PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl.Ir .H.Juanda No .284 kedawung Tlp.(0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:uptdpkmkedawungcirebon@ gmail.com
Kedawung- 45153

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /Pkm. Kdg / XII / 2023

00/ /Program
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
( DPA-SKPD ) Tahun Anggaran 2022 Dinas Kesehatan dengan
Nomor DPA-SKPD : 5.1.02.04.01.0002.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama – nama yang terlampir

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Nur Hayati - -/- Bidan

2 Yeni Handayani 19830417 200604 2 020 Penata Muda Tk. I/III b Perawat

Untuk : Melaksanakan Perjalanan dinas dalam daerah dari Puskesmas Ke Desa dalam
Rangka Pendampingan Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu melalui EPPGBM
Pada tanggal : 01, 06, 13, 15 Desember 2022

Demikian surat tugas ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Kedawung
Pada Tanggal 01 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl.Ir .H.Juanda No .284 kedawung Tlp.(0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:uptdkmkedawungcirebon@ gmail.com
Kedawung- 45153

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai yang diperintahkan mengadakan Nur Hayati

perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan - / -
b. Jabatan /Instansi Bidan / Puskesmas Kedawung
c.. Tingkat Biaya Perjalanan dinas a. Tingkat A
b. Tingkat B
c. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Perjalanan dinas dalam daerah dari

Puskesmas Ke Desa dalam rangka Pendampingan
Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu melalui EPPGBM
5 Alat Angkutan yang di pergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kedawung

b. Tempat tujuan Desa Kedawung

7 a. Lama Perjalanan Dinas ( 4 ) hari Kerja .

b. Tanggal Berangkat 01, 06, 13, 15 Desember 2022
c. Tanggal harus Kembali 01, 06, 13, 15 Desember 2022

8 Pengikut Tanggal lahir Keterangan

1. Yeni Handayani

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
b. Akun

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kedawung
Pada Tanggal : 01 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
 SPPD No :
I.Berangkat dari : UPTD Puskesmas kedawung
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : …………………………………….
Ke :
Kepala UPTD Puskesmas kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
II. Tiba di : II.Berangkat dari :
Pada tanggal : ………………………………. Pada tanggal : ………………………………….

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
III. Tiba di : ……………………………. III.Berangkat dari : ……………………….
Pada tanggal : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………..

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
IV. Tiba di : …………………………. IV.Berangkat dari : …………………………..
Pada tanggal : …………………………………. Pada tanggal : …………………………………..

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
V. Tiba di : ……………………………… V.Berangkat dari : ……………………………..
Pada tanggal : ……………………………………. Pada tanggal : ……………………………………

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
VI . Tiba di : UPTD Puskesmas Kedawung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : ………………………………….
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas kedawung
Kepala UPTD Puskesmas kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
NIP. 19770530 200604 2 007
VII. Catatan Lain – lain
VIII. Perhatian .
PPK yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas.Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba ,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan / kelalaian dan kealpaannya.
1 Dasar Pelaksanaan Kegiatan Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Kedawung
No : 800 / /Pkm – Kdg / XII / 2022
Tanggal : 01, 06, 13, 15 Desember 2022

2 Maksud dan Tujuan Melaksanakan Perjalanan dinas dalam daerah dari

Puskesmas Ke Desa dalam rangka Pendampingan
Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu melalui EPPGBM

3 Waktu Pelaksanaan Dilaksanakan selama ( 4 ) hari kerja

Pada tanggal : 01, 06, 13, 15 Desember 2022

4 Nama 1. Nama : Nur Hayati

( Pegawai yang diberi perintah ) NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

2. Nama : Yeni Handayani

NIP : 19830417 200604 2 002
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK. I / III b
Jabatan : Perawat

5 Daerah Tujuan / Instansi Yang dikunjungi Desa Kedawung

6 Lain – Lain 1. Poyandu Taman Kapuk tgl 01 Desember 2022

Sasaran : 42 balita
Gizi Baik : 42 balita
Gizi kurang : -
Gizi Buruk : -

2. Poyandu Nusa Indah tgl 06 Desember 2022

Sasaran : 112 balita
Gizi Baik : 105 balita
Gizi kurang : 5 balita
Gizi Buruk : 2 balita

3. Posyandu Taman Pulomas tgl 13 Desember 2022

Sasaran : 36 balita
Gizi Lebih : 2 balita
Gizi Baik : 34 balita

4. Posyandu Edelwais tgl 15 Desember 2022

Sasaran : 41 balita
Gizi Baik : 39 balita
Gizi kurang : 2 balita

Cirebon, 15 Desember 2022

Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl.Ir .H.Juanda No .284 kedawung Tlp.(0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:uptdpkmkedawungcirebon@ gmail.com
Kedawung- 45153

