KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / Pkm / X / 2015

Dasar : Menidaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor : 444 / / Kesga
Perihal : Pelaksanaan Implementasi Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita di Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan:
Jabatan :

Untuk : Untuk Melaksanakan Implementasi Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita di Pusk

ke Desa.,,..dan
Pada tanggal..,.,..dan. Oktober 2015

Dikeluarkan : Sumber
Pada tanggal: ..Oktober 2015

Kepala Puskesmas.
Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
Jl. Sunan Muria No. 6 Telp. (0231) 320273
S U M B E R

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / Kesga / IX / 2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan pada Bidang Kesehatan Keluarga di Seksi Gizi
No. 1.02.1.02.01.20.08 Kegiatan Penanggulangan Gizi Buruk

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : SUKADI
NIP : 19820509 201001 1 014
Pangkat /Golongan: III/A
Jabatan : Pelaksana Kesga

Untuk : Untuk Melaksanakan Validasi Data Gizi Buruk Hasil BPB ke Puskesmas
ke Desa.,,..dan
Pada tanggal..,.,..dan. Oktober 2015

Dikeluarkan : Sumber
Pada tanggal: ..Oktober 2015

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr. Hj. Dwi Sudarni, MARS

NIP. 19680119 200011 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Sunan Muria No. 6 Telp. (0231) 320273
S U M B E R

SURAT PERINTAH TUGAS

 Nomor : 800 / / Kesga /X / 2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan pada Bidang Kesehatan Keluarga di Seksi Gizi
No. 1.02.1.02.01.20.08 Kegiatan Penanggulangan Gizi Buruk

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : H. DENNY NUGRAHA, SP.MKM
NIP : 19700920 199403 1 003
Pangkat /Golongan: III/D
Jabatan : Kepala Seksi Gizi

Untuk : Untuk Melaksanakan Monev PMT Ibu Hamil KEK ke Puskesmas

Dukupuntang, Sindangjawa, Karangsari dan Ciperna
pada tanggal 13, 15, 16 dan 17 Oktober 2015

Dikeluarkan : Sumber
Pada tanggal: 12 Oktober 2015

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr. Hj. Dwi Sudarni, MARS

NIP. 19680119 200011 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Sunan Muria No. 6 Telp. (0231) 320273
S U M B E R

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / Kesga / X / 2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan pada Bidang Kesehatan Keluarga di Seksi Gizi
No. 1.02.1.02.01.20.08 Kegiatan Penanggulangan Gizi Buruk

MEMERINTAHKAN

Kepada :
 Nama : DWI KUSUMAYANTI, SKM
NIP : 19710118 199503 2 002
Pangkat /Golongan: III/C
Jabatan : Pelaksana Gizi

Untuk : Untuk Melaksanakan Monev PMT Ibu Hamil KEK ke Puskesmas

Sidamulya, Beber, Winong dan Kamarang
pada tanggal 13, 15, 16 dan 17 Oktober 2015

Dikeluarkan : Sumber
Pada tanggal: 12 Oktober 2015

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr. Hj. Dwi Sudarni, MARS

NIP. 19680119 200011 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Sunan Muria No. 6 Telp. (0231) 320273
S U M B E R

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / Kesga / X / 2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan pada Bidang Kesehatan Keluarga di Seksi Gizi
No. 1.02.1.02.01.20.08 Kegiatan Penanggulangan Gizi Buruk

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : SARTONO, SKM
NIP : 19720926 199402 1 001
Pangkat /Golongan: III/B
Jabatan : Pelaksana Gizi

Untuk : Untuk Melaksanakan Monev PMT Ibu Hamil KEK ke Puskesmas

Tegal Gubug, Waled, Cibogo dan Pasaleman
 pada tanggal 13, 15, 16 dan 17 Oktober 2015

Dikeluarkan : Sumber
Pada tanggal: 12 Oktober 2015

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr. Hj. Dwi Sudarni, MARS

NIP. 19680119 200011 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Sunan Muria No. 6 Telp. (0231) 320273
S U M B E R

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / Kesga / X / 2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan pada Bidang Kesehatan Keluarga di Seksi Gizi
No. 1.02.1.02.01.20.08 Kegiatan Penanggulangan Gizi Buruk

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : M. HABIB CHAERUSSANI, SKM
NIP :
Pangkat /Golongan:
Jabatan : Pelaksana Gizi

Untuk : Untuk Melaksanakan Monev PMT Ibu Hamil KEK ke Puskesmas

Kubangdeleg, Sindanglaut, Susukan Lebak dan Sedong
pada tanggal 13, 15, 16 dan 17 Oktober 2015

Dikeluarkan : Sumber
Pada tanggal: 12 Oktober 2015
 Kepala Bidang Kesehatan Keluarga
Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr. Hj. Dwi Sudarni, MARS

NIP. 19680119 200011 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Sunan Muria No. 6 Telp. (0231) 320273
S U M B E R

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / Kesga / X / 2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan pada Bidang Kesehatan Keluarga di Seksi Gizi
No. 1.02.1.02.01.20.08 Kegiatan Penanggulangan Gizi Buruk

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : Rita Rofiah
NIP : 19821224 201001 2 008
Pangkat /Golongan: II
Jabatan : TPG Puskesmas Lurah

