Kasus 2

Ny. L (35 tahun) datang ke poli KIA RS B dengan keluhan sakit kepala, pembekakan
pada kaki sejak 2 minggu terakhir. Klien mengeluh sesak nafas. Saat ini klien hamil ke 4
dan pernah keguguran 1 kali. HPHT 04 September 2019. Pernah ANC 3 kali. Saat
dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil TD 150/90 mmHg, Nadi 86x/menit, RR 28
x/menit. Terjadi kenaikan BB dari 68 kg menjadi 77 kg. TB 158 cm, edema kedua
tungkai. TFU 1 jari dibawah PX/, 35 cm, teraba bundar, lunak. DJJ terdengar kuat dan
jelas di kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 141 x/menit regular. Kepala belum
masuk pintu atas panggul (PAP), TBJ : 3000 gram. Pemeriksaan lab protein urine +1, Hb
11 gr%.

SAP : Senam Nifas

1
 PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Nanda Indira Meidilasari

NIM : 19020057
Tanggal pengkajian : 15 Juli 2020
Ruangan/ RS/ PKM : Ponek /RS B
Tgl/Jam MRS : 15 Juli 2020/ 12.00
Diagnosa Medis : Preeklamsia Berat
No Register :0822xxxx

A. DATA UMUM PASIEN

Nama Pasien : Ny.L Nama Suami : Tn.C
Umur : 35th Umur : 37th
Suku/Bangsa : Madura Suku/Bangsa : Madura
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Supir
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : Rp. - Penghasilan : tidak menentu
Gol. Darah :O Gol. Darah :A
Alamat : Kapongan – Situbondo Alamat : Kapongan – Situbondo

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. L (35 tahun) datang ke poli KIA RS B dengan keluhan sakit kepala,
pembekakan pada kaki sejak 2 minggu terakhir. Klien mengeluh sesak
nafas. Saat ini klien hamil ke 4 dan pernah keguguran 1 kali. HPHT 04
September 2019. Pernah ANC 3 kali. Saat dilakukan pemeriksaan
didapatkan hasil TD 150/90 mmHg, Nadi 86x/menit, RR 28 x/menit.
Terjadi kenaikan BB dari 68 kg menjadi 77 kg. TB 158 cm, edema kedua
tungkai. TFU 1 jari dibawah PX/, 35 cm, teraba bundar, lunak. DJJ

2
 terdengar kuat dan jelas di kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi
141 x/menit regular. Kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP), TBJ :
3000 gram. Pemeriksaan lab protein urine +1, Hb 11 gr%. P : tekanan
darah naik, Q : nyeri ditusuk-tusuk, R : nyeri di kepala, S : skala nyeri 7,
T: nyeri terus menerus
3. Riwayat penyakit dahulu
Ny. L mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang
sama seperti ini, pasien hanya pernah mengalami penyakit seperti Demam/
kecapekan saja
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. L mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien maupun penyakit menurun seperti diabetes mellitus,
hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan HIV
5. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan dirinya dan keluarganya sangat menantikan
kehamilannya karena klien pernah mengalami keguguran sebelumnya
6. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan saat ada keluhan apapun saat kehamilannya ,dia
selalu segera memeriksakan kebidan terdekat
b. Pola nutrisi & metabolisme
 Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan
3x/hari habis 1 porsi dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Pasien
juga mengatakan biasa minum 6-8 gelas/hari (kurang lebih 1200-
1600cc/hari)
 Saat Sakit : Pasien mengatakan saat sakit nafsu makannya
berkurang hanya bias menghabiskan 1/2 porsi dengan nasi, lauk
pauk, sayur dan buah-buahan yang diberikan RS sebanyak 3x/hari.
Pasien juga mengatakan minumnya 5-6 gelas/hari (±1200cc)

c. Pola aktivitas

3
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
bergerak dan beraktivitas
Saat sakit :
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur dan 
ambulasi ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Kesimpulan pola aktivitas pasien dalam kategori 2 yaitu eliminasi,
berpakaian dan mobilisasi dibantu orang lain, Namun untuk
makan/minum klien dapat makan/minum secara mandiri

7. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
BAB : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari, warna feses
coklat, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat darah dan lendir
BAK : Pasien mengatakan biasa BAK 6-7 x/hari, warna kuning bening,
bau khas urine, volume cairan kurang lebih 1200cc
Saat Sakit :
BAB : Pasien mengatakan saat sakit tidak ada masalah. BAB 1x/hari,
warna feses coklat, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak terdapat
darah dan lendir
BAK : Pasien mengatakan biasa BAK 4-5 x/hari, warna kuning bening,
bau khas urine, volume cairan kurang lebih 1000cc, adanya protein
didalam urin

4
 8. Pola persepsi sensoris
Klien mengatakan menerima keadaanya saat ini
9. Pola konsep diri
 Identitas diri:
Klien mengatakan semenjak kedua kakinya bengkak hanya
melakukan aktivitas diatas tempat tidur
 Peran diri:
Klien mengatakan berperan sebagai orang tua dan sebagai istri yang
memiliki 2 anak
 Gambaran diri:
Klien mengatakan menerima seluruh bagian tubuhnya tanpa merasa
ada yang kurang
 Harga diri:
Klien mengatakan cukup dihargai dalam lingkungan sekitar dan
dalam pengambilan keputusan dilingkungan keluarga
 Ideal diri:
Pasien mengatakan ingin lekas sembuh dan melahirkan
10. Pola hubungan & peran
Pasien mengatakan adalah seorang istri dan seorang ibu dari kedua
anaknya
11. Pola reproduksi & seksual
Pasien mengatakan dahulu memakai KB suntik 3bulan dan berhubungan
seksual seminggu 2kali
12. Pola penanggulangan stres/ koping- toleransi stres
Ny. L mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan anggota
keluarganya
C. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal Dan Intranatal
1. Riwayat Kehamilan dan
Persalinan yang Lalu baru pertama melahirkan
KEADAAN
TIPE JENIS BB MASALAH
NO TAHUN PENOLONG BAYI WAKTU
PERSALINAN KELAMIN LAHIR KEHAMILAN
LAHIR
1. 2005 Spontan Bidan L 2600 Sehat Tidak ada

5
2. 2010 Spontan Bidan - - - Keguguran
3 2013 Spontan Bidan P 2500 sehat Tidak ada

2. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Pasien mengatakan memakai KB suntik 3 bulan
3. Riwayat menstruasi
 Menarche : usia 13 tahun
 Lamanya : 7 hari
 Siklus : 28 hari
 Haid pertama haid terakhir : 04 September 2019
 Dismenorhoe : saat menstruasi mengeluh sakit pinggang
 Fluor albus(keputihan ): pernah, warna putih sedikit kental
4. Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil: klien mengatakan setiap bulan selalu ikut
posyandu dan periksa ke bidan 3 kali
2. Masalah kehamilan: klien mengatakan awal hamil selalu mual muntah
sampe usia kehamilan 3,5 bulan
Riwayat Persalinan
Anak 1
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I
Tgl/Jam: 14-09-2005
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB2600 gram/ 47cm, A/S:
3. Perdarahan 500cc
4. Masalah dalam persalinan tidak ada
Anak ke-dua keguguran
Anak ke-tiga :
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I
Tgl/Jam: 4-07-2013
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB 2500 gram/ 50cm, A/S:
3. Perdarahan 300 cc

6
 4. Masalah dalam persalinan tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : keputihan
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Klien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan , klien mengatakan
sejak menggunkan KB menstruasi nya tidak lancar

