STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA MAHASISWA : Yeremia Tito

NIM : 01.3.20.00467
RUANG :
TANGGAL : 4 Agustus 2020

1. BIODATA
Nama Pasien : Ny. N
Nama Panggilan :-
Umur : 57 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :-
Alamat : Kecematan Terempa
Diagnosa Medis : Diare Akut
Tanggal MRS : 2 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian: 4 Agustus 2020
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan muntah 5 kali, BAB cair terdapat darah 10-12 kali, badan
lemas, dan pusing sejak 3 hari yang lalu dan nafsu makan menurun

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan pagi hari selalu mencret, perut terasa sakit, mual dan nyeri
ulu hati kemudian pasien dibawa ke RS Terempa dan dirawat di ruang mawar
dengan diagnose dokter Diare Akut. .

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

 Pasien mengatakan tidak pernah di opname sebelumnya di RS , dan penyakit
yang biasa di derita dan penyakit yang biasa di derita klien adalah sakit kepala,
pasien tidak pernah di operasi.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan kelurga tidak ada penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, dll.
GENOGRAM :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal

6. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 37,7 oC
Denyut Nadi : 80 x / mnt
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
TT / TB : 50 Kg, 160 cm

7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene
Pasien hanya di seka 2 kali sehari

b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi

Frekuensi makan 2-3 x/hari, nafsu makan berkuang dan tidak ada
pantangan makanan.

c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB

BAK : 1 kali sehari jumlah : 1000 CC, dan BAB cair terdapat darah 10-12
kali .

d. Kebutuhan Oksigenasi
 Pasien tidak sesak, tidak terpasang oksigen
e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Minum : 3 gelas/ Hari
BAK : 1 x/hari

f. Kebutuhan Aktivitas
Pasien hanya berbaring ditempat tidur dengan posisi miring ke kanan,
pasien selalu dibantu oleh keluarga dan perawat dalam melakukan
aktivitas.

g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Aman : Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan
yang terjadi seperti kelmahan anggota gerak
Nyaman : Pasien mengalami nyeri dengan skala 5, pasien tampak
menyeringai kesakitan

h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual

Psikososial : Pasien menggunakan bahasa jawa dalam kehidupan sehari-
hari. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga maupun
tetangga.
Spiritual : Pasien memeluk agama islam, saat masih sehat pasien rajin
menjalankan sholat. Setelah mengalami sakit dan tidak sadar pasien hanya
berbaring di tempat tidur.

8. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

Pasien tampak menyeringai sulit buang air kecil, pasien tampak gelisah,
kesadaran Composmentis, GCS = 4,5,6, Terapi Infus RL 14 tetes / menit.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam, tidak terdapat luka atau lesi pada kulit
kepala pasien.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan pada kepala dan tidak terdapat nyeri tekan.

Mata
 Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, Pupil isokor, kunjungtiva merah
muda,
Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau lesi, tidak terdapat polip, bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, tidak terdapat karies, mukosa bibir kering, bibir
pecah- pecah.
Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga bersih, tidak ada sekret.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi: Bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

b. Pemeriksaan Integumen
Kulit : kulit bersih, dan turgor kulit menurun.
Kuku : kuku pendek dan bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sianosis
CRT < 2 detik

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Tidak terkaji

d. Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada kelainan
bentuk dada seperti Barrel Chest, Funnel Chest, Pigeon Chest, tidak
tampak menggunakan pernapasan cuping hidung.
Palpasi : Retraksi dada kanan dan kiri sama, tidak teraba benjolan, tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara paru resonan pada ics 7 sinistra.
Auskultasi : suara paru vesikuler terdengar dikedua lapang paru, tidak
terdengar suara Wheezing, Ronchi, Crackles.

e. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak terlihat denyut nadi
apeks.
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik.
Perkusi : Suara jantung redup, batas jantung kanan pada ics 2-4 dextra,
batas jantung atas pada ics 2 midklavikula sinistra, batas bawah jantung
pada ics 5 midklavikula sinistra, dan batas kiri jantung pada ics 5
midaksila.
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tunggal tanpa suara jantung tambahan

f. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas operasi, tidak ada lesi.
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi abdomen timpani

g. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

Pasien berjenis kelamin perempuan dan menikah
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT :

