LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN MASALAH PADA SISTEM

GASTROINTESTINAL (GASTROENTERITIS AKUT / DIARE)

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan

Stase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh:

IDA MAISAROH
21317053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI
TANGERANG 2021/2022
 MASALAH KESEHATAN

A. Definisi

Diare adalah buang air besar dengan konsistensi lembek atau

cair, bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih sering
dari biasanya (tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes RI
2011). Diare adalah buang air besar pada balita lebih dari 3 kali
sehari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan
atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu
minggu (Juffrie dan Soenarto, 2012).
Diare adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba
akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal
(10ml/kg/hari) dengan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari
3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari (Tanto
dan Liwang, 2014). Berdasarkan ketiga definisi di atas dapat
disimpulkan bahwa diare adalah buang air besar dengan
bertambahnya frekuensi yang lebih dari biasanya 3 kali sehari
atau lebih dengan konsistensi cair.

B. Etiologi

Etiologi menurut Ngastiyah (2014) antara lain

a. Faktor Infeksi
1) Infeksi enternal: infeksi saluran pencernaan
makanan yang merupakan penyebab utama diare
pada anak.Meliputi infeksi eksternal sebagai
berikut :
a) Infeksi bakteri: Vibrio’ E coli, Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia, aeromonas,
dan sebagainya.

b) Infeksi virus: Enterovirus (virus ECHO,

Coxsacki, Poliomyelitis) Adeno-virus,
Rotavirus, astrovirus, dan lain-lain.
 c) Infeksi parasit: cacing (Ascaris, Trichuris,
Oxcyuris, Strongyloides) protozoa (Entamoeba
histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas
hominis), jamur (Candida albicans)
2) Infeksi parenteral ialah infeksi di luar alat
pencernaan makanan seperti: otitits media akut
(OMA), tonsillitis/tonsilofaringitis,
bronkopneumonia, ensefalitis, dan sebagainya.
Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak
berumur di bawah 2 tahun.
b. Faktor malabsorbsi
1) Malabsorbsi karbohidrat disakarida (intoleransi
laktosa, maltose dan sukrosa), monosakarida
(intoleransi glukosa, fruktosa,dan galaktosa). Pada
bayi dan anak yang terpenting dan tersering
(intoleransi laktosa).
2) Malabsorbsi lemak
3) Malabsornsi protein
c.Faktor makanan, makanan basi,beracun, alergi, terhadap
makanan.
d. Faktor psikologis, rasa takut dan cemas (jarang,
tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar).

C. Manifestasi Klinis
Menurut Manjoer Arief (2000) tanda dan gejala gastroenteritis dapat
berupa bayi atau anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat,
nafsu makan menurun, mengalami diare, feses cair dengan darah
atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijauan karena tercampur
empedu, anus dan sekitarnya menjadi lecet karena tinja menjadi
asam, dehidrasi dan berat badan menurun.

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta

gejalalainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk
 manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare,
kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi
tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan diare cair
mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida,
dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada
muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini
dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia.
Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat
menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila
tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas
plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik
(hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat
dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang
atau dehidrasi berat.

D. Patofisiologi
Secara patofisiologi, ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan
kerusakan mukosa lambung, meliputi: (1) kerusakan mukosa barrier
yang menyebabkan difusi balik ion H+meningkat; (2) perfusi
mukosa lambung yang terganggu; dan (3) jumlah asam lambung
yang tinggi (Wehbi, 2009 dalam Muttaqin dan Kumala 2011).

Faktor- faktor tersebut biasanya tidak berdiri sendiri, contohnya,

stress fisik akan menyebabkan perfusi mukosa lambung terganggu
sehingga timbuk daerah-daerah infark kecil; selain itu sekresi asam
lambung juga terpacu. Mucosal barrier pada pasien strees fisik
biasanya tidak terganggu (Muttaqin & Kumala, 2009).

