PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL
1. Identitas
Nama pasien
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat
Status perkawianan
Bahasa yang
digunakan
Status obstetrik

: Ny. S
: 19 tahun
: IRT
: SMP
: Islam
: Madura
: Pakem

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. M
: 19 tahun
: Swasta
: SMP
: Islam
: Madura
: Pakem

: Kawin
: Madura

Status perkawianan
: Kawin
Bahasa yang
: Madura
digunakan
: G1 P0-0 UK 34 minggu dengan ketuban pecah dini
sejak 7 hingga 8 jam yang lalu (ketuban pecah pukul
09:00. Pasien tiba di ruang VK pukul 16.30)

2. Keluhan utama : Keluar cairan pervagina, jernih, tidak berbau

3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan
Keluhan yang dirasakan
Persepsi terhadap kesehatan
Upaya yang sudah
dilakukan

: keluar cairan jernih pervagia, usia

kehamilan 34 minggu, hamil anak pertama
: pasien mengeluhkan keluar cairan
pervagina, jernih, tidak berbau
: saat sakit, pasien pergi ke Puskesmas
: pergi ke Puskesmas Pakem

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kecil
: panas, batukm pilek
Imunisasi
: pernah, namun pasien lupa jenis imunisasi
Riwayat MRS
: tidak pernah MRS
Kapan
:Penyebab
:Lama
:Pengobatan
:Upaya yang dilakukan bila : pergi ke Puskesmas
sakit

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit keluarga yang
mempengaruhi kehamilan
Penyakit kardiovaskuler
Penyakit ginjal
Kelainan darah
Gangguan mental
Penyakit endokrin
Kelainan kongenital
TBC
Preeklampsia/eklampsia
Penyebab meninggalnya
anggota keluarga
Keturunan kehamilan kembar

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: penuaan (sudah tua)
: tidak ada

d. Riwayat Obstetri
1) Riwayat obstetric yang lalu
Jumlah anak
Jenis kelamin anak
Tempat persalinan
Penolong persalinan
Tanggal persalinan
Kehamilan direncanakan/tidak
Komplikasi selama kehamilan
Kompliksai selama nifas
Jenis persalinan
Spontan pervaginam
Forceps
Vakum
Oksitosin drip
Section caesaria
Pengobatan selama :
Kehamilan
Persalinan
nifas
Alasan diberi pengobatan
Riwayat ANC
Tempat
Pemeriksa
Keteraturan
Imunisasi
2) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa
Menstruasi terakhir
Keluhan perdarahan, nyeri,
spotting sejak menstruasi teakhir

:0
:::::::::::::::::::::: pertama
: akhir bulan Agustus 2013
: spotting (bercak-bercak darah)

Persepsi klien tentang mulainya

kehamilan
Kehamilan direncanakan/tidak
Test kehamilan
Keluhan lain selama kehamilan
e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Teratur/tidak teratur
Lama
Banyaknya
Keluhan selama menstruasi

2)

3)

4)

: pasien merasa senang dengan

kehamilan anak pertamanya
: direncanakan
: positif
: nyeri perut, nyeri pinggang
: 12 tahun
: 28 hari
: teratur
: 7 hari
: 2 kali ganti pembalut
: nyeri perut bawah
menstruasi
: 26 Agustus 2013
: 2 Juni 2014

saat

HPHT
Tafsiran Persalinan
Riwayat seksual
Hubungan kasih sayang diantara anggota keluarga : baik,
harmonis
Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan
seksual): teratur, seminggu dua kali, dengan pasangan (suami)
Kepuasan selama melakukan hubungan seksual : cukup puas
Keyidaknyaman selama hubungan seksual : tidak ada
Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan
seksual: jamu tradisional (jamu kuat dan jamu rapet)
Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual : tidak ada
Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan
: belum menggunakan alat
kontrasepsi
Lama menggunakan
:Masalah yang timbul karena kontrasepsi
:Waktu terakhir menggunakan kontrasepsi : Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi : Jumlah anak yang diharapkan
: 3 sampai 4 anak
Riwayat penyakit kandungan
Infeksi saluran reproduksi yang pernah dialami : tidak ada
Pembedahan payudara dan saluran reproduksi yang pernah
dialami: tidak ada
Pemeriksaan pap smear terakhir : Masalah yang timbul dari hasil pap smear : -