5 5

5 5

Keterangan:
5 : Kekuatan otot baik (normal)
4 : Ada gerakan, gravitasi full ROM, beban bertahan sebagian.
3 : Ada gerakan, gravitasi, ada gerakan full ROM, tidak bisa menahan
beban.
2 : Ada gerakan gravitasi, ada gerakan full ROM, bisa menahan beban.
1 : Ada kontraksi, tidak ada gerakan.
1 : Tidak ada kontraksi, meski diraba atau dipalpasi tidak ada gerakan

i. Pemeriksaan Neurologi
Reflek patella +/+
Reflek pupil +/+
 j. Pemeriksaan Status Mental
Pasien sadar baik, orientasi waktu,tempat dan suasana baik

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Pemerikasaan darah lengkap tanggal 2 Agustus 2020
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intrespetasi
1. Natrium 130 135-150 mEq/L Tidak
mEq/L Normal
2. Kalium 2 mEqL 3,5-5 mEq/L Tidak
Normal
3. Klorida 118 98-108 mmol/L Normal
mmol/L
4. Kalsium 9 mg/dL 8,8-10,4 mg/dL, Normal

5. HB 12.5g/d 13.8- 18.0 g/dL Tidak

L Normal
6. Leukosit 11.000 5.000-10.000 Tidak
mcl mcl Normal
7.8. Eritrosit 6,6 4,3-5,6 juta/mcl Tidak
juta/mcl Normal
9. GDS 60 70-130 mg/dL Tidak
mg/dL Normal
Keterangan :

1. Leukosit meningkat disebabkan oleh peradangan, infeksi, alergi, hingga

kanker darah.
2. Eritrosit membawa oksigen dari paru paru keseluruh tubuh.
3. HB rendah menandakan tubuh mengalami anemia. Kondisi ini bisa
disebabkan oleh beberapa hal, misalnya kehilangan darah, gangguan
fungsi ginjal dan sumsum tulang, paparan radiasi, atau kekurangan nutrisi
seperti zat besi, folat, dan vitamin B12.
11. PELAKSANAAN / TERAPI
1. Terapi Infus RL 14 tetes / menit
2. Pemberian obat :
a) Acetram 3 gram merupakan obat yang mengandung Tramadol dan
Paracetamol sebagai zat aktifnya. Acetram digunakan untuk
mengatasi rasa sakit dan nyeri.
b) Loperamide obat antidiare sintetik yang diindikasikan untuk
mengontrol dan mengatasi gejala diare akut nonspesifik dan diare
kronis yang disebabkan oleh inflammatory bowel disease (IBD)
atau gastroenteritis. 
 c) NEURODEX 1tab merupakan kombinasi dari vitamin B1, B6, dan
B12. Vitamin ini digunakan untuk pengobatan defisiensi Vitamin
B1, B6, dan B12 seperti pada polineuritis.

12. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

Keluarga dan pasien berharap dapat sembuh dan beraktifitas seperti biasa.

Kediri, ...........................................
Pembimbing Klinik Ruangan, Tanda Tangan Mahasiswa
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 57 Tahun
NO. REGISTER : 379571
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
DS : Ketidakseimbangan cairan Risiko Ketidak
Pasien mengatakan muntah 5 Seimbangan (D.0037)
kali, BAB cair terdapat darah
10-12 kali, badan lemas, dan
pusing sejak 3 hari yang lalu

DO :
Pasien lemah, pasien nyeri di
ulu hati skala nyeri 5, dan
pasien cema
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 80 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 50kg
TB: 160cm

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO. REGISTER : 379571
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1. 2 Agustus Resiko ketidakseimbangan 4 Agustus Yeremia
2020 2020
berhungan dengan
ketidakseimbangan cairan
ditandai dengan Pasien
mengatakan muntah 5 kali,
BAB cair terdapat darah 10-
12 kali, badan lemas, dan
pusing sejak 3 hari yang lalu
Pasien lemah, pasien nyeri
di ulu hati skala nyeri 5, dan
pasien cemas
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 80 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 50kg
TB: 160cm

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO REGISTER : 379571
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko ketidakseimbangan berhungan dengan
ketidak seimbangan cairan.