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / /Pkm. Kdg / XII / 2023

00/ /Program
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
( DPA-SKPD ) Tahun Anggaran 2022 Dinas Kesehatan dengan
Nomor DPA-SKPD : 5.1.02.04.01.0002.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama – nama yang terlampir

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Nur Hayati - -/- Bidan

2 Yeni Heryani 19800409 200801 2 006 Penata Muda Tk. I/III b Perawat

Untuk : Melaksanakan Perjalanan dinas dalam daerah dari Puskesmas Ke Desa dalam
Rangka Pendampingan Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu melalui EPPGBM
Pada tanggal : 21, 22, 26 Desember 2022

Demikian surat tugas ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Kedawung
Pada Tanggal 01 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl.Ir .H.Juanda No .284 kedawung Tlp.(0231) 487795
Fax .(0231) 487795 email:uptdkmkedawungcirebon@ gmail.com
Kedawung- 45153

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Yang memberi perintah Kepala Puskesmas

2 Nama Pegawai yang diperintahkan mengadakan Nur Hayati

perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan - / -
b. Jabatan /Instansi Bidan / Puskesmas Kedawung
c.. Tingkat Biaya Perjalanan dinas d. Tingkat A
e. Tingkat B
f. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Perjalanan dinas dalam daerah dari

Puskesmas Ke Desa dalam rangka Pendampingan
Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu melalui EPPGBM
5 Alat Angkutan yang di pergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kedawung

b. Tempat tujuan Desa Kedawung

7 a. Lama Perjalanan Dinas ( 3 ) hari Kerja .

b. Tanggal Berangkat 21, 22, 26 Desember 2022
c. Tanggal harus Kembali 21, 22, 26 Desember 2022

8 Pengikut Tanggal lahir Keterangan

2. Yeni Handayani

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
b. Akun

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Kedawung
Pada Tanggal : 01 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
 SPPD No :
I.Berangkat dari : UPTD Puskesmas kedawung
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : …………………………………….
Ke :
Kepala UPTD Puskesmas kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
II. Tiba di : II.Berangkat dari :
Pada tanggal : ………………………………. Pada tanggal : ………………………………….

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
III. Tiba di : ……………………………. III.Berangkat dari : ……………………….
Pada tanggal : …………………………………… Pada tanggal : ………………………………..

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
IV. Tiba di : …………………………. IV.Berangkat dari : …………………………..
Pada tanggal : …………………………………. Pada tanggal : …………………………………..

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
V. Tiba di : ……………………………… V.Berangkat dari : ……………………………..
Pada tanggal : ……………………………………. Pada tanggal : ……………………………………

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
VI . Tiba di : UPTD Puskesmas Kedawung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : ………………………………….
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas kedawung
Kepala UPTD Puskesmas kedawung

dr. Tetti Sri Nurliyawati dr. Tetti Sri Nurliyawati

NIP. 19770530 200604 2 007
NIP. 19770530 200604 2 007
VII. Catatan Lain – lain
VIII. Perhatian .
PPK yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas.Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba ,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan / kelalaian dan kealpaannya.
1 Dasar Pelaksanaan Kegiatan Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Kedawung
No : 800 / /Pkm – Kdg / XII / 2022
Tanggal : 21, 22, 26 Desember 2022

2 Maksud dan Tujuan Melaksanakan Perjalanan dinas dalam daerah dari

Puskesmas Ke Desa dalam rangka Pendampingan
Pemantauan Pertumbuhan di Posyandu melalui EPPGBM

3 Waktu Pelaksanaan Dilaksanakan selama ( 3 ) hari kerja

Pada tanggal : 21, 22, 26 Desember 2022

4 Nama 1. Nama : Nur Hayati

( Pegawai yang diberi perintah ) NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

2. Nama : Yeni Heryani

NIP : 19800409 200801 2 006
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK. I / III b
Jabatan : Perawat

5 Daerah Tujuan / Instansi Yang dikunjungi Desa Kedawung

6 Lain – Lain 1. Poyandu Melati tgl 21 Desember 2022

Sasaran : 76 balita
Gizi Baik : 71 balita
Gizi kurang : 3 balita
Gizi Buruk : 2 balita

2. Poyandu Mawar tgl 22 Desember 2022

Sasaran : 31 balita
Gizi Baik : 38 balita
Gizi kurang : 3 balita
Gizi Buruk : 1 balita

3. Posyandu Nyiur Hijau tgl 26 Desember 2022

Sasaran : 43 balita
Gizi Lebih : 1 balita
Gizi Baik : 39 balita
Gizi Kurang : 3

Cirebon, 26 Desember 2022

Petugas