LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “M” DENGAN KEGAWATAN SISTEM EKSKRESI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DIRUANG ICU RSUD KOTA MATARAM

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn.M
Umur & Alamat : 74 Tahun
Alamat : Gebang
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 08/02/2020
Tgl Pengkajian : Kamis, 13/02/2020
Penanggung Jawab : Ny. M
No. Register : 368548
Dx. Medis : CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE)

B. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS : Klien mengatakan Sesak nafas
2. Saat pengkajian : Keluarga mengatakan Tn. M tiba-tiba sesak
nafas, lemas, RR 17 x/mnt, terpasang Ventilator NIVmode P.sim
V, fiO2 :40%, Saturasi Sp02 100%

C. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
maupun penyakit menular.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Klien mengatakan lingkungan rumanynya selalu dijaga kebersihanya
dan terdapat tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki
oleh semua rumah dilingkungannya dan memiliki saluran got tapi
terbuka.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 AIRWAY : Ada sumbatan jalan nafas / secret, terpasang
ventilator.
 BREATHING : Klien bernafas spontan, RR: 17 x/mnt
 CIRCULATION : Nadi 94x/menit, akral hangat, suhu 36,50C
 DISABILITY : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah lemah
, Tonus otot nilai 4.
 EXPOSURE : GCS E: 3; V: 5; M: 3 (Delirium)
 FULL Vital Sign & Five Intervention
- Nadi : 94 x / menit
- TD : 152/92 mmHg
- Suhu : 36,50C
- RR : 17 x / menit
- Pulse Oximetri : 100 % (Normal 96-100%)
- Monitor Denyut Jantung : 94x/menit (Normal 60-100 x/menit)
- Indwelling Kateter : Terpasang DC

 GIVE A COMFORT
Yang sehubungan dengan kenyamanan dan keamanan klien, di
lakukan pemasangan ventilator,pemberian infus dan terapi.

 HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMEMT

- History
- head To toe
 Kepala:
 Inpeksi : bentuk kepala bulat, rambut hitam,
penyebaran rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak
kotor, tidak ada ketombe.
 Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
 Leher
 Infeksi: tidak ada lesi atau/luka
 Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
 Infeksi: tampak simetris,terlihat menggunakan otot
bantu pernafasan, pergerakan dinding dada tampak
simetris.
 Palpasi: taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama
  Perkusi: paru-paru sonor, jantung pekak
 Auskultasi: tidak terdengar suara mengi/ wheezing,
suara jantung S1 S2 tunggal dan ada suara
tambahan(Ronchi).
 Abdomen
 Infeksi: simetris, tidak ada lesi
 Auskultasi : bising usus 8 x/menit (Normal 5 – 30
x/menit)
 Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran
II terdengar timpani, pada kuadran III terdengar
timpani, pada kuadran IV terdengar timpani.
 Alat kelamin
Terpasang DC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal,
terpasang doublelumen
 bawah: tidak ada lesi/ luka dan Oedema

4 4

4 4

 INFEKSI (Back Bone)

Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-),
skoliosis (-), deformitas (-)

F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit
ginjal

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit seperti yang dialaminya
  Genogram

Ket: : laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
: tinggal serumah
: garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: klien
Keluarga klien mengatakan Tn.M adalah anak kedua dari tiga
bersaudara, dan klien sekarang tinggal bersama istri dan
anaknya.