Gastroenteristis Akut akibat infeksi H.pylori biasanya bersifat

asimtomatik. Bakteri yang masuk akan memproteksi dirinya dengan
 lapisan mukus. Proteksi lapisan ini akan menutupi mukosa lambung
dan melindungi dari asam lambung. Penetrasi atau daya tembus
bakteri ke lapisan mukosa yang menyebabkan terjadinya kontak
dengan sel-sel epithelial lambung dan terjadi adhesi (pelengketan)
sehingga menghasilkan respons peradangan melalui pengaktifan
enzim untuk mengaktifkan IL-8. Hal tersebut menyebabkan fungsi
barier lambung terganggu dan terjadilah gastroenteristis akut
(Santacroce, 2008 dalam Muttaqin & Kumala, 2009). Widagdo
(2011) menjelaskan bahwa virus tersebar dengan cara fekal oral
bersama makanan dan minuman, dari beberapa ditularkan secara
airborne yaitu norovirus, Virus penyebab diare secara selektif
menginfeksi dan merusak sel-sel di ujung jonjot yang rata disertai
adanya sebukan sel radang mononuclear pada lamina propania
sedang pada mukosa lambung tidak terdapat perubahan walaupun
penyakit dikenal sebagai gastroenteristis. Gambaran patologi tidak
berkorelasi dengan gejala klinik, dan terlihat perbaikan proses
sebelum gejala klinik hilang. Kerusakan akibat virus tersebut
mengakibatkan adanya adanya absorpsi air dan garamberkurang dan
terjadi perubahan keseimbangan rasio sekresi dan absorpsi dari
cairan usus, serta aktivitas disakaridase menjadi berkurang
danterjadilah malabsorpsi karbohidrat terutama laktosa. Faktor
penyebab gastroenteristis virus lebih banyak mengenai bayi
dibandingkan dengan anak besar adalah fungsi usus berkurang,
imunitas spesifik kurang, serta menurunnya mekanisme pertahanan
spesifik seperti asam lambung dan mukus. Enteritis virus juga
meningkatkan permiabilitas terhadap makromolekul di dalam usus
dan ini diperkirakan sebagai penyebab meningkatnya resiko
terjadinya alergi makanan.

E. Data Penunjang/ Uji Diagnostik

1. Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada
umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu
 mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui
atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita
dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap,
kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.
Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada
diare akut:
a. Darah
Darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa
darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.
b. Urine
Urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika.
c. Pemeriksaan tinja.
2. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk
mengetahui parasite secara kuantitatif, terutama dilakukan pada
penderita diare kronik.
3. Peeriksaan radiologis seperti: sigmoidoskopi, kolonoskopi, dan
lainnya biadanya tidak membantu untuk evaluasi diare akut
infeksi.

F. Penatalaksananan
1. Terapi cairan
Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada
penderita diare, harus diperhatikan hal-hal berikut:
a. Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare/ mual muntah
PWL (previous water losses) ditambah dengan banyaknya
cairan yang hilang melalui keringat, urin, dan pernafasan
NWL (normal water losses).
b. Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih
terus berlangsung

Ada 2 jenis cairan yaitu:

a. Cairan Rehidrasi Oral (CRO)
 Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO- ORS, tiap 1 liter
mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L,
Kalori 85 cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium
90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L,
bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005).

Ada beberapa cairan rehidrasi oral:

1) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL,
NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit.
2) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-
komponen di atas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-
cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO
tidak lengkap.

b. Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP)

Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral
tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam
perlu dilakukan evaluasi:
1) Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah
2) Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Wicaksana, 2011).

2. Antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada
diare akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh
kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian
antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda
diare infeksi seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses,
mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau
penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan
pasien immunocompromised. Contoh antibiotic untuk diare
Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500
 mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis
tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole 250-500 mg
(4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).

3. Obat Anti Diare

Loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat
(lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari,
loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x
sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan
propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat
memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekuensi diare.

Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan
dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare
akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak
dianjurkan.

G. Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Kejang
3. Renjatan hipovolemik
4. Bakterimea
5. Hipoglikemia
6. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.