4. Pengkajian Gaya Hidup/Kebiasaan

a. Nutrisi
Frekuensi makan
Komposisi/jenis makanan

: 3 kali sehari
: nasi, lauk, sayur

b.

c.
d.
e.

f.

Jumlah makanan
: 1 porsi = 1 piring
Alergi makanan
: tidak ada
Budaya makanan/pantangan
: tidak ada
Merokok
Jumlah perhari
:Mulai mengkonsumsi rokok
:Jenis rokok
:Penggunaan alcohol/obat terlarang
Jumlah konsumsi alcohol
:Sejak kapan/lamanya
:Konsumsi kaffein
Jumlah konsumsi kaffein/hari
:Sejak kapan/lamanya
:Aktifitas /istirahat
Kegiatan fisik dalam sehari
: 16 jam
Jumlah waktu istirahat/tidur
: 8 jam tidur (21:00-05:00)
Masalah yang timbul saat melakukan
aktivitas/istirahat
: kelelahan, pegal-pegal, linu-linu
Eliminasi
Kebiasaan BAB/BAK
: BAB lancar dan teratur 1 sampai 2 kali sehari,
BAK lancar dan teratur 3 kali sehari
Keluhan
yang
berhubungan
dengan
eliminasi :
Oliguria
: tidak ada
Konstipasi/diare
: kadang konstipasi
Nyeri waktu BAK
: tidak ada

5. Pengkajian Psikososial Kultural dan Spiritual

a. Status psikologi dan perkembangan
Perasaan ambivalen, kecemasan, kegembiraan selama kehamilan :
pasien merasa senang dengan kehamilan anak pertamanya, namun
mulai merasa cemas sejak keluar cairan jernih pervagina
Perubahan peran menjadi orangtua : pasien sudah siap sebagai
perannya untuk menjadi seorang ibu dan mengasuh anak
Upaya mengatasi stress : pasien mangatakan banyak berdoa bila ada
masalah atau merasa cemas
b. Social ekonomi
Support system : keluarga pasien (suami, ibu, saudara)
Peran masing-masing anggota keluarga yang mempengaruhi
kehamilan : suami pasien memenuhi kebutuhan finansial terkait
kehamilan dan persalinan, ibu dan saudara pasien membantu pasien
dalam memenuhi kebutuhan harian pasien
Kebutuhan tentang pendidikan kesehatan selama kehamilan : pasien
masih perlu mendapatkan pendidikan kesehatan selama kehamilan
karena pasien masih kurang mengetahui tentang perawatan selama

kehamilan karena pasien dan persiapan persalinan, serta dalam

mengasuh anak
Sumber penghasilan keluarga : suami pasien
Pengeluargan ekonomi selama sebulan : tidak pasti
Kondisi tempat tinggal : rumah perkampungan, jarak antar rumah
cukup dekat
Adanya paparan zat kimia yang mempengaruhi kehamilan : tidak ada
Sarana transportasi dan komunikasi yang digunakan : sarana
transportasi yang digunakan adalah sepeda motor dan alat komunikasi
yang digunakan adalah handphone (HP)
c. Budaya