1. SLKI : Keseimbangan cairan L. 03040

a. Asupan cairan 3 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1

b. Asupan makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
c. Dehidrasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO. REGISTER :
N DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Resiko ketidakseimbangan Pemantauan Elektrolit
Jurna 1
berhungan dengan
O: 1. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak seimbangan 1. Agar pasien tahu penyebab ketidak
ketidakseimbangan cairan ditandai elektrolit seimbangan elektrolit
2. Agar pasien tahu jumlah intake dan outpunya
dengan Pasien mengatakan
N: 2. Monitor masukan makanan /cairan dan hitung intake kalori 3. Agar pasien tahu berapa banyak mual,
muntah 5 kali, BAB cair terdapat harian, muntah dan diare
3. Monitor mual, muntah dan diare 4. Agar pasien tahu tujuan dan prosedur
darah 10-12 kali, badan lemas, dan
E : 4. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan pemantauan
pusing sejak 3 hari yang lalu 5. Agar pasien nyaman dan aman
C : 5. Kolaborasikan dengan tim medis lain
Pasien lemah, pasien nyeri di ulu Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
hati skala nyeri 5, dan pasien atur kemungkinan tranfusi.

cemas Jurnal 2
S: 37,7 Co O: 1. Manajemen edema serebral ,pertahankan catatan intake dan 1. Untuk mengetahui intake dan outputnya
P: 20 /menit output yang adekuat 2. Untuk mengetahui status dehidrasi
N: 70 x/menit 3. Untuk mengetahui waktu yang tepat dalam
TD: 120/80 mmHg N: 2. Monitor status dehidrasi (kelembaban membrane mukosa, pemberian makan
BB: 50kg nadi adekuat,TTV) 4. Agar pasien tidak dehidrasi
TB: 160 cm
E: 3. Edukasi dalam pemberian waktu makan yang tepat

C: 4. Kolaborasi pemberian cairan

 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO.REGISTER : 379571

NO NO. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

DX TANGAN
1 1 4 Agustus 2020

08.00 1. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak TTD

seimbangan elektrolit
09.00 2. Monitor masukan makanan /cairan dan hitung TTD
intake kalori harian,
10.00 3. Monitor mual, muntah dan diare TTD
4. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

11.00 5. Kolaborasikan dengan tim medis lain TTD

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
6. Manajemen edema serebral pertahankan TTD
catatan intake dan output yang adekuat
7. Monitor status dehidrasi TTD
8. Edukasi dalam pemberian waktu makan TTD
yang tepat
9. Kolaborasi dalam pemberian cairan TTD
 EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO.REGISTER : 379571

N NO. TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA

O DX TANGAN
1. I 2 Agustus Evaluasi 1-4 hari
2020 S : pasien mengatakan muntah 5 kali
O : pasien cemas, pasien lemas, dan pasien pusing
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 70 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 50kg
TB: 160 cm
A : Maslah Diare Akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak
seimbangan elektrolit
2. Monitor masukan makanan /cairan dan hitung intake
kalori harian,
3. Monitor mual, muntah dan diare
4. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Evaluasi 2-3 hari

S : pasien mengatakan BAB 10-12 kali
O : pasien cemas, pasien lemas, dan pasien pusing
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 75 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 55kg
TB: 160 cm
A : Masalah Diare Akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status dehidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat,TTV)
2. Manajemen edema serebral ,pertahankan
catatan intake dan output yang adekuat
Evaluasi 3-4 hari
S: pasien mengatakan tiadk muntah lagi dan BAB
Kembali normal
O: pasien tidak cemas, pasien tidak lemas, dan
pasien tidak pusing
S: 36,5 oC
P: 20 /menit
N: 80 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 60kg
TB: 160 cm
A: Masalah infeksi saluran kemih teratasi
P: Intervensi dihentikan
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 57 Tahun
NO. REGISTER : 379571
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
DS : Faktor psikologis Defisit Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu (D.0019)
makan menurun sejak 3 hari
yang lalu

DO :
Pasien lemah, pasien gelisah
dan pasien tidak mau makan
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 70 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 50kg
TB: 160cm

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO. REGISTER : 379571
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1. 2 Agustus Deficit Nutrisi berhubungan 4 Agustus Yeremia
2020 2020
dengan faktor psikologis
Pasien mengatakan nafsu
makan menurun sejak 3 hari
yang lalu Pasien lemah,
pasien gelisah dan pasien
tidak mau makan
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 70 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 50kg
TB: 160cm

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO REGISTER : 379571
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi berhungan dengan Faktor
Psikologis .