Untuk : Untuk Melaksanakan Implementasi Standar Pemantauan Pertumbuhan di Puskesmas

ke Desa Pamijahan, Cempaka, Marikangen dan Lurah
pada tanggal 6, 13, 20 dan 27 Oktober 2015
Dikeluarkan : Sumber
Pada tanggal: 5 Oktober 2015

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr. Hj. Dwi Sudarni, MARS

NIP. 19680119 200011 2 001
atan Kabupaten Cirebon Nomor : 444 / / Kesga
andar Pemantauan Pertumbuhan Balita di Puskesmas

ntasi Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita di Pusk

,..dan
,..dan
ntasi Standar Pemantauan Pertumbuhan di Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
Jl. Sunan Muria No. 6 Telp. (0231) 320273
SUMBER

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Nama Pegawai yang diperintahkan yang diperintahkan
2. : Endah Dwi H
mengadakan perjalanan
3. a. Pangkat dan Golongan : PTT
b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa Cipeujeuh Wetan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : a. Tingkat A
b. Tingkat B
c. Tingkat C

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Sindanglaut
b. Tempat Tujuan : Desa Cipeujeuh Wetan

7. a. Lama perjalanan dinas : 5 ( Lima ) Hari

b. Tanggal berangkat : Tanggal 8, 9, 10, 11 & 12 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali : Tanggal 8, 9, 10, 11 & 12 Agustus 2016

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Akun :

10. Keterang lain-lain :

Dikeluarkan di : Sumber
Pada Tanggal : 06 Agustus 2016

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr.Hj. Dwi Sudarni. MARS

NIP. 19680119 200011 2 001
 SPPD No. :
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sindanglaut
(tempat kedudukan)
pada tanggal : 8, 9, 10, 11 & 12 Agustus 2016
ke : Desa Cipeujeuh Wetan

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

dr.Hj. Dwi Sudarni. MARS

NIP. 19680119 200011 2 001

II. Tiba di : Desa Cipeujeuh Wetan Berangkat dari : Desa Cipeujeuh Wetan
Pada tanggal : 08 Agustus 2016 pada tanggal : 08 Agustus 2016
Kepala Desa Cipeujeuh Wetan Kepala Desa Cipeujeuh Wetan

( H. SUPRAPTO ) ( H. SUPRAPTO )

III Tiba di : Desa Cipeujeuh Wetan Berangkat dari : Desa Cipeujeuh Wetan
Pada tanggal : 09 Agustus 2016 pada tanggal : 09 Agustus 2016
Kepala Desa Cipeujeuh Wetan Kepala Desa Cipeujeuh Wetan

( H. SUPRAPTO ) ( H. SUPRAPTO )

IV Tiba di : Desa Cipeujeuh Wetan Berangkat dari : Desa Cipeujeuh Wetan

Pada tanggal : 10 Agustus 2016 pada tanggal : 10 Agustus 2016
Kepala Desa Cipeujeuh Wetan Kepala Desa Cipeujeuh Wetan

( H. SUPRAPTO ) ( H. SUPRAPTO )

V Tiba di : Desa Cipeujeuh Wetan Berangkat dari : Desa Cipeujeuh Wetan

Pada tanggal : 11 Agustus 2016 pada tanggal : 11 Agustus 2016
Kepala Desa Cipeujeuh Wetan Kepala Desa Cipeujeuh Wetan

( H. SUPRAPTO ) ( H. SUPRAPTO )

VI Tiba di : Desa Cipeujeuh Wetan Berangkat dari : Desa Cipeujeuh Wetan

Pada tanggal : 12 Agustus 2016 pada tanggal : 12 Agustus 2016
Kepala Desa Cipeujeuh Wetan Kepala Desa Cipeujeuh Wetan

( H. SUPRAPTO ) ( H. SUPRAPTO )

VII Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sindanglaut Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(Tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 12 Agustus 2016

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr.Hj. Dwi Sudarni. MARS

NIP. 19680119 200011 2 001

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan Kegiatan : Surat Tugas dari Kepala Bidang Kesga No. 800/ /Kesga/VI/2016 , Tanggal Juni 2016
untuk melaksanakan Monev SOP Gizi Balita

2. Maksud dan Tujuan :

3. Waktu Pelaksanaan :

4. Nama (Pegawai yang diberi perintah) : Pegawai yang diberi Perintah

1. Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

5. :
Daerah Tujuan / Instansi yang dikunjungi

6. Lain - lain :

Cirebon, 11 Juni 2016

yang melapor

0
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan Kegiatan :

2. Maksud dan Tujuan :

3. Waktu Pelaksanaan :

4. Nama (Pegawai yang diberi perintah) : Pegawai yang diberi Perintah

1. Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

5. :
Daerah Tujuan / Instansi yang dikunjungi

6. Lain - lain :

Cirebon, 5 Nopember 2015

yang melapor

Dwi Kusumayanti
NIP. 19710118 199503 2 002
Sumber, 30 Desember 1899
yang melapor

0
0
 JUMLAH BALITA
NO DESA
0 - 59 BLN

1
ASEM 241

2
SINDANGLAUT 376

3
CIPEUJEUH WETAN 753

4
CIPEUJEUH KULON 463

5
LEUWIDINGDING 198

6
PICUNG PUGUR 85

7
TUK KARANGSUWUNG 240

8
LEMAHABANG 247

9
LEMAHABANG KULON 331

10
SIGONG 514

11
SARAJAYA 372

12
BELAWA 468

13
WANGKELANG 208

JUMLAH 4496