H. Pola Pemenuhan ADL:

 Kebutuhan Nutrisi
 Sebeum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit makan
3x sehari dengan porsi satu piring penuh dengan lauk tempe,
daging, telur, sayur-sayuran dan minum 7-8 gelas 250 ml air
dalam sehari
 Saat sakit : Keluarga klien mengatakan saat sakit hanya
minum susu yang disediakan RS
 Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAB
1-2 kali dalam sehari dan BAK 4-5 x per hari warna
kekuningan dan bau khas urin.
 Saat sakit : Keluarga klien menagatakan BAB gak menentu
selama di rumah sakit dan BAK 2-3 kali dalam sehari dengan
warna kekuningan dan bau khas obat
 Pola Istirahat tidur
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit
klien tidur mudah tidur, tidur siang mulai jam 13.30 WITA –
15.00 WITA dan tidur malam jam 22.00 – 05.00 WITA, klien
mengatakan saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga
lagi.
 Saat sakit : Keluarga klien mengatakan sulit memulai tidur,
karena tidak nyaman dengan sesak nafasnya dan merasa lelah
dengan alat ventilator yang dipasang.
 Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan saat dirumah klien
hanya bekerja sebagai buruh, keluarga mengatakan untuk
beraktivitas seperti berpindah, mandi, BAB dan BAK
dilakukanya secara mandiri.
 Saat sakit : keluarga klien mengatakan hanya bisa berbaring,
aktivitasnya terganggu akibat sesak nafasnya karna terpasang
ventilator dan infus.
 Pola Kebersihan
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan saat di rumah
klien mandi 2x/hari dan selalu menjaga kebersihannya.
 Saat sakit : Keluarga klien mengatakan belum mandi sejak
masuk Rumah sakit, hanya di seka setiap pagi.
I. PEMERISAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI
 Laboratorium tanggal 11/02/2020
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Hemoglobine L 12,1 g/dl 14.0 - 17.5
Jumlah Eritrosit 4.27 10^6/uL 4.10 - 5.90
Hematokrit L38.4 % 40.0 - 52.0
Jumlah trombosit 151 10^3/uL 150 - 450
MCV MCH MCHC
MCV 89.9 fL 80.0 - 96.0
MCH 28.9 pg 26.0 - 32
MCHC L 31.5 g/dL 32.0 - 36.0
RDW-CV 13.2 % 11.0 - 16.0
Eritrosit Berinti% 0 %
Jumlah Leukosit H 14.59 x10^3/ul 4.50 - 11.50

Hitung Jenis
Basofil% 0,2 % 0.0 - 2.0
Eosinofil% L 0.1 % 1.0 - 3.0
Neutrofil% H 88.6 % 50.0 - 70.0
Limfosit % L 4.9 % 18.0 - 42.0
Monosit% 6.2 % 2.0 - 11.0
Basofil # 0.03 10^3/uL 0.00 – 0.10
Eosinofil # 0.01 10^3/uL 0.00 – 0.40
Neutrofil# H 12.9 10^3/uL 2.3 - 6.1
Limphosit# L 0.72 10^3/Ul 0.80 – 4.80
Monosit# 0.91 10^3/Ul 0.45 – 1.30
IG% 1.6 %

KIMIA DARAH
Urea darah H 195.7 mg/dL 17.0-43.0

Kreatinin darah H 4.32 Mg/dl 0.80-1.30

EKG

RONTGEN
 Terapi Medis
Nama obat Cara Dosis
pemberian
Moxifloxacin Injeksi 400 mg/ 24
jam
Resfar Injeksi 3 cc dalam NS
100 cc/12 jam
Lansoprazole Injeksi 40 mg/ 24 jam
Paracetamol Injeksi 1 gr/8 jam
Santagesik Injeksi 1 gr/8 jam
Diltiazem Oral 1x1 tab
Kalitake Oral 3x1 tab
Nocid Oral 3x1 tab
Candesatran Oral 1x8 mg

Amlodipin Oral 1x5 mg

 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: Gangguan fungsi Ketidakefektifan
 klien mengatakan ginjal pola nafas
sesak napas.

Suplai darah ke
DO: DO :
ginjal menurun
 K/U lemah
 Tampak adanya

penggunaan otot GFR menurun

bantu nafas

 Tampak adanya CKD

pernafasan cuping

hidung
Tidak mampu
 Terlihat tarikan mengekskresi asam
dinding dada
Asidosis
 Bunyi nafas ronchi
Hiperventilasi
 Frekuensi
Ketidakefektifan
pernapasan 26
pola nafas
x/mnt