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: G4P3A1 Bayi Rawat Gabung: ya/tidak bayi belum lahir
1. Jika tidak alasan:
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Keadaan Umum:
Tampak lemah, Kesadaran klien composmentis
b. Tanda- tanda vital
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Respirasi : 28 x/menit
 Suhu : 36,8 derajat Celcius
 BB : Terjadi kenaikan BB dari 68 kg menjadi
77 kg
 Tinggi badan : 158 cm

c. Kepala & leher

Inspeksi
1) Kepala : Bentuk kepala bulat, rambut bersih, tidak ada lesi
2) Muka : warna kulit putih, struktur wajah simetris
3) Mata : Normal dan simetris, palpebral (tidakada
kemerahan, dapat menutup dan membuka), konjungtiva sedikit
anemis, sclera putik tidak ikteris, pupil isokor dan berada ditengah,
penglihatan pasien bagus

7
 4) Hidung : Tulang hidung normal, posisi septum nasal berada
ditengah, lubang hidung dextra dan sinistra (normal,simetris), tidak
ada pernafasan cuping hidung
5) Mulut : Keadaan bibir normal dan lembab
6) Telinga : Bentuk simetris antara dextra dan sinistra, ukuran
normal, lubang normal, tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri
7) Leher : Tidak ada luka, warna putih
Palpasi
 Kepala : Tidak ada massa
 Leher : Tidak ada massa, posisi trachea berada di tengah, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe serta vena
jugularis, denyut nadi karotis teraba kuat
d. Thorax/ dada
Inspeksi : bentuk dada normal, warna sawo matang , frekuensi nafas
cepat, irama nafas ireguler, RR=28x/menit
Auskultasi
 Pernafasan : suara nafas vesikuler (disemua lapang
paru), bronchovesikuler (terdengar didaerah percabangan bronchus
dan trachea ), bronchial (terdengar didaerah trachea dan suprasternal
notch), tidak ada suara tambahan
 Sirkulasi jantung : ictus cordis tidak tampak, ictus cordis
teraba di ICS 5-6 midclavicula sinistra, pada saat di perkusi terlihat
suara pekak, suara jantung terdengar bunyi jantung S1-S2 tunggal.
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi
Ukuran dan bentuk : normal, ukuran sama
Warna payudara dan aerola : aerola berwarna hitam
Kondisi payudara dan putting : kondisi payudara bersih
Palpasi
Produksi ASI : belum keluar ASI
f. Abdomen

8
  Inspeksi: perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik
bekas operasi (-)
 Palpasi :
Leopold 1 : teraba fundus uteri 1 jari dibawah prosesus
xypoideus (35cm) teraba bundar, lunak, TBJ (Taksiran Berat
Janin) : 3000 gram
Leopold II : teraba tahanan terbesar disebelah kiri bagian-
bagian kecil janin disebelah kanan, DJJ terdengar kuat dan jelas di
kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 141 x/menit regular
Leopold III : teraba massa keras, terfiksir
Leopold IV : kepala belum masuk PAP (pintu atas panggul)
 Auskultasi : DJJ terdengar kuat dan jelas di kuadran kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 141x/menit, regular
 His (+) 2x dalam 10 menit selama 30 detik
g. Genetalia dan anus
 Genetalia: Rambut pubis ada
 Episiotomi (tanda REEDA)
 Tanda REEDA: tidak ada yaitu Redness (kemerahan), Edema
(bengkak), Drainage (rembesan) dan Appoximatly (jahitan tidak
menyatu)
 Lochea klien berwana putih kekuningan(lochea alba),
 Anus : normal
b. Punggung
Inspeksi
Tidak ada luka , warna punggung putih
c. Ekstremitas
Simetris antara dextra dan sinistra, kekuatan otot kuat, edema kedua
tungkai, varises tidak ada
d. Integumen
Kulit klien bersih, putting susu bersih, akral hangat, warna kulit putih,
turgor kulit (kembali >3detik), kulit tidak elastis
I. Pemeriksaan laboratorium

