PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

Nomor : ……..
Lembar ke : ……..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintahkan
2 RAHMAT AJI WIBOWO
Menjalankan Perjalanan
3 a.Pangkat Golongan dan Ruang a. -
b.Jabatan b. Perawat
c. -
d. -

Pertemuan Penanggung Jawab Rawat Inap

4 Maksud Perjalanan Dinas Puskesmas dan Klinik Rawat Inap Se Kab.
Jombang

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Jarakkulon

6
b.Tempat Tujuan b. R.Pertemuan Puskesmas Cukir Diwek
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 05 Desember 2022
c.Tanggal harus kembali c. 05 Desember 2022
Pembebanan Anggaran
8 Instansi Puskesmas
Mata Anggaran Puskesmas
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 05 Desember 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

dr.AINUN ZUBAIDAH, M.KP

Pembina Tk 1
NIP. 197707302005012007
 Berangkat dari : Puskesmas Jarakkulon
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Desember 2022
Ke : R.Pertemuan Puskesmas Cukir Diwek

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

ttd

dr.AINUN ZUBAIDAH, M.KP

NIP. 197707302005012007

I. Tiba di : R.Pertemuan Puskesmas Cukir Berangkat dari : Puskesmas Jarakkulon

Diwek Ke : R.Pertemuan Puskesmas
Cukir Diwek

Pada Tanggal : 05 Desember 2022 Pada tanggal : 05 Desember 2022

II Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

III Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon
(Tempat Kedudukan)
Tanggal : 05 Desember 2022
Pejabat yang memberi perintah
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
singkat -singkatnya.

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

ttd ttd

dr.AINUN ZUBAIDAH, M.KP dr.AINUN ZUBAIDAH, M.KP

NIP. 197707302005012007 NIP. 197707302005012007

IV. Catatan Lain –lain

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /415.17.24/2022

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nomor: 440/1680/415.17/2021 tanggal 02 Maret 2021 hal Undangan

MEMERINTAHKAN:

Nama : WIWIT FIDIAWATI

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : PERAWAT

UNTUK : Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

TANGGAL : 28 Juli 2022
TUJUAN : Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 28 Juli 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS JARAKKULON

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) TAHUN
2022 Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 03 Januari 2022
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /415.17.24/2022 tanggal 06 Juli 2021

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Ruang PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang pada
tanggal 06 Juli 2022 dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Absen pagi jam 07.00
2. Mengecek Kelengkapan di mobil PSC 119
3. Mengecek Monitor yang ada di ruangan
4. Tidak ada kejadian apapun saat jaga
5. Jam 14.00 WIB Pergantian sift dari sift pagi ke sift siang

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

MOKHAMAD ILHAM C
NIP-
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) :Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 28 Juli 2022

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGARSARI WIWIT FIDIAWATI

NIP.197411231993022001 NIP.-

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Puskesmas Jarakkulon
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Piket PSC 119 Di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang pada Tanggal 28 Juli 2022)

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

WIWIT FIDIAWATI
NIP.-
angkat dari :BLUD.Puskesmas Jarakkulonempat kedudukan)