 Terpasang

ventilator 40%

 GCS :11
 TD: 152/92 mmhg
 Nadi : 94 x/menit
 Suhu : 36,50c
 RR : 17 x/menit
 SPO2 : 100%
DS: Virus, bakteri, Bersihan jalan
jamur, aspirasi nafas tidak
 Keluarga klien
efektif
mengatakan Tn.M
Terhirup
sesak napas
 Keluarga klien
Bronchiolus
mengatakan ada
dahak pada
Alveolus
tenggorokan Tn.M
yang sulit
Proses peradangan
dikeluarkan
sendiri
Eksudat & Serous

DO: masuk dalam alveoli

 Bunyi nafas ronchi

infeksi
 Klien tampak sesak
 Klien terlihat di
kerja sel goblet
suction un tuk
meningkat
mengeluarkan
dahaknya
produksi sputum
 Akral hangat
meningkat
 Mukosa bibir
kering akumulasi sputum
TTV: dijalan nafas
 TD: 152/92 mmhg
 Nadi : 94 x/menit rangsang batuk
 Suhu : 36,50c
 RR : 17 x/menit batuk

 SPO2 : 100%
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
DS: Penurunan fungsi Intoleransi
 Klien mengatakan ginjal aktivitas
dirinya lemas untuk
bergerak
Suplai darah ke
 Klien mengatakan
ginjal menurun
cepat merasa lelah

DO:
GFR menurun
 RR:17x/menit
 Mobilisasi pasien
dibantu keluarga CKD
 Pasien tampak
berbaring saja
 TTV Sekresi eritropoitin
TD:152/92 mmhg turun
N :94 x/mnt
Produksi Hb turun
S :36,50c

Oksihemoglobin turun

Suplai 02 jaringan
turun

Kelelahan otot

Intoleransi
aktivitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

hiperventilasi paru.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
secret
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No.Dx Tujuan/Kriteria hasil Intervensi

Kamis I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha
13 keperawatan selama 3x 24 jam respirasi
februari diharapakan pola nafas adekuat 2. auskultasi suara nafas, catat adanya suara
2020 dengan tambahan
3. Monitor vital sign (pernafasan)
Kriteria hasil :
4. Monitor status O2
1. Peningkatan ventilasi dan 5. Pastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
oksigenasi yang adekuat(RR ventilasi
26 x/mnt ) 6. Auskultasi bunyi nafas, catatadanya crackles
2. Bebas dari tanda-tanda 7. Batasi untuk beraktivitas
distress pernafasan(tidak 8. Kolaborasi pemberian oksigen
sesak, tidak menggunakan
otot bantu nafas)
3. Suara nafas yang bersih
(vesikuler) tidak ada
sianosis dan dyspnea
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah)
4. TTV dalam rentang normal
TD: 120/90 mmHg
 N : 60-100 x/mnt
S : 36,5-37,5 ◦C
RR : 16-20 x/mnt
Kamis 13 II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign (suhu, RR, Nadi)
februari keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Monitor respirasi dan oksigenasi
2020 diharapkan jalan nafas pasien 3. Auskultasi bunyi napas
bersih 4. Anjurkan keluarga pasien memberikan minuman hangat
atau susu hangat
Kriteria hasil:
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer sesuai
1. Mendemonstrasikan batuk indikasi
efektif dan suara nafas 6. Penghisapan (suction) sesuai indikasi.
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten

3. Mampumengidentifikasi dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas

Kamis 13 III Setelah dilakukan tindakan 1. Tingkat istirahat,batasi aktivitas.

februari keperawatan selama 3x 24 jam 2. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
2020 diharapkan respon perbaikan aktivitas
dengan meningkatnya kemampuan 3. Pertahankan rentang gerak selama sakit
beraktivitas klien dengan
criteria hasil:

1. Pasien menunjukan kemampuan

beraktifitas tanpa gejala-
gejala yang berat.

