SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Aina,SKM 1 Nama Wartina, A.Md.Keb
2 NIP 19670910 198712 2 005 2 NIP 19781014 200701 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 5 Unit Kerja UPK Puskesmas Kampung Dalam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan (0.001)

0.315 315 kegiatan 100 12 bulan -

2 Melakukan anamnesa kasus fisiologis tidak bermasalah (0.008) 0.252 315 kegiatan 100 12 bulan

3 Melakukan pemeriksaan fisik kasus fisiologis tidak bermasalah (0.008)

0.252 315 kegiatan 100 12 bulan

4 Melakukan pemeriksaan HB dan protein urine (0.006)

0.060 10 kegiatan 100 12 bulan

5 Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.158 315 kegiatan 100 12 bulan

6 Kolaborasi dengan Tim kesehatan lain kasus fisiologis tidak bermasalah

0.158 315 kegiatan 100 12 bulan
(0.005)
7 Menyusun rencana operasional kasus fisiologis tidak bermasalah
0.221 315 kegiatan 100 12 bulan
(0.007)
8 Persiapan pelayanan kebidanan kasus fisiologis tidak bermasalah
0.158 315 kegiatan 100 12 bulan
(0.005)
9 Persiapan alat dan obat kasus fisiologis tidak bermasalah (0.007)
0.221 315 kegiatan 100 12 bulan

10 Melaksanakan Askeb kasus fisiologis tidak bermasalah :

Persalinan Kala I (0.005)

0.125 25 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala II (0.005)

0.125 25 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala III (0.005)

0.125 25 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala IV (0.006)

0.150 25 pasien 100 12 bulan

11 Melakukan Askeb fisiologis tanpa masalah KRR, Menoupause, bayi,

0.480 160 kegiatan 100 12 bulan
anak, AKDR (0.003)
12 Melakukan Askeb fisiologis tanpa masalah bumil, bufas, BBL, KB
0.155 155 kegiatan 100 12 bulan
sederhana, hormonal oral dan suntik (0.001)
13 Melakukan evaluasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.06) 1.89 315 kegiatan 100 12 bulan

14 Melakukan dokumentasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.008)

0.252 315 kegiatan 100 12 bulan

15 Mencatat deteksi dini resiko tinggi kebidanan di masyarakat (0.005)

0.060 12 laporan 100 12 bulan

16 Menjadi anggota IBI (0.75) 0.750 1 kali 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 5.905

Pontianak 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Aina,SKM Wartina, A.Md.Keb

NIP. 19670910 198712 2 005 NIP. 19781014 200701 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drg. Alfonza Nunuk Utari 1 Nama Wartina, A.Md.Keb
2 NIP 19700611 199903 2 004 2 NIP 19781014 200701 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur 5 Unit Kerja UPK Puskesmas Kampung Dalam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan (0.001)

0.312 312 kegiatan 100 12 bulan -

2 Melakukan anamnesa kasus fisiologis tidak bermasalah (0.008) 0.212 265 kegiatan 100 12 bulan

3 Melakukan pemeriksaan fisik kasus fisiologis tidak bermasalah (0.008)

0.212 265 kegiatan 100 12 bulan

4 Melakukan pemeriksaan HB dan protein urine (0.006)

0.159 10 kegiatan 100 12 bulan

5 Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.133 265 kegiatan 100 12 bulan

6 Kolaborasi dengan Tim kesehatan lain kasus fisiologis tidak bermasalah

0.133 265 kegiatan 100 12 bulan
(0.005)
7 Menyusun rencana operasional kasus fisiologis tidak bermasalah
0.186 265 kegiatan 100 12 bulan
(0.007)
8 Persiapan pelayanan kebidanan kasus fisiologis tidak bermasalah
0.133 265 kegiatan 100 12 bulan
(0.005)
9 Persiapan alat dan obat kasus fisiologis tidak bermasalah (0.007)
0.186 265 kegiatan 100 12 bulan

10 Melaksanakan Askeb kasus fisiologis tidak bermasalah :

Persalinan Kala I (0.005)

0.225 45 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala II (0.005)

0.225 45 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala III (0.005)

0.225 45 pasien 100 12 bulan

Persalinan Kala IV (0.006)

0.270 45 pasien 100 12 bulan

11 Melakukan Askeb fisiologis tanpa masalah KRR, Menoupause, bayi,

0.486 162 kegiatan 100 12 bulan
anak, AKDR (0.003)
12 Melakukan Askeb fisiologis tanpa masalah bumil, bufas, BBL, KB
0.103 103 kegiatan 100 12 bulan
sederhana, hormonal oral dan suntik (0.001)
13 Melakukan evaluasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.06) 1.59 265 kegiatan 100 12 bulan

14 Melakukan dokumentasi Askeb kasus fisiologis tanpa masalah (0.008)

0.212 265 kegiatan 100 12 bulan

15 Mencatat deteksi dini resiko tinggi kebidanan di masyarakat (0.005)

0.006 12 laporan 100 12 bulan

16 Menjadi anggota IBI (0.75) 0.750 1 kali 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 5.758

Pontianak 3 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg. Alfonza Nunuk Utari Wartina, A.Md.Keb