Dari komplikasi gastroentitis, tingkat dehidrasu dapat

diklasifikasikan menjadi:
1. Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2-5% dari berat badan dengan gambaran
klinik tugor kuit kurang elastis, suara serak, penderita belum
jatuh dalam keadaan syok.
2. Dehidrasi sedang
 Kehilangan cairan 5-8% dari berat badan dengan gambaran
klinik tugor kulit buruk, suara sesak, penderita jatuh pre syok
nadi cepat dan dalam.

3. Dehidrasi berat
Kehilangan cairan 8-10% dari berat badan dengan gambaran
klinik tanda-tanda dehidrasi sedang, kesadaran menurun, koma,
otot-otot kaku sampai sianosis,

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA (PSYSICAL

ASSASSMENT)

BIODATA PASIEN
Nama : An A
Umur : 4 Bln
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Register :
Alamat : Jl. Lintas Timur labuhan Ratu, Lampung Timur
Status : Belum menikah
Kekuarga terdekat : Maslia ( Ibu )
Diagnosa Medis : Gastroentritis akut (GEA/Diare)
Tanggal Pengkajian : 27 oktober 2021

ANAMNESE
Keluhan Utama (Alasan MRS) : Diare (konsistensi cair, frekuensi 6 x
/24 jam
Saat Masuk Rumah Sakit : Diare
Saat Pengkajian :
a. Riwayat Penyakit Sekarang : GEA
b. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Pagi : Pagi :
Waktu Ibu Klien Ibu Klien mengatakan
mengatakan Klien Klien meminum ASI
minum ASI 6x 7x dalam 24 Jam,
dalam 24 jam, pagi jam 07.00
pagi jam 08.00 Siang : jam 11.00,
Siang : jam 11.00, 15.00
15.00 Malam : jam 18.00,
Malam : jam 21.00, 02.00,04.00
18.00, 20.00,
01.00
2 Jenis Nasi : - Nasi : -
Lauk : - Lauk : -
Sayur : - Sayur : -
Minum : ASI Minum/ Infus : ASI.
Cairan infus NACL.
 3 Pantangan Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha Tidak ada Diberikan zink sesuai
mengatasi resep dokter
masalah

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi
BAB
/BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi : keluarga
keluarga pasien mengatakan
pasien 1x BAB. BAK 3x
mengatakan Siang : tidak BAB,
Pagi BAB BAK 1-2
2x sehari Malam : BAB 3x
BAK 3x
Siang: tidak
BAB, BAK
1-2x
Malam :
BAB 2x.
BAK 4x
2 Warna Feses kuning Feses kuning
Urin pagi Urin normal
siang dan
malam normal
3 Bau Khas Khas
4 Konsistensi Feses cair Feses cair
Urin Cair Urin cair
BAB cair BAB cair
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Pemberian Pemasangan infuse
Masalah oralit (NaCl)
Masalah Keperawatan : hipovolemia, Diare
 c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : keluarga Pagi : keluarga
pasien pasien mengatakan
mengatakan pasien tidak tidur
pasien tidak tidur Siang : keluarga
Siang : keluarga pasien mengatakan
pasien pasien tidur 30
mengatakan menit
pasien tidak tidur Malam : Pasien
Malam : mengatakan tidur 3-
Keluarga Pasien 4 jam
mengatakan
Pasien tidur 4-5
jam
2 Gangguan Tidur ada Ada

3 Upaya Mengatasi Di ayun dan di Tidak ada

Gangguan tidur gendong
4 Hal Yang Memper- Tidak dalam Tidak dalam
mudah Tidur keadaan berisik keadaan berisik
5 Hal Yang Memper- Berisik dan rasa Berisik dan rasa
mudah bangun mulas mulas
Masalah Keperawatan : gangguan pola istirahat dan tidur

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 1x per 3 hari 1x per 3 hari
Rambut
2 Frekuensi Mandi 2x sehari 2x sehari
3 Frekuensi Gosok 2x sehari 2x sehari
Gigi

