrasikan teknik 2. Kaji tanda-tanda vital dan skala 2. Respon nyeri dimanifestasikan dengan
mengontrol nyeri dengan nyeri peningkatan nadi dan tekanan darah.
kriteria: Skala nyeri diketahui untuk pemberian
 Secara verbal pasien intervensi yang sesuai.
mengatakan nyeri 3. Jelaskan fisiologi terjadinya
berkurang nyeri post partum secara 3. Mengurangi kecemasan ibu terkait
 Skala nyeri 3 (nyeri sederhana. nyeri.
ringan) 4. Anjurkan teknik distraksi &
 Vital sign dalam batas relaksasi. 4. Teknik distraksi dan relaksasi
normal, membantu mengalihkan focus pasien
 Pasien menunjukkan dari nyeri yang dirasakannya sehingga
peningkatan aktifitas 5. Latih mobilisasi bertahap mengurangi kualitas nyeri.
5. Mobilisasi mencegah statis sirkulasi
yang dapat memperberat nyeri
6. Kolaboratif dalam pemberian
analgetik (Asam Mefenamat 3 x 6. Terapi farmakologi untuk nyeri
500 mg)
NO DIAGNOSA TUJUAN
1 2 3 4
2 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam,
tempat masuknya diharapkan infeksi tidak terjadi
organisme sekunder dengan kriteria :
akibat trauma jalan  Luka episiotomy kering dan
lahir bersih
 Tanda-tanda infeksi seperti
bengkak, kemerahan, suhu
badan meningkat tidak ada
pada luka episiotomy
 Kebersihan genetalia baik
 Pasien tidak takut berkemih
dan BAB
 Vital sign dalam batas
normal
INTERVENSI RASIONAL
5
1. Pantau: vital sign, tanda infeksi. 1. Mengidentifikasi penyimpangan dan
kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.
2. Kaji pengeluaran lochea, warna,
2. Mengidentifikasi kelainan pengeluaran
bau dan jumlah.
lochea secara dini.
3. Anjurkan pasien membasuh vulva 3. Mencegah infeksi secara dini.
setiap habis berkemih dengan cara
yang benar dan mengganti PAD
setiap 3 kali perhari atau setiap
kali pengeluaran lochea banyak.
4. Pertahankan teknik septik aseptik 4. Mencegah kontaminasi silang terhadap
dalam merawat pasien (merawat infeksi.
luka perineum, merawat payudara,
merawat bayi).
5. Kolaboratif dalam pemberian 5. Terapi farmakologi untuk mencegah
infeksi
antibiotik (Amoxicillin 4 x 500 mg)
 E. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DX Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
1 2 3 4 5
Selasa, 15/6/ 1,2 1. Mengukur vital sign 1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit,
2022 R:20x.mnt, S; 36,5 ºC
16.00 wit

16.05 wit 1 2. Mengkaji skala nyeri 2. Pasien belum merasakan nyeri hanya kedua kaki
terasa kebas dan badan lemas

16.10 wit 1 3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien 3. Posisi pasien berbaring dengan kaki diganjal
bantal dan pasien mengatakan nyaman

16.15 wit 2 4. Membantu merapikan tempat tidur pasien 4. Tempat tidur tampak rapi.

5. Pasien makan ½ porsi nasi, sayur dan lauk yang

18.00 wit 2 disediakan di RS, minum 200 cc
5. Mengobservasi asupan nutrisi pasien
6. Obat sudah di minum, reaksi alergi (-)
18.10 wit 1,2
6. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat
oral Amoxocillin 500 mg, Asam Mefenamat 500 mg,
SF 1 tab, Methyl Ergometrin 0.125 mg

19.00 wit 7. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi napas

1 7. Mengajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) dalam.
1 2 3 4 5
Rabu, 16/6/
2022 1,2 1. Mengukur vital sign 1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit,
08.00 wit R:20x.mnt, S; 36,6 ºC.

2. Pasien mengatakan nyeri berkurang,

08.05 wit 1 2. Mengkaji skala nyeri skala nyeri 3 (nyeri sedang), pasien tampak
rileks pasien tampak menggendong anaknya
sambil duduk menyusui

08.10 wit 1 3. Membantu merapikan tempat tidur pasien 3. Tempat tidur rapi dan bersih

08.15wit 1,2 4. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian 4. Obat sudah diminum, mual muntah (-)
obat
oral
 Amoxicillin 500mg
 Asam Mefenamat 500mg
 SF 200 mg
 Metyl Ergometrin0,125 mg

5. Pengeluaran lochea (+):rubra,vol ± 10 cc stolsel

09.30 wita 5. Observasi pengeluaran lochea (+), vulva bersih,pembalut sudah diganti pukul 06.00

6. Luka episiotomy masih basah, pus (-), kemerahan

2 (+), odema (+)
10.30 wita 6. Mengkaji luka perineum, keadaan jahitan.
7. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 80 x/menit, R:20x.mnt, S;
36,6 ºCPasien mengatakan nyeri berkurang, skala
nyeri 4 (nyeri sedang), pasien
10.35 wita 1,2 tampak rileks
7. Mengobservasi vital sign dan skala nyeri
 F. EVALUASI
HARI/TGL/JAM NO DIAGNOSA EVALUASI PARAF/NAMA
Rabu, 16/6/ 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri yang
2022 diberikan
PK. 12.00 wit
O : Wajah pasien tampak rileks, pasien tampak menggendong anaknya sambil
duduk menyusui, N=80x/mnt

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Rabu, 16/6/ 3 S: -
2022
PK. 12.00 wit O: Luka kering, darah(-), pus (-), tanda2infeksi (-)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Pertahankan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum,
merawat payudara, merawat bayi).