Nilai budaya yang diyakini berkaitan dengan kehamilan (makanan,

aktivitas, pakaian, seksual) : tidak ada
Budaya penggunaan fasilitas kesehatan : puskesmas
d. Spiritual
Harapan terhadap kehamilan : pasien mangatakan semoga kehamilan
dan persalinannya normal, bayinya dalam keadaan baik
Keyakinan terhadap sumber kekuatan : pasien yakin akan kuasa Tuhan,
pasien pasrah akan kehendak Tuhan
Praktek keagamaan yang dilakukan: shalat dan berdoa
Larangan agama yang berkaitan dengan kehamilan: tidak ada
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaam umum
: cukup
TB/BB, IMT
: TB = 145 cm
BB sekarang = 50 kg, BB sebelum = 32 kg
Penggunaan alat Bantu
: tidak ada
Status emosional
: baik
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan darah
: 120/100 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Pernapasan
: 12 x/menit
suhu
: 36,5oC
b. Kulit dan kuku
Kebersihan kulit
: cukup bersih
Warna kulit
: coklat sawo matang
Tekstur kulit
: kering
Elastisitas kulit
: cukup elastis
Warna kuku
: putih kemerahmudaan
c. Kepala dan muka
Kebersihan kulit kepala
: cukup
Warna rambut
: hitam
Tekstur rambut
: kering
Jumlah dan distribusi rambut : sedikit, jarang-jarang
Kekuatan akar rambut
: cukup kuat

d.

e.

f.

g.

h.
i.
j.

Bruit arteri temporalis

: tidak ada
Warna kulit muka
: coklat sawo matang
Lesi/acne
: tidak ada
Cloasma gravidarum
: tidak ada flek hitam pada wajah
Telinga
Warna daun telinga
: coklat sawo matang
Kebersihan
: cukup
Lesi/bengkak/serumen
: tidak ada lesi, tidak bengkak, ada serumen
Nyeri tekan
: tidak ada
Tinnitus
: tidak ada
Perubahan pendengaran
: tidak ada
selama kehamilan
Mata
Alis mata : bentuk dan
: melengkung, distribusinya menyebar
distribusinya
Bentuk bola mata
: bulat
Double vision
: tidak ada
Adanya ptosis
: tidak ada
Warna konjungtiva
: merah muda
Sclera
: putih
Edema pada palpebra
: tidak ada
Hidung dan sinus
Kemerahan
pada
membrane : tidak ada
mukosa hidung
Perubahan sensasi penciuman
: tidak ada
Nyeri tekan pada sinus
: tidak ada
Tenderness
: tidak ada nyeri tekan lepas
Mulut, gigi dan tenggorokan
Mukosa bibir
: kering, warna gelap
Eritema dan lesi pada bibir
: tidak ada
Pembengkakan/perdarahan gusi
: tidak ada
Kesulitan menelan
: tidak ada
Kebersihan gigi
: tidak ada
Karies gigi
: tidak ada
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid
: tidak ada
Distensi vena jugularis
: tidak ada
Kelenjar lymfe
Pembesaran kelenjar lymfe
: tidak ada
Payudara
Kebersihan
: cukup
Bentuk payudara
: bulat, simetris pada kedua sisi
Penonjolan putting susu
: menonjol kedepan
Areola mammae
: warna cokla gelap
Kelenjar Montgomery
: ada disekita areola, berwarna putih
Adanya masa
: tidak ada

Pengeluaran kolostrum
k. Jantung
Denyut jantung
Suara jantung
Batas-batas jantung

: ada
: 100 x/menit
: S1 S2 tunggal
: batas atas jantung kanan-kiri ICS 2 mid
klavikula kanan-kiri, batas bawah jantung
kanan di ICS 5 sternum, batas bawah jantung
kiri di ICS 6 mid aksila kiri