4 Keadaan Kuku Bersih Bersih

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
 Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
b. Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
c. Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Tidak ada
d. Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Tidak ada
e. Masalah Keperawatan : Tidak ada
f. Ekonomi
g. Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : keluarga
h. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada
i. Masalah Keperawatan : Tidak ada

1. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : Mmhg e. BB : 7 kg
b. Nadi : 110x/ mnt f. TB : 40cm
j. R : 20x/ mnt........ g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
k. Suhu : 36,70C .............. h. Pasien termasuk : ( )
B. KEADAAN UMUM
Comos Mentis
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ) Warna Kulit : Sawo matang
Bila ada luka bakar lokasi : Tidak ada dengan luas : Tidak ada %
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor / Kelenturan (baik), Struktur ( keriput
/tegang ), Lemak subcutan (tebal),Nyeri tekan (-) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
a. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
b. Tipe Sekunder
Pustula (-), Ulkus (- ), Crusta (- ), Exsoriasi (- ), Sear (), Lichenifikasi (- )
c. Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus (- ), Hiperpigmentasi (- ), Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto
(- ), Haemangioma (- ), Angioma/toh (- ), Spider Naevi (- ), Strie (- )
 2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), Bau wangi shampoo rontok ( - ), warna hitam Alopesia (-
), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna merah muda , bentuk panjang kebersihan baik
b. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong), kesimetrisan ( + ).
Hidrochepalu(- ), Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (tidak)

2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ),
benjolan ( - )
d. Bulu mata : Tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna normal
f. Warna iris hitam , reaksi pupil terhadap cahaya normal \
g. (miosis / midriasis) isokor ( - ) Kornea : warna putih (normal), Nigtasmus ( - ),
Strabismus ( - )
h. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD tidak terkaji OS tidak terkaji,
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan (baik)
i. Pemeriksaan lapang pandang Normal
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
k. Dengan tonometri tidak terkaji, dengan palpasi taraba tidak terkaji

3 Pemeriksaan Telinga
l. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk simetris
 Ukuran normal, Warna sawo matang, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ),
penumpukan serumen ( - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna Putih keruh atau merah-
merah , transparansi tidak terkaji
perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik normal
- Dengan arloji normal
- Uji weber : seimbang
- Uji rinne : normal
- Uji swabach : sama

4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada
pembengkokan)
Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )

5.Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada),
warna bibir merah muda campur hitam, lesi ( - ), Bibir pecah (- )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran (- ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ),
Warna lidah merah muda, Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : Tidak ada, uvula (simetris), Benda
asing : (tidak), Adakah pembesaran tonsil, tidak ada, Perhatikan suara klien : (tidak
berubah).

6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : rileks, Warna dan kondisi wajah klien :
normal, Struktur wajah klien : Normal, Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )

7. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

 a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna
( - ), massa ( - )

b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )

c. Vena jugularis, pembesaran ( - )

d. Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea

(simetris)

e. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah leher Tidak
ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

C. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara normal, bentuk (simetris), pembengkakan (-).
Kulit payudara : warna kecoklatan, lesi ( - ), Areola : perubahan
warna ( - ), Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tiidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

D. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis), bentuk dada (simetris),
keadaan kulit normal.
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ), retraks
 suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).

Pola nafas : (Eupnea)

Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama). Lebih bergetar sisi normal.
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /

halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural

fricion rub ( - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

Tidak ada keluhan

E. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran - cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas normal ( N = ICS II )

Batas bawah : normal ( N = ICS V)

Batas Kiri normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal /

anda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
 Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ), Murmur ( - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada keluhan
F. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar

) Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 40x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi

(-)

c. Palpasi

Palpasi Hepar : tidak terkaji

Ddiskripsikan :

Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak), permukaan

(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak

pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran
lien )
Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan (

- ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ). Palpasi

dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N =
ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
Tidak ada keluhan
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )

Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ) Palpasi

Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / -
), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (- ),eritema (- ), keputihan (- ),
peradangan (/ - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (- )
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
J. PEMERIKSAAN ANUS

a. Inspeksi

Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum :

jahitan ( - ), benjolan ( - )
b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher

……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi
 fraktur tidak ada, jenis fraktur - , kebersihan luka - ,
terpasang Gibs (-), traksi (-)
b. Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : tidak

Lakukan uji kekuatan otat :

Masalah Keperawatan : ..........................................................

