PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA DPP DR.

DWI EDY KUNCORO DENGAN UPTD

PUSKESMAS ADIPALA I TENTANG PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL

NOMOR : 440/785/16.21/

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani di Adipala pada hari senin tanggal sebelas juli
tahun dua ribu dua puluh dua, oleh diantara :

1. Dr. Dwi Edy Kuncoro, yang berkedudukan di Jalan Raya Penggalang RT 03/10 Penggalang,
SIP 33016/53212/DU/02/499.1/00118/VII/2022, dalam hal ini bertindak sebagai Dokter
Praktek Perseorangan, Faskes BPJS Cabang Purwokerto yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Edi Sucipto,S.Kep.,Ners.,M.Kes., yang berkedudukan di Jalan A. Yani No. 165 Adipala, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya sebagai Kepala UPT Puskesmas Adipala I berdasar Surat
Perintah Pelaksana Tugas Bupati No 440/785/16.21/ yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Berdasarkan :

1. Kebijakan yang berlaku di BPJS Kesehatan Kantor Cabang Purwokerto tentang pelayanan
RJTP bagi peserta BPJS Kesehatan yang mengharuskan Dokter Keluarga Faskes Kesehatan
BPJS melakukan Perjanjian Kerjasama dengan Faskes Penyedia Layanan Maternal dan
Neonatal.

Maka Para Pihak Sepakat bahwa :

a. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan Pelayanan Maternal dan
Neonatal bagi peserta terdaftar di PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerima tersebut
dari PIHAK PERTAMA.
b. Ruang Lingkup penyediaan dan pelayanan meliputi pelayanan ante natal care, persalinan, post
natal care dan neonatal bagi peserta yang memiliki kartu yang masih berlaku sesuai dengan
kebutuhan medis.
c. PIHAK PERTAMA merujuk peserta BPJS yang memerlukan pelayanan maternal dan neonatal
kepada PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA membayar biaya pelayanan sesuai dengan
peraturan yang sudah ditetapkan, melalui pelayanan Non Kapitasi.
d. PIHAK KEDUA menerima rujukan dari PIHAK PERTAMA dan memberikan Pelayanan Dasar
dan Obat Program Pemerintah sampai selesai. PIHAK KEDUA menerima biaya Pelayanan
Maternal Neonatal melalui Pelayanan Non Kapitasi.
e. Perjanjian Kerjasama ini berlaku per 01 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2023.

Demikian Kesepakatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Adipala, 17 Juli 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPTD Puskesmas Adipala I Dokter Praktek Perseorangan

Edi Sucipto ,S.Kep.,Ners.,M.Kes Dr. Dwi Edy Kuncoro

NIP. 19700920199003 1 003 SIP 33016/53212/DU/02/499.1/00118/VII/2022