l. Paru
Irama
: teratur
Pergerakan diafragma dan
: pergerakan simetris kanan kiri
pengembangan paru
Suara paru
: vesikuler
m. Punggung
Bentuk tulang belakang (scoliosis, lordosis, kiposis) : kifosis
Nyeri tulang belakang/pinggang : kadang terasa nyeri di punggung
bawah
n. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae gravidarum : ada
Linea alba/linea nigra
: ada garis kehamilan berwarna
kecoklatan yang membujur vertikal
mulai dari pusar ke bawah
Jaringan parut/bekas
: tidak ada
operasi
Bentuk perut
: bulat membuncit kedepan
2) Palpasi
Leopold I
: TFU 3 jari di atas pusat, bagian janin
yang terletak di TFU adalah ubun-ubun
kecil
Leopold II
: punggung janin terletak di abdomen
kanan, teraba jelas, ratam cembung, kaku
(tidak dapat digerakkan)
Leopold III
: bagian terbawah janin kepala, letak
kepala teraba bulat keras, bagian
terendah janin belum masuk ke pintu atas
panggul (PAP)
Leopold IV
: bagian terendah janin belum masuk ke
pintu atas panggul (PAP) atau konvergen
Merasakan gerakan janin : iya
His :
Adanya Braxton hicks
: ada kontraksi kecil dirahim
Frekuensi his
: 1 x 10 menit
Kekuatan
: lemah (amplitudo 5 mmHg)
Lama
: berlangsung sebentar (10 detik)
Relaksasi
: 3 jam

3) Auskultasi
DJJ
: 148 x/menit
Punctum maksimum
: 45o dari umbilicus abdomen kanan
Tempat
: abdomen kanan
Frekuensi
: 12-13-12
Tertur atau tidak
: teratur
Peristaltic usus
: 12 x/menit
o. Perineum dan vagina
Bentuk perineum
: bulat
Pengeluaran pervaginam, : keluar cairan jernih tidak berbau
gatal, bau
Perubahan warna vulva
: coklat kemerahan
Varises, edema, lesi
: tidak ada
VT
: vulva vagina tidak apa-apa, portio O 4 cm
p. Rectum
Adanya hemorrhoid : tidak ada
q. Ekstremitas
Warna kulit
: coklat sawo matang
Edema
: tidak ada
Lesi
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Refleks patella
: normal
Pergerakan/gangguan pergerakan : pergerakan normal, tidak ada
gangguan
7. Pemeriksaan panggul : lingkar panggul = 87 cm
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan
Hb dan hematokrit
Golongan darah
TORCH
Rhesus
VDRL
HbsAg
Darah lengkap
Urinalisa : clamidia, gonorrhoe kultur
Serology
Pap smear
b. Cardiotocografi (CTG)
:c. USG
:d. Pemeriksaan lain
:-

: positif
::::::::::-

9.

Terapi
a. Cefotaxim 3 x 4 gr
b. Dexametason 2 x 16 mg
c. Ringer Laktat 20 tpm

Bondowoso, 25 April 2014

Mahasiswa

(Kartika Nurif Adeline Putri)

ANALISA DATA

Tanggal

No

Data Fokus

Problem

Etiologi

21
April
2014

1.

DS :
1. pasien mengeluhkan
nyeri di perut
bagian bawah

Nyeri akut

His yang
berulang

Ansietas

Ancaman
pada diri
sendiri/
janin

Kurang
pengetahuan

Kurangnya
informasi
terkait

21
April
2014

21
April
2014

2.

3.

DO :
1. pasien terlihat
meringis menahan
sakit
2. pasien memegang
bagian perut yang
sakit, yaitu perut
bagian bawah
3. saat di tanya, skala
nyeri pasien (skala
1-10) adalah 6
DS :
1. pasien mangatakan
bahwa dia merasa
cemas dan takut
2. pasien merasa
cemas karena tidak
mengetahui tentang
kondisinya saat ini
DO :
1. pasien tampak
cemas dan gelisah
2. pasien banyak
bertanya tentang
kondisinya saat ini
3. TD= 120/100
mmHg
Nadi= 100 x/menit
Suhu= 36,5oC
RR= 12 x/menit
DS :
1. pasien mengatakan
tidak tahu tentang

Nama
Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa

penyebab dan
akibat dari
kondisinya saat ini

21
April
2014

DO :
1. pasien banyak
bertanya pada
perawat tentang
kondisi dan
penanganannya
DS :
1. pasien mengatakan
bahwa dia masih
mengeluarkan
cairan jernih dari
vaginanya sejak
tadi pagi pukul
09:00