2. Klien tidak mengalami sesak

napas (RR: 16-20 X/mnt)
 IMPLEMENTASIHARI KE I

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

I Kamis, 13 1. Memonitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha respirasi
februari 2. Mengauskultasi suara nafas (vesikuler), catat adanya suara
2020 tambahan (tidak ada suara tambahan)
09.00 wita 3. Memonitor vital sign RR : 26x/mnt
4. Memonitor status O2NRBM 15 lpm
5. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
6. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catatadanya crackles
7. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat tidur)
8. Kolaborasi pemberian oksigen NRBM 15 lpm

II Kamis, 13 1. Memonitor vital sign (TD, suhu, RR, Nadi)

februari 2. Memonitor respirasi dan oksigenasi
2020 3. Mengauskultasi bunyi napas
09.0 wita 4. Mengkolaborasikan dalam pemberian terapi nebulizer sesuai
indikasi
5. Memberikan penghisapan suction sesuai indikasi

III Kamis, 13 1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00,batasi

februari aktivitas.
2020 2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
09.00 wita aktivitas(dari posisi setengah duduk ke posisi duduk )
 3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit

EVALUASI HARI KE 1

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi TTD

Kamis, 13 I S :
februari  pasien mengatakan masih sesak
2020 DO: O :
13.30 wita  KU lemah
 Kesadaran CM GCS:11 E3 V5 M3
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
 Terpasang ventilator 40%
 Bunyi napas vesikuler
 Posisi pasien semi fowler
TTV
 TD:152/92 mmHg
 N: 94 x menit
 RR: 17x menit
 S: 36,50c
A :
 Masalah belum teratasi (pasien masih menggunakan
 ventilator)

P P : lanjutkan intervensi
1. Monitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha
respirasi
2. auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Monitor vital sign (pernafasan)
4. Monitor status O2
5. Pastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi
6. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crackles
7. Batasi untuk beraktivitas
8. Kolaborasi pemberian oksigen

Kamis, 13 II  Klien mengatakan masih batuk

februari
2020 O :
13.30 wita
 TTV

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 36,4 ◦c
 RR : 24 x/mnt

Nadi : 81 x/mnt

 Frekuensi napas 17x/mnt

 Terpasang ventilator 40%

 Terdengar suara ronchi di paru kiri

 Pasien tampak di nebulizer / 6 jam

 Penumpukan secret di jalan napas

A :Masalah belum teratasi

P :intervensi 1-5 dilanjutkan

Senin, 24 III S :
juni 2019  klien mengatakan masih sesak
13.30 wita  klien mengatakan terasa lelah dan semakin sesak jika
Bergerak

O :
 K/u lemah
 Pasien tampak berbaring
TTV
  TD:152/92 mmHg
 N: 94 x menit
 RR: 17x menit
 S: 36,5 c

A:
 Masalah belum teratasi
- klien mengatakan masih sesak
- klien mengatakan terasa lelah dan semakin sesak
jika Bergerak

P:
 lanjutkan intervensi
1. Tingkat istirahat,batasi aktivitas.
2. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas
3. Pertahankan rentang gerak selama sakit
 IMPLEMENTASI HARI KE II

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

I Jum’at, 14 1. Memonitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha respirasi
februari 2. Mengauskultasi suara nafas (vesikuler), catat adanya suara
2020 tambahan (tidak ada suara tambahan)
21.0 wita 3. Memonitor vital sign RR : 19x/mnt
4. Memonitor pengguanaan ventilator
5. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
6. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya crackles
7. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat tidur)

II Jum’at, 14 1. Memonitor vital sign (TD, suhu, RR, Nadi)

februari 2. Memonitor respirasi dan oksigenasi
2020 3. Mengauskultasi bunyi napas
21.0 Wita 4. Mengkolaborasikan dalam pemberian terapi nebulizer sesuai
indikasi
5. Memberikan penghisapan suction sesuai indikasi

III Selasa, 1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00, batasi
25juni 2019 aktivitas .
21.0 Wita 2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas
(dari posisi setengah duduk ke posisi duduk )
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit
 EVALUASI HARI KE II

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi TTD

Jum’at, 14 I S :
februari  Keluarga klien menhgatakan Tn.M masih sesak
2020 DO: O :
00.00 wita  KU lemah
 Kesadaran CM GCS:11 E3 V5 M3
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
 Terpasang ventilator 40%
 Bunyi napas vesikuler
 Posisi pasien semi fowler
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 RR: 19 x menit
 S: 36,7 c
 SPO2 100 %
A :
 Masalah belum teratasi

