PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JIKEN
Jl. Raya Blora - Cepu Km.13 Telp. (0296) 525275, 5300521
Email:jikenpuskesmas@yahoo.co.id
JIKEN – BLORA 58372

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JIKEN

NOMOR : 900/ /2021

T E N T A NG
PEMBENTUKAN TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyusun Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2021
maka dipandang perlu membentuk Tim Penilaian Kinerja Puskesmas UPTD
Puskesmas Jiken;
b. bahwa agar dalam penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas tersebut dapat
koordinasi dengan baik maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Jiken .

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,

sebagaimana telah beberapa kali diubah terkait dengan Undang – Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua atas Undang – Undang
Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016
tentang Management Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 13 Tahun 2011 Tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Daerah Kabupaten Blora;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Penilaian Kinerja Puskesmas UPTD Puskesmas Jiken Tahun
2021 dengan susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim Penilaian Kinerja Puskesmas ,UPTD Puskesmas Jiken adalah :
- Melaksanakan persiapan
- Melakukan Klarifikasi data laporan Program
- Menyusun PKP sesuai format Dinas Kesehatan
- Melakukan analisa terhadap laporan yang ada
- Merokemendasikan rencana perbaikan kepada kepala Puskesmas
- Melaporkan Hasil PKP ke Dinas Kesehatan Untuk Dilakukan Verifikasi
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya .

Ditetapkan : di Jiken
Pada tgl : 16 Des 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

DADANG KUN SEPTIANTO

Tembusan Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
2. Tim Mutu
3. Penanggung Jawab Admen, UKM,UKP, Jaringan dan Jejaring
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Jiken
Nomor : / / / /2021
Tanggal :

TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2021

NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN

1. DADANG KUN 198209282010011019 PENANGGUNG

SEPTIANTO JAWAB

2. LUKMANTO 198112282005011005 KETUA

3. SRI MURYATI 199310112019022009 SEKRETARIS

4. DR.RIRIH RAHADIAN S. 199203232019022009 ANGGOTA

5. EKO MUDJIANTORO 1964113 1990031003 ANGGOTA

6. GALUH DWI ARDIANTO 197761192006042015 ANGGOTA

7. LATIFAH HANUM 197806302007012006 ANGGOTA

8. DWI PUJI ASTUTI 197612192006042015 ANGGOTA

9. SEPTYANA IKA F 199209082019022006 ANGGOTA

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN

DADANG KUN SEPTIANTO