9
 - Urine
Protein urin +1 (terdapat protein dalam urin)
- Darah
 Hb 11 gr/dl, (menurun) (normal pada bumil 12-14g/dL)
 Leukosit 11.700/ uL
 Trombosit 308.000 /uL
 Eritrosit 3,61 juta/uL
 LED (Laju Endap Darah) = 11 mm/jam (normal 0-20mm/jam)
- Feses
Klien mengatakan sudah BAB 1x/hari, warna kekuningan
II. Pemeriksaan diagnostik lain
Tidak ada
BAB saat ini 1x/hari warna kekuningan konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: tidak ada
Istirahat dan Kenyamanan:
Sebelum MRS :
 Tidur malam : 6-8jam yaitu pukul 23.00-06.00 WIB
 Tidur siang : klien tidak terbiasa tidur siang
 Kwantitas : kadang klien terbangun di malam hari karena ingin
BAK
Saat MRS
 Tidur malam : tidur 3 jam (jam 01.00-03.00)
 Tidur siang : tidak terbiasa tidur siang

ANALISA DATA
NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB Masalah

10
 1. DS: Peningkatan Ketidakefektifan
pola nafas
1) Klien mengatakan sesak nafas sensivitas terhadap
tekanan darah
DO:
1) Pasien tampak lemah
2) Tidak ada suara nafas tambahan
1. angiotensis II
3) TTV :
TD : 150/90mmHg 2.ketidakseimbangan
N= 86x/menit
prostaksiklin dan
RR= 28x/menit
S= 36,8oC tromboksanA2

vasospasme

permeabilitas kapiler
meningkat

perpindahan cairan
dari intravaskuler ke
intra seluler

edema paru

dyspnea

Ketidakefektifan
pola nafas

2. Nyeri akut (kode

Peningkatan
DS: 00132)
sensivitas terhadap
Klien mengeluh sakit kepala

11
 DO: tekanan darah
1) P : tekanan darah naik
Q : nyeri ditusuk-tusuk
R : nyeri di kepala 1. angiotensis II
S : skala nyeri 7
2.ketidakseimbangan
T : nyeri terus menerus
2) Klien tampak menahan nyeri prostaksiklin dan
3) TTV :
tromboksanA2
TD : 150/90mmHg
N= 86x/menit
RR= 28x/menit
vasospasme
S= 36,8oC

spasme korteks
serebral

sakit kepala

Nyeri akut

3. DS: Ketidakefektifan
1) Klien mengatakan kakinya bengkak Peningkatan
perfusi jaringan
sejak 2 minggu terakhir
sensivitas terhadap

12
DO: tekanan darah perifer (00204)
1) Edema kedua tungkai
2) Turgor kulit (kembali >3detik)
3) Pitting edema derajat 2 1. angiotensis II
TD : 150/90 mmHg (naik)
2.ketidakseimbangan
Hb : 11gram/dL (turun)
prostaksiklin dan
tromboksanA2

vasospasme

sel-sel darah merah

hancur

kapasitas O2
maternal menurun

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN

PRIORITAS

13
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d syndrome hipoventilasi ditandai dengan klien
mengeluh sesak, RR=28x/menit

Nyeri akut b.d agen cidera fisik ditandai dengan klien mengeluh sakit kepala,
2.
TD: 150/90mmHg

3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi ditandai dengan edema
kedua tungkai, TD: 150/90mmHg, Hb 11gram/dL

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor pernafasan (3350) 1) Mengetahui adanya nafas
pola nafas b.d 2x24jam diharapkan masalah dapat teratasi 1) Monitor tingkat, irama, cepat dan irama nafas
syndrome dengan kriteria hasil: kedalaman dan kesulitan yang ireguler
hipoventilasi Status pernafasan : ventilasi (0403) bernafas 2) Mengetahui adanya
ditandai dengan Kode Indikator SA ST 2) Monitor gerakan dada kesulitan bernafas
klien mengeluh 160502 Frekuensi nafas normal 3 5 3) Monitor bunyi pernafasan 3) Mengetahui adanya
160505 Irama pernafasan normal 3 5
sesak, 4) Auskultasi bunyi paru bunyi nafas abnormal
160504 Tidak ada dyspnea pada 3 5
RR=28x/menit 5) Monitor pola nafas 4) Mengetahui adanya
saat istirahat
Keterangan : Bantuan Ventilasi (3390) secret didalam paru
1= sangat berat 6) Posisikan pasien untuk 5) Mengetahui adanya nafas
2= berat meminimalkan upaya bernafas tambahan
3= cukup 7) Berikan oksigen tambahan 6) Untuk mengurangi sesak
4= ringan seperti nasal kanul nafas pada pasien
5=tidak ada 8) Kolaborasi dengan dokter 7) Agar nafas pasien tetap
untuk terapi oksigen stabil
8) Untuk mengurangi sesak
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1400) 1) Membantumengidentifika