P P : lanjutkan intervensi
 1. Memonitor vital sign RR : 19x/mnt
2. Memonitor penggunaan ventilator
3. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya
crackles
5. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat
tidur)

Jum’at, 14 II S :
februari  Keluarga mengatakan Tn.M masih sesah dan sulit
2020
mengeluarkan secret
12.00 wita

O :

 TTV

TD : 150/100 mmHg

Suhu : 36,0 ◦c

RR : 19 x/mnt

Nadi : 115 x/mnt

 Frekuensi napas 19x/mnt

  Terpasang ventilator 40%

 Terdengar suara ronchi di paru kiri

 Pasien tampak di nebulizer / 8 jam

 Terdapat secret di jalan napas

A :Masalah belum teratasi

P :intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan

Jum’at, 14 III S :
februari Keluarga klien mengatakan Tn.M masih gelisah
2020 O :
00.00 wita  K/u lemah
 Klien gelisah
 Pasien tampak berbaring di tempat tidur
 Pasien tampak bergerak dan tidak bias diam
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 RR: 19 x menit
 S: 36,7 c
A:
Masalah belum teratasi
P:
 lanjutkan intervensi
1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00,
batasi aktivitas .
2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas (dari posisi setengah duduk ke posisi duduk
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit
 IMPLEMENTASI HARI KE III

No.Dx Tanggal/jam Implementasi Paraf

I Sabtu , 15 1. Memonitor vital sign TD, RR, nadi, suhu
februari 2. Memonitor pemberian ventilator 40%
2020 3. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
14.30 wita 4. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya crackles
5. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat tidur)

II Sabtu, 15 1. Memonitor vital sign (TD, suhu, RR, Nadi)

februari 2. Memonitor respirasi dan oksigenasi
2020 3. Mengauskultasi bunyi napas
14.30 wita 4. Mengkolaborasikan dalam pemberian terapi nebulizer sesuai
indikasi
5. Memberikan penghisapan suction sesuai indikasi

III Sabtu, 15 1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00, batasi
februari aktivitas .
2020 2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas
14.30 wita (dari posisi setengah duduk ke posisi duduk
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit
 EVALUASI HARI KE III

Tanggal/jam No.Dx Evaluasi TTD

Sabtu, 15 I S :
februari  Keluarga klien mengatakan Tn.M masih sesak
2020 DO: O :
20.00 wita  KU lemah
 Kesadaran CM GCS:11 E3 V5 M3
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
 Terpasang ventilator
 Bunyi napas vesikuler
 Posisi pasien semi fowler
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 RR: 18x menit
 S: 36,7 c
 SPO2 100 %
A :
 Masalah belum teratasi
 P P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor vital sign RR, TD, Nadi, Suhu
2. Memonitor status ventilator yang masih terpasang
3. Memastikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Auskultasi bunyi nafas (vesikuler), catat adanya
crackles
5. Batasi untuk beraktivitas (tidak turun dari tempat
tidur)

Sabtu, 15 II S :
februari  Keluarga klien mengatakan Tn.M masih batuk
2020
20.00 wita O :

 TTV

TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,0 ◦c

RR : 18 x/mnt

Nadi : 82 x/mnt

 Frekuensi napas 18x/mnt

  Terpasang ventilator 40%

 Masih terdengar suara tambahan

 Pasien di berikan nebulizer

 Terdapat secret di jalan napas

A :Masalah belum teratasi

P :intervensi lanjutkan

Rabu, 26 III S :
juni 2019  Keluarga klien mengatakan Tn.M masih sesak
20.00 wita O :
 K/u lemah
 Pasien tampak terbaring di tempat tidur
 Pasien tampak bergerak karena gelisah
TTV
 TD:150/100 mmHg
 N: 117 x menit
 RR: 18 x menit
 S: 36,7 c
A:
Masalah belum teratasi
 Klien belum mampu duduk
 Klien masih sesak
P:
 lanjutkan intervensi
1. Meningkatkan istirahat siang pkl 13.00 s/d 15.00,
batasi aktivitas .
2. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas (dari posisi setengah duduk ke posisi duduk
3. Mempertahankan rentang gerak selama sakit