PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

Jalan Dr. Soedarso No. I Telpon. (0561) 737701 Fax. (0561) 732077
P O N T I A N A K
Kode Pos : 78124

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO
NOMOR : TAHUN 2019
TENTANG
KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO,

Menimbang : a. Bahwa pelaksanaan tugas kesehatan hanya didasarkan pada

pengetahuan, keterampilan dan sikap yang diperoleh dalam pendidikan.
b. Bahwa tenaga Keperawatan dan Kebidanan adalah yang ikut
memberikan pelaayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b tersebut diatas maka penetapan kewenangan klinis keperawatan
dan kebidanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor. 144 dan Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 124 dan Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor.5044);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
(lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 1426,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3213) ;
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Tenaga Keperawatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawata Rumah Sakit;
6. Peraturan Gubernur Nomor 71 Tahun 2008 tentang Tugas Pokok, Fungsi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso (Berita
Daerah Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2008 Nomor 71);

Memperhatikan : Rekomendasi Kewenangan Klinis ( Clinical Privilegs ) dari Komite

Keperawatan No 07/III/RSDS/Kom-Kep/2019 tanggal 14 Agustus 2019
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Penetapan Kewenangan Klinis Keperawatan kepada Sugi Ujiana, S.Kep,
Ners, pada Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.

KEDUA : Kewenangan Klinis tersebut sebagaimana tercantum dalam ijazah

Keperawatan dan Kebidanan, yang mencakup pelayanan dan pendidikan
dalam ruang lingkup keperawatan dan kebidanan.

KETIGA : Kewenangan Klinis untuk pelayanan tersebut berlaku sesuai dengan :

- Masa berlakunya STR

KEEMPAT : Dalam Implementasi pelaksanaan kewenangan klinis tersebut :

- Segi administrasi bertanggung jawab kepada Direktur RSUD
Dokter.Soedarso.
- Segi etik dan mutu profesi bertanggung jawab kepada Komite
Keperawatan melalui kepala Instalasi keperawatan.
- Segi pelayanan bertanggung jawab kepada Kepala Seksi Pelayanan
Keperawatan tempat pelayanan tersebut

KELIMA : Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan dan Kebidanan ditentukan

sebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan ini.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal berlaku STR dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Pontianak
PADA TANGGAL : 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso,

Drg. YULIASTUTI SARIPAWAN.M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO
 Jalan Dr. Soedarso No. I Telpon. (0561) 737701 Fax. (0561) 736528
P O N T I A N A K
Kode Pos : 78124
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS STAF PERAWATAN
Nomor : ....../ KEP ../ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drg. YULIASTUTI SARIPAWAN.M.Kes

Nip : 19710714 200012 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I
Jabatan : Direktur.
Dengan ini menugaskan kepada

Nama :
Unit karja :
Pendidikan terakhir : :
Level kopetensi :

Sertifikat Keperawatan

a. Pelatihan wajib - PPI

- BHD
- APAR
-

b. Pelatihan Kopetensi :

Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan keperawatan dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso Pontianak, sesuai dengan Kewenangan Keperawatan seperti tercantum dalam
lampiran surat penugasan merupakan bagian tidak terpisahkan.
Surat penugansan ini berlaku selama 3 tahun ditetapkan dengan ketentuan apabila terda pat perubahan
dalam penetapan ini akan diatur kembali sebagai mana mestinya .

Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pontianak, 2019

Drg. YULIASTUTI SARIPAWAN.M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002