15
 cidera fisik ditandai 2x24jam diharapkan masalah dapat teratasi 1) Kaji secara komprehensif si faktor-faktor yang
dengan klien dengan kriteria hasil: tentang nyeri meliputi lokasi, memperberat
mengeluh sakit Kontrol nyeri (1605) karakteristik nyeri, durasi, ketidaknyamanan nyeri
kepala, TD : Kode Indikator SA ST frekuensi, kualitas, intensitas/ 2) Mengetahui kekuatan
150/90mmHg 160502 Mengenali kapan nyeri 3 5 beratnya nyeri dan factor-faktor pasien dalam menghadapi
terjadi presipitasi nyeri
160505 Menggunakan analgesik 3 5
2) Kaji pengalaman individu 3) Memantau kondisi pasien,
yang direkomendasikan
160504 Menggunakan tindakan 3 5 terhadap nyeri, keluarga dengan jika kondisinya buruk
pengurangan nyeri tanpa nyeri kronis dapat segera dilakukan
analgesic 3) Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan selanjutnya
160511 Melaporkan nyeri 3 5 tindakan mengontrol nyeri yang 4) Mengurangi kecemasan
terkontrol telah digunakan pasien terhadap
4) Berikan informasi tentang nyeri, kondisinya
seperti penyebbab, berapa lama 5) Mencegah terjadinya
terjadi dan tindakan pencegahan kejang
5) Kolaborasi dengan dokter terkait
terapi pengobatan MgSO4

3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen sensasi perifer (2660) 1) Dengan memonitor intake

16
perfusi jaringan 3x24jam diharapkan masalah dapat teratasi 1) Monitor intake dan output dan output maka dapat
perifer b.d hipertensi dengan kriteria hasil: 2) Kontrol tetesan infus MgSO4 diketahui tingkat
ditandai dengan Status sirkulasi (kode 0401) 3) Monitor odema yang tampak toleransi/ fungsi tubuh
edema kedua Kode Indikator SA ST 4) Anjurkan klien untuk banyak 2) Cairan MgSO4 berguna
tungkai, TD : 040101 Tekanan darah sistole 3 5 istirahat untuk mengurangi
150/90mmHg normal 5) Pantau TTV vasospasme, dengan
040102 Tekanan darah diastole 3 5
6) Kolaborasi dengan tenaga menurunnya vasospasme
normal
040120 Tidak mengalami 3 5 kesehatan dalam memberikan akan membantu
edema perifer terapi obat meningkatkan perfusi
040151 CRT normal 3 5 ginjal, mobilisasi cairan
040152 BB normal 3 5
ekstravaskuler dan
diuresis sehingga odema
dapat dikurangi
3) Keadaan odema
merupakan indicator
keadaan cairan tubuh
4) Dengan istirahat tidur
dengan posisi berbaring
pada salah satu sisi tubuh,

17
 akan memaksimalkan
aliran darah dan
meningkatkan diuresis
5) Dengan memantau TTV
dapat diketahui keadaan
umum klien dan dapat
menentukan tindakan
selanjutnya
6) Untuk menentukan
pengobatan yang tepat
sesuai kondisi pasien