NIP. 19700611 199903 2 004 NIP. 19781014 200701 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kual/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan (0.001)
0.312 312 kegiatan 100 12 bulan 0 0.315 315 kegiatan 85 12 bulan 256 85

2 Melakukan anamnesa kasus fisiologis

tidak bermasalah (0.008) 0.212 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.208 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

3 Melakukan pemeriksaan fisik kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.008) 0.212 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.208 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

4 Melakukan pemeriksaan HB dan protein

urine (0.006) 0.060 10 kegiatan 100 12 bulan 0 0.090 15 kegiatan 80 12 bulan 256 85

5 Membuat diagnosa kebidanan kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.133 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.130 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

6 Kolaborasi dengan Tim kesehatan lain

kasus fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.133 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.130 260 kegiatan 84 12 bulan 260 87

7 Menyusun rencana operasional kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.007) 0.186 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.182 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

8 Persiapan pelayanan kebidanan kasus

fisiologis tidak bermasalah (0.005) 0.133 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.130 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

9 Persiapan alat dan obat kasus fisiologis

tidak bermasalah (0.007) 0.186 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.182 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

10 Melaksanakan Askeb kasus fisiologis

tidak bermasalah :
Persalinan Kala I (0.005)
0.225 45 pasien 100 12 bulan 0 0.275 55 pasien 87 12 bulan 265 88

Persalinan Kala II (0.005)

0.225 45 pasien 100 12 bulan 0 0.275 55 pasien 90 12 bulan 266 89

Persalinan Kala III (0.005)

0.225 45 pasien 100 12 bulan 0 0.275 55 pasien 90 12 bulan 266 89

Halaman 3 dari 10
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kual/ Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Persalinan Kala IV (0.006)
0.270 45 pasien 100 12 bulan 0 0.330 55 pasien 85 12 bulan 261 87

11 Melakukan Askeb fisiologis tanpa

masalah KRR, Menoupause, bayi, anak, 0.486 162 kegiatan 100 12 bulan 0 0.480 160 kegiatan 82 12 bulan 258 86
AKDR (0.003)
12 Melakukan Askeb fisiologis tanpa
masalah bumil, bufas, BBL, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik 0.103 103 kegiatan 100 12 bulan 0 0.100 100 kegiatan 85 12 bulan 261 87
(0.001)
13 Melakukan evaluasi Askeb kasus
fisiologis tanpa masalah (0.06) 1.590 265 kegiatan 100 12 bulan 0 1.560 260 kegiatan 80 12 bulan 256 85

14 Melakukan dokumentasi Askeb kasus

fisiologis tanpa masalah (0.008) 0.212 265 kegiatan 100 12 bulan 0 0.208 260 kegiatan 85 12 bulan 261 87

15 Mencatat deteksi dini resiko tinggi

kebidanan di masyarakat (0.005) 0.060 12 laporan 100 12 bulan 0 0.006 12 laporan 80 12 bulan 256 85

16 Menjadi anggota IBI (0.75)

0.750 1 kali 100 12 bulan 0 0.75 1 kali 80 12 bulan 254 80

Jumlah 5.711 0 5.834

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -
86.42 ***)
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pontianak,31 Desember 2017

Pejabat Penilai

PNS yang dinilai:

Wartina, A.Md.Keb
NIP. 19781014 200701 2 017 Aina, SKM
UPK Puskesmas Kampung Dalam NIP. 19670910 198712 2 005

Halaman 4 dari 10
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2017

1 YANG DINILAI

a. Nama Wartina, A.Md.Keb

b. NIP. 19781014 200701 2 017

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur / II d April.2016

d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi UPK Puskesmas Kampung Dalam

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Aina, SKM

b. NIP. 19670910 198712 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK I

d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Timur

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Dr. Sidiq Handanu Widoyono, M.Kes

b. NIP. 19660516 199603 1 003

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 86.42 X 60% 51.85

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 84 Baik

2. Integritas 83 Baik

3. Komitmen 83 Baik

4. Disiplin 85 Baik

5. Kerjasama 85 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 420

8. Nilai Rata-rata 84

9. Nilai Perilaku Kerja 84 X 40% 33.60

85.45
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal……………………………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………………………..
8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

Aina, SKM

NIP. 19670910 198712 2 005

DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018

10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Wartina, A.Md.Keb

NIP. 19781014 200701 2 017

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL 3 Januari 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Dr. Sidiq Handanu Widoyono, M.Kes

NIP. 19660516 199603 1 003

 CATATAN PENILAIAN PRILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : Wartina, A.Md.Keb

NIP : 19781014 200701 2 017

No Tanggal Uraian

1 3 Januari 2017 s/d 31 Penilaian SKP = 86.42

Desember 2017 sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 84
Integritas = 83
Komitmen = 83
Disiplin = 85
Kerjasama = 85
Kepemimpinan =
Jumlah = 420
Nilai Rata-rata = 85.45
(Baik)
GAWAI NEGERI SIPIL

Nama/ NIP dan Paraf Pejabat Penilai

Kepala UPTD Puskesmas

Kecamatan Pontianak Timur

Aina, SKM
Penata TK I
NIP. 19670910 198712 2 005