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata 4

2. Menilai respon Verbal 5

3. Menilai respon motorik 6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –

muntah (-) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal

Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal

Nervus III, Ocumulatorius Normal

Nervus IV, Throclearis Normal

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : Normal

- Cabang maxilaris : Normal

- Cabang Mandibularis : Normal

Nervus VI, Abdusen Normal

Nervus VII, Facialis Normal

Nervus VIII, Auditorius Normal

Nervus IX, Glosopharingeal Normal

Nervus X, Vagus Normal

Nervus XI, Accessorius Normal

Nervus XII, Hypoglosal Normal

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang

tidak disadari oleh klien (-)
e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul Normal, benda tajam

Normal, Menguji sensai panas / dingin Normal, kapas

halus Normal, minyak wangi Normal.

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

a. Reflek bisep ( + )

b. Reflek trisep ( + )

c. Reflek brachiradialis ( + )

d. Reflek patella ( + )

e. Reflek achiles ( + )

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.
a. Reflek babinski ( + )

b. Reflek chaddok ( + )

c. Reflek schaeffer ( + )

d. Reflek oppenheim ( + )

e. Reflek Gordon ( + )
 f. Reflek bing ( + )

g. Reflek gonda ( + )

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

Tidak ada keluhan

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri
 atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 □Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak
dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : Tidak ada nyeri

c. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :

Tidak terkaji , Tingkah laku yang menonjol

: Tidak terkaji, Suasana yang membahagiakan klien :

Tidak terkaji Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman
: Tidak terkaji

Masalah Keperawatan : Tidak ada maslah keperawatan

d. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya ), apakah

pola komunikasinya ( spontan), apakah klien menolak untuk
diajak komunikasi ( ya), Apakah komunikasi klien jelas ( ya),
apakah klien menggunakan bahasa isyarat (tdk ).
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

24
 e. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon : semua

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : suami

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif), Apakah tipe

kepribadian klien ( terbuka).
Masalah Keperawatan : Tidak ada mmasalah keperawatan
f. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam

mengatasimasalahnya :
Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS
: tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi
wajahnya ( ya ) Masalah Keperawatan : Tidak ada
Masalah Keperawatan
2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

25
 - Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Tingkat Kecemasan Klien : tidak terkaji
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaks
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu ada
masalah bantuan tanggapan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fiki
berkonse mampu mampu kacau
ntrasi mengingat mengingat
dan dan dan
menginga berkonsentra berkonsent
t dengan si rasi
baik
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

Konsep diri klien : tidak terkaji

b. Identitas diri :............................................................................
c. Ideal diri : ............................................................................
d. Gambaran diri : ........................................................................
e. Harga diri :......................................................................
f. Peran : ..............................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada

J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

26
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 5.500 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 1,3 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 250.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 13.0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 35.0 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
B. KIMIA DARAH :
Ureum : 40 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,8 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 13 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 13 ( N : 3 – 19 )
BUN : 25 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 1,0 ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : 6,8 ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
keperawatan
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 125 mEq/L ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,1 mEq/L ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Gula darah sewaktu : 155 g/dl
Clorida : 103 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 8,5( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : 4,5 ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Masalah Keperawatan : penurunan curah
jantung dan defisit nutrisi
D. ANALISA GAS DARAH
Saturasi Oksigen : 95% (N : >90%)

PH : 7,36 (N :7,35-7,45)

PaO2 : 85 (N : 80 - 100)

PaCo2 : 38 (N : 35-45mmHg)

27
 Hco3 : 24 (N : 22 – 26 mEq/L)

Be : 2 (N : 2/+2)

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan,
MRI, Endoscopy dll. (tidak ada)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping,
sinonim)
Terapi farmakologi kolaborasi (pemberian antibiotik) dan non farmakologi (teknik
relaksasi tarik napas dalam dan distraksi)