18
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
TGL/JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas 10 juni 2020 1) Membantu pasien untuk duduk
b.d syndrome hipoventilasi (posisi semifowler)
ditandai dengan klien 12.20 2) Memasang oksigen nasal kanul
mengeluh sesak, 3lpm
RR=28x/menit 12.30 3) Memeriksa irama nafas klien
(ireguler) kecepatan nafas
(cepat)
12.40 4) Memeriksa pergerakan dada
klien
12.45 5) Mengauskultasi dada klien
(tidak ada suara tambahan)

Nyeri akut b.d agen cidera 10 Juni 2020 1) Mengkaji nyeri pasien
fisik ditandai dengan klien 12.30 P : tekanan darah naik
mengeluh sakit kepala, Q : nyeri ditusuk-tusuk
TD : 150/90mmHg (kode R : nyeri di kepala
00132) S : skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
2) Memberikan injeksi MgSO4
4gram via im sesuai instruksi
dokter
3) Memberikan informasi
13.00 mengenai nyeri yang dialami,
berapa lama nyeri akan hilang,
hal apa saja yang dilakukan
untuk mengurangi nyeri
13.20 4) Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
14.00 5) Melihat perubahan kondisi
pasien setelah diberikan

19
 tindakan pengobatan

Ketidakefektifan perfusi 10 Juni 2020 1) Monitor intake dan output

jaringan perifer b.d 12.30 2) Kontrol tetesan infus MgSO4
hipertensi ditandai dengan 3) Monitor odema yang tampak
edema kedua tungkai, TD : 12.40 4) Anjurkan klien untuk istirahat
150/90mmHg (kode atau tidur dengan posisi
00204) 12.45 berbaring pada salah satu sisi
tubuhnya
5) Pantau TTV
12.55 6) Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam memberikan
13.10 terapi obat

20
 EVALUASI
DIAGNOSA
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola 7-6-2020 S= Pasien mengatakan masih sesak
nafas b.d syndrome 13.00 nafas
hipoventilasi dintai O= Pasien terlihat lemah
dengan klien Terpasang kanul oksigen 3lpm
mengeluh sesak, RR= 28x/menit
RR=28x/menit A=
Kode Indikator SA ST SC

16050 Frekuensi 3 5 4
2 nafas
normal
16050 Irama 3 5 4
5 pernafasan
normal
16050 Tidak ada 3 5 4
4 dyspnea
pada saat
istirahat

P= Intervensi dilanjutkan :
1) Monitor respirasi dan status o2
pasien
2) Monitor pola nafas

S=
Nyeri akut b.d agen cidera 7-6-2020

21
fisik ditandai dengan klien 13.20 1) Pasien mengatakan pusing
mengeluh sakit kepala, berkurang
TD : 150/90mmHg (kode O=
00132) TD : 140/90mmHg
RR : 27x/menit
N: 87x/menit
A=
Indikator SA ST SC

Mengenali kapan 3 5 4
nyeri terjadi
Menggunakan 3 5 4
analgesik yang
direkomendasikan
Menggunakan 3 5 4
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Melaporkan nyeri 3 5 5
terkontrol

P=
1) Monitor TTV tiap 4jam
2) Observasi tanda-tanda eklamsia
3) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi

S=
2) Ketidakefektifan 10 Juni 1) Klien mengatakan kadang

22
perfusi jaringan 2020 kepalanya masih terasa pusing
perifer b.d hipertensi Jam 12.30 2) Klien mengatakan tengkuk masih
ditandai dengan terasa berat
edema kedua tungkai, O=
TD : 150/90mmHg 1) Klien tampak memegangi
(kode 00204) kepalanya
2) TD : 130/90mmHg
A=
Intervensi belum teratasi
Kode Indikator SA ST

04010 Tekanan 3 5 4
1 darah
sistole
normal
04010 Tekanan 3 5 4
2 darah
diastole
normal
04012 Tidak 3 5 4
0 mengalami
edema
perifer
04015 CRT 3 5 4
1 normal
04015 BB normal 3 5 4
2
P= Intervensi dilajutkan
1) Kontrol tetesan infus MgSO4
2) Monitor odema
3) Anjurkan klien untuk istirahat
4) Pantau TT

23
24
25