4.

penyebab
dan akibat
KPD

Resiko
infeksi

Pecahnya
selaput
amnion

DO :
1. pasien masih
mengeluarkan
cairan jernih tidak
berbau pervagina
sejak 7 hingga 8
jam yang lalu

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul
21 April
2014
21 April
2014
21 April
2014
21 April
2014

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan His yang

berulang
Ansietas berhubungan dengan ancaman
pada diri sendiri/ janin
Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya informasi terkait penyebab dan
akibat KPD
Resiko infeksi berhubungan dengan
pecahnya selaput amion

2
3
4

Nama Terang dan

Tanda Tangan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri akut berhubungan dengan
His yang berulang

Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
3. Alihkan perhatian pasien dari rasa
nyeri dengan mengajak pasien
berbicara
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin
5. Ajarkan pasien teknik relaksasi
6. Awasi respon emosional pasien
terhadap proses nyeri
7. Ajarkan teknik pengurangan nyeri
8. Kolaborasi dalam pemberian

2.

Ansietas berhubungan dengan

analgetik
1. Kaji tingkat kecemasan pasien

ancaman pada diri sendiri/ janin

2. Berikan suasana yang tenang

3. Ajarkan keluarga untuk memberikan
dukungan emosional kepada pasien
4. Lakukan pendekatan dan berikan
motivasi kepada pasien untuk
mengungkapkan pikiran dan perasaan
5. Jelaskan proses keperawatan secara
bertahap sehingga akan memberikan
rasa tenang dan mengurangi rasa
cemas
6. Kolaborasi dalam pemberian anti

3.

ansietas
Kurang pengetahuan berhubungan 1. Kaji apakan pasien tahu tentang
dengan kurangnya informasi

tanda-tanda dan gejala normal selama

terkait penyebab dan akibat KPD

kehamilan
2. Ajarkan tentang apa yang harus
dilakukan jika tanda KPD muncul

kembali
3. Libatkan keluarga agar memantau
kondisi pasien
4. Berikan penjelasan kepada pasien
tentang kondisinya sekarang
5. Minta pasien dan keluarga
mengulangi kembali tentang materi
4.

Resiko infeksi berhubungan

yang telah diberikan

1. Kaji tanda-tanda vital pasien

dengan pecahnya selaput amion

2. Pantau keadaan umum pasien

3. Bina hubungan saling percaya
4. Berikan lingkungan yang nyaman
untuk pasien
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
antiseptik sesuai terapi

TINDAKAN PERAWATAN

Tgl
21

No
Dx
1

Tindakan

Jam
18:00

Perawatan
1. Memonitor tanda-tanda vital

April

2. Mengalihkan perhatian pasien dari

2014

rasa nyeri dengan mengajak pasien

berbicara
3. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
4. Mengawasi respon emosional pasien

21
April
2014

18:50

terhadap proses nyeri

1. Memberikan suasana yang tenang
2. Mengajarkan keluarga untuk
memberikan dukungan emosional
kepada pasien
3. Melakukan pendekatan dan berikan
motivasi kepada pasien untuk
mengungkapkan pikiran dan perasaan
4. Menjelaskan proses keperawatan
secara bertahap

Nama
Perawat/
Mhs

EVALUASI
Nama
Tgl

Diagnosa

Evaluasi

Perawat/
Mhs

21

Nyeri akut berhubungan S : pasien mengatakan rasa nyerinya

April

dengan His yang

2014

berulang

berkurang sedikit
O : pasien masih meringis menahan
sakit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi nomor 5, 7, 8
S : pasien mengatakan masih cemas

21

Ansietas berhubungan

April

dengan ancaman pada

karena ini merupakan kehamilan

2014

diri sendiri/ janin

pertamanya
O : pasien masih cemas dan gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi nomor 3, 4, 6