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Seorang pasien datang diantarkan oleh keluarganya dengan keluhan An A Demam,
menangis, rewel dan tidak mau menyusu sudah terjadi sejak 3 hari yang lalu, ibu klien
mengatakan klien mengalami mual muntah (+3 hr), ibu klien mengatakan konsistensi BAB
cair 6X dalam 24 jam. Klien mengatakan anaknya lemas dan tidak bisa tidur karna menangis
sepanjang sepanjang hari. Setelah dilakukan pengkajian di dapatkan hasil
TD : mmhg R : 18 kali/menit S : 38,01C N : 120 kali/menit RR 20x/mnt. Klien tampak
pucat, lemas. Terlihat mukosa bibir kering. Terlihat anus lembab dan berwarna kemerahan.

No. Data Masalah

1. DS: (D.0023) Hipovolemi
- Keluarga Pasien mengatakan
Pasien sudah BAB cair
sebanyak 6x dalam sehari
- Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak mau menyusu dan
terus terusan menangis
- Keluarga Pasien mengatkan
pasien muntah 3x
28
 DO:
- Pasien lemas
- Pasien dehidrasi
- Pasien terlihat mukosa kering
- Pasien terlihat pucat

2. DS : (D.0020) Diare
- Keluarga Klien mengatakan
Klien muntah 3 kali
- Keluarga Klien mengatakan
Klien BAB dengan
konsistensi cair 6 kali dalam
sehari

DO :
- Pasien tampak lemas
- Anus pasien tampak lembab dan
kemerahan

3. DS : (D.0055) Gangguan pola tidur

- Keluarga klien mengatakan
klien sulit tidur dan merasa
tidak nyaman sehingga klien
terus menangis dan rewel
setiap malam
DO :
- klien tampak mempunyai
gangguan terhadap pola
tidurnya
- klien tampak gelisah

29
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. (D.0023) Hipovolemi
2. (D.0077) Diare
3. (D.0020) Gangguan pola tidur

30
No SDKI SLKI SIKI
1. Kategori : Setelah dilakukan intervensi I.03116 Manajemen
fisiologis keperawatan selama 1 x 24 Hipovolemia
Sub kategori : jam maka status cairan
nutrisi dan membaik dengan criteria Tindakan
cairan hasil : Observasi
(D.0023) - Periksa tanda dan
Hipovolemi L.03028 Status Cairan gejala hypovolemia
- Kekuatan nadi meningkat (frekuensi nadi
- Tugor kulot meningkat meningkat, nadi
- Perasaan lemah menurun teraba lemah,
- Frekuensi nadi membaik tekanan darah
- Tekanan darah membaik menurun, tekanan
- Tekanan nadi membaik nadi menyempit,
- Intake cairan membaik tugor kulit menurun,
- Suhu tubuh membaik membrane mukosa
kering, lemah)

Terapeutik
- Berikan asupan
cairan oral
- Hitung kebutuhan
cairan
- Berikan posisi
terlendburg

Edukasi
- Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral

31
2. Kategori : Setelah dilakukan tindakan Manajemen Diare
fisiologis keperawatan manajemen 1.03101
Sub kategori : nyeri selama 1 x 24 jam
nutrisi dan diharapkan eliminasi fekal Tindakan
cairan dapat teratasi dengan kriteria Observasi
(D.0020) hasil: - Identifikasi penyebab
Diare diare (mis. inflamasi
L.04033 eliminasi Fekal gastrointestinal.iritasi
- Kontrol pengeluaran feses gastrointertinal,prose
meningkat s
- Nyeri infeksi,malabsorpsi,
abdomen ansietas,stres,n efek
menurun obat-obatan,
- Konsisten pemberian botol
si feses susu)
membaik - Monitor tanda dan
- Frekuensi gejala hypovolemia
defekasi (mis takikardia, nadi
membaik teraba lemah,
- Peristaltik usus membaik tekanan darah turun,
turgor kulit turun,
mukosa mulut
kering, CRT
melambat, BB
menurun)
- Identifikasi riwayat
pemberian makanan

Terapeutik
- Berikan asupan
cairan oral (mis.
larutan garam gula,
32
 oralit, pedialyte,
renalyte)
- Pasang jalur
intravena

Edukasi
- Anjurkan makanan
porsi kecil dan
sering secara
bertahap Anjurkan
menghindari
makanan
pembentuk gas,
pedas dan
mengandung
laktosa

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas (mis.
loperamide,
difenoksilat).

