PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro Nomor 15 Kudus Kode Pos 59311
Telp. 438152 Fax. (0291) 435030
Email : dinkes@kuduskab.go.id Website : dinkes.kuduskab.go.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 440/ /04.04/2017

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu

Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes : Plt. Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Bidang Pelayanan
. dan Sumber Daya Kesehatan selaku Pejabat Pembuat
Komitmen dengan alamat di Jl. Diponegoro No. 15 Kudus
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas
nama Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus, yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU

dr. EMY RUYANAH : Kepala UPT Puskesmas Jekulo dengan alamat Jl. Kudus-
2 Pati KM 10 No. 24 Kudus dalam hal ini bertindak dalam
. jabatannya untuk dan atas nama UPT Puskesmas Jekulo,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :

1. Kontrak / PKS Nomor / Tanggal : 440/3889/11.04/2020 dan

440/1077/11.05.09/2020
Tanggal 30 Desember 2020

2. Nomor Addendum / Tanggal : -

3. Berita Acara Pemeriksaan Nomor / Tanggal : 004/PPK/BAPF.PKM/02.26/2021 Tanggal

6 April 2021

4. Surat Permohonan Bayar Nomor / Tanggal : 900/121/11.05.09/2021

PIHAK KEDUA sepakat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU melalui rekening nomor :
1024006626 pada Bank Jateng Cabang Kudus atas nama REK KAS BLUD PUSK JEKULO sebesar
Rp.3.480.000,- ( Tiga Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ) (Termasuk pajak yang
berlaku).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala UPT Puskesmas Jekulo Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KEPALA BIDANG PELAYANAN DAN
SUMBER DAYA KESEHATAN
Selaku
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 dr, ANDINI ARIDEWI, M.Kes
dr. EMY RUYANAH Pembina
Penata Tk I NIP. 19731008 200501 2 009
NIP. 19680208 200904 2 001