1. SLKI : Status Nutrisi L. 03030

a. Porsi makanan yang dihabiskan 3 Dipertahankan /ditingkatkan pada 1

b. Diare 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
c. Nafsu makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO. REGISTER :
N DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
O
2. Deficit Nutrisi berhubungan Jurnal 1 1. Agar pasien tahu penyebab ketidak seimbangan
O: 1. Monitor status nutrisi elektrolit
dengan faktor psikologis Pasien
N: 2. Monitor asupan oral 2. Untuk mengetahui asupan oral
mengatakan nafsu makan menurun 3. Monitor mual dan muntah 3. Untuk mengetahui berpa kali pasien muntah dan
E: 4. Jelaskan tujuan pemantauan nutrisi mual
sejak 3 hari yang lalu Pasien
C: 5. Kolaborasikan dengan tim medis lain 4. Agar pasien tahu
lemah, pasien gelisah dan pasien 5. Agar pasien menerima nutrisi yang baik
Jurnal 2
tidak mau makan
O: 1. Monitor status dehidrasi
o
S: 37,7 C N: 2. Pertahankan catatan intake dan output adekuat 1. Agar pasien tidak dehidrasi
P: 20 /menit E: 3. Ajarkan keluarga pasien untuk membantu pasien makan 2. Untuk mengetahui intake dan output pasien
N: 70 x/menit C: 4. Kolaborasikan dalam pemenuhan nutrisi 3. Agar pasien nyaman
TD: 120/80 mmHg 4. Agar pemenuhan nutrisi pasien terpenuhi
BB: 50kg
TB: 160cm
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO.REGISTER : 379571

NO NO. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

DX TANGAN
2. 2. 4 Agustus 2020

08.00 1.Monitor status nutrisi TTD

2.Monitor asupan oral TTD
09.00 3.Monitor mual dan muntah TTD
4.Jelaskan tujuan pemantauan nutrisi TTD
5.Kolaborasikan dengan tim medis lain TTD
10.00 6.Monitor status dehidrasi TTD
7.Pertahankan catatan intake dan output TTD
adekuat
8.Ajarkan keluarga pasien untuk membantu TTD
11.00 pasien makan
9.Kolaborasikan dalam pemenuhan nutrisi TTD
 EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 57 Tahun
NO.REGISTER : 379571

N NO. TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA

O DX TANGAN
1. I 2 Agustus Evaluasi 1-4 hari
2020 S : pasien mengatakan tidak nafsu makan
O : Pasien lemah, pasien gelisah dan pasien tidak
mau makan
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 70 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 50kg
TB: 160cm

A : Maslah Diare Akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status nutrisi
2.Monitor asupan oral
3.Monitor mual dan muntah
4.Jelaskan tujuan pemantauan nutrisi
5.Kolaborasikan dengan tim medis lain
6.Monitor status dehidrasi

Evaluasi 2-3 hari

S : pasien mengatakan tidak nafsu makan
O : Pasien lemah, pasien gelisah dan pasien tidak
mau makan
S: 37,7 oC
P: 20 /menit
N: 75 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 55kg
TB: 160cm
A : Masalah Diare Akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Pertahankan catatan intake dan output adekuat
2. Ajarkan keluarga pasien untuk membantu pasien
makan
3. Kolaborasikan dalam pemenuhan nutrisi

Evaluasi 3-4 hari

S: pasien mengatakan nafsu makan membaik
O: pasien tidak lemah, pasien tidak gelisah dan
pasien mau makan
P: 20 /menit
N: 80 x/menit
TD: 120/80 mmHg
BB: 60kg
TB: 160 cm

A: Masalah infeksi saluran kemih teratasi

P: Intervensi dihentikan