3. Kategori: Setelah dilakukan intervensi I.05174 Dukungan tidur

fisiologis keperawatan selama 1 jam Observasi:
Subkategori: diharapkan masalah gangguan - Identifikasi pola
aktivitas/istira pola tidur teratasi dengan aktivitas dan tidur
hat Kriteria hasil : - Identifikasi faktor
D.0055 pengganggu tidur
Gangguan L.05045 Pola Tidur ( fisik atau dan
pola tidur - keluhan sulit tidur membaik psikologis)
33
- keluhan tidak puas tidur - Identifikasi
membaik makanan dan
- keluhan pola tidur berubah minuman yang
membaik mengganggu tidur
- gangguan istirahat tidak (kopi, teh, alkohol,
cukup membaik makan mendekati
waktu tidur, minum
banyak air sebelum
tidur )
Terapeutik
- Modifikasi
lingkungan
(misalnya
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur) batasi wakti
tidur siang, jika
perlu.
- Fasilitasi
menghilangkan
stress sebelum tisur
- Tetapkan jadwal
tidur rutin
Edukasi:
- Jelaskan penting
nya tidur cukup
selama sakiy
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan

34
 menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur .

Implementasi Keperawatan

No. Implemtasi Evaluasi

1. - Memeriksa tanda dan gejala S : keluarga klien mengatakan
hypovolemia (frekuensi nadi An A sudah tidak rewel, sudah
meningkat, nadi teraba lemah, mau menyusu lagi dan terlihat
tekanan darah menurun, tekanan lebih bugar dari pada
nadi menyempit, tugor kulit sebelumnya dan frekuensi
menurun, membrane mukosa babnya menurun
kering, lemah) O : Klien tampak mukosanya
sudah tidak kering lagi
- Memberikan asupan cairan oral A : masalah teratasi sebagian
Hitung kebutuhan cairan P : lanjutkan intervensi
Berikan posisi terlendburg Manajemen diare

- Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral

- Mengkolaborasi pemberian cairan

IV isotonis (NaCl, RL)
- Mengkolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)

2. S : keluarga klien mengatakan

35
 - Mengidentifikasi penyebab diare (mis. frekuensi diare sudah berkurang.
inflamasi gastrointestinal.iritasi O : klien tampak lebih segar dan
gastrointertinal,proses infeksi,malabsorpsi, tidak lemas
ansietas,stres,n efek obat-obatan, pemberian A: masalah teratasi sebagian
botol susu) P : lanjutkan intervensi pola tidur
- Memonitor tanda dan gejala hypovolemia
(mis takikardia, nadi teraba lemah, tekanan
darah turun, turgor kulit turun, mukosa
mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
- mengIdentifikasi riwayat pemberian
makanan
-memerikan asupan cairan oral (mis. larutan
garam gula, oralit, pedialyte, renalyte)
- Memasang jalur intravena
- Mengnjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap Anjurkan
menghindari makanan pembentuk gas, pedas
dan mengandung laktosa
- Mengkolaborasi pemberian obat
antimotilitas (mis. loperamide, difenoksilat).

3. - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : keluarga klien mengatakan An A

- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur ( sudah bisa tidur dengan nyaman
fisik atau dan psikologis) O : klien tampak lebihnyaman ketika
- memakan dan meminum yang sedang tidur
mengganggu tidur (kopi, teh, alkohol, A : masalah teratasi
makan mendekati waktu tidur, minum P : hentikan intervensi
banyak air sebelum tidur )
- Memodifikasi lingkungan (misalnya
pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur) batasi wakti tidur siang, jika
perlu
36
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tisur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Jelaskan penting nya tidur cukup selama
sakit.
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur .

37
38