Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Khairun Nisa, Amd. Kep
b. NIP : 19850821 200803 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : RSUD Dr. Soedarso
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ns. Nurhayati, S.Kep, MM
b. NIP : 19641002 198603 2 014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV A
d. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
e. Unit Kerja : RSUD Dr. Soedarso
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. Eni Nuraini, M.Kes, Sp.THT.KL
b. NIP : 19670910 199803 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IV B
d. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
e. Unit Kerja : RSUD Dr. Soedarso
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BAC
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : Khairun Nisa, Amd. Kep

NIP : 19850821 200803 2 002
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Dr. Soedarso

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2019
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ns. Nurhayati, S.Kep, MM 1 Nama Khairun Nisa, Amd. Kep
2 NIP 19641002 198603 2 014 2 NIP 19850821 200803 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III B
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Dr. Soedarso 5 Unit Kerja RSUD Dr. Soedarso
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka 0.150 0.15 1 tindakan 100 12 bulan
melakukan upaya preventif
2 Memberikan oksigenasi kompleks 0.5 0.5 1 tindakan 100 12 bulan

3 Memberikan nutrisi enteral 0.18 0.18 1 tindakan 100 12 bulan

4 Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.15 1 tindakan 100 12 bulan

5 Melakukan tindakan manajemen mual dan muntah 0.13 0.13 1 tindakan 100 12 bulan

6 Melakukan bladder training 0.06 0.06 1 tindakan 100 12 bulan

7 Melakukan bladder re training 0.6 0.6 1 tindakan 100 12 bulan
8 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.35 0.35 1 tindakan 100 12 bulan
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.36 12 tindakan 100 12 bulan
10 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12 0.12 1 tindakan 100 12 bulan
11 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.1 0.1 1 tindakan 100 12 bulan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 0.12 1 tindakan 100 12 bulan
13 Melakukan perawatan luka 0.24 2.88 12 tindakan 100 12 bulan

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.24 2.88 12 tindakan 100 12 bulan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre operasi

15 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.23 2.76 12 tindakan 100 12 bulan
pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post operasi
 Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
16 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0.1 0.1 1 tindakan 100 12 bulan

17 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka

melakukan upaya rehabilitatif 0.25 3 12 tindakan 100 12 bulan

18 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12 0.12 1 tindakan 100 12 bulan

19 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian 0.11 1.32 12 dokumen 100 12 bulan
keperawatan

20 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.08 0.96 12 dokumen 100 12 bulan

21 Menyusun rencana kegiatan individu 0.12 1.44 12 dokumen 100 12 bulan

22 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 1 kali 100 12 bulan

23 Menjadi anggota profesi PPNI 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bulan

20.03 Pontianak, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Nurhayati, S.Kep, MM Khairun Nisa, Amd. Kep

19641002 198603 2 014 19850821 200803 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka
1 melakukan upaya preventif 0.15 1 tindakan 100 12 bulan - 0.3 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00

2 Memberikan oksigenasi kompleks 0.5 1 tindakan 100 12 bulan - 1 2 tindakan 83 12 bulan Rp. 359 89.75
3 Memberikan nutrisi enteral 0.18 1 tindakan 100 12 bulan - 0.36 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
4 Memberikan nutrisi parenteral 0.15 1 tindakan 100 12 bulan - 0.3 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
5 Melakukan tindakan manajemen mual dan muntah 0.13 1 tindakan 100 12 bulan - 0.26 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
6 Melakukan bladder training 0.06 1 tindakan 100 12 bulan - 0.12 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
7 Melakukan bladder re training 0.6 1 tindakan 100 12 bulan - 1.2 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
8 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.35 1 tindakan 100 12 bulan - 0.7 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00

9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.36 12 tindakan 100 12 bulan - 0.6 20 tindakan 84 12 bulan Rp. 327 81.67
keperawatan
10 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12 1 tindakan 100 12 bulan - 0.24 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
11 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.1 1 tindakan 100 12 bulan - 0.2 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 1 tindakan 100 12 bulan - 0.24 2 tindakan 83 12 bulan Rp. 359 89.75
13 Melakukan perawatan luka 2.88 12 tindakan 100 12 bulan - 4.8 20 tindakan 80 12 bulan Rp. 323 80.67
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
14 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap pre 2.88 12 tindakan 100 12 bulan - 4.32 18 tindakan 80 12 bulan Rp. 306 76.50
operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

15 pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap post 2.76 12 tindakan 100 12 bulan - 4.14 18 tindakan 83 12 bulan Rp. 309 77.25
operasi

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi

16 0.1 1 tindakan 100 12 bulan - 0.2 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
17 melakukan upaya rehabilitatif 3 12 tindakan 100 12 bulan - 5 20 tindakan 80 12 bulan Rp. 323 80.67

18 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12 1 tindakan 100 12 bulan - 0.24 2 tindakan 80 12 bulan Rp. 356 89.00

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian

19 keperawatan 1.32 12 dokumen 100 12 bulan - 2.2 20 dokumen 80 12 bulan Rp. 323 80.67
20 Menjadi anggota profesi PPNI 0.75 1 tahun 100 12 bulan - 0.75 1 tahun 84 12 bulan Rp. 260 65.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.05
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pontianak, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Ns. Nurhayati, S.Kep, MM

19641002 198603 2 014
BACK
TO
MEN
U
UTA
MA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Khairun Nisa, Amd. Kep

NIP : 19850821 200803 2 002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2018
85.05 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Kepala Seksi Pelayanan
Integritas = 79.00 (Baik) Keperawatan
Komitmen = 79.00 (Baik)

Disiplin = 79.00 (Baik)

Kerjasama = 79.00 (Baik) Ns. Nurhayati, S.Kep, MM

Kepemimpinan = 19641002 198603 2 014

Jumlah = 396

Nilai Rata-rata = 79.20 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 2 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI

a. N A M A Khairun Nisa, Amd. Kep

b. NIP 19850821 200803 2 002

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk. I / III B

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi RSUD Dr. Soedarso

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ns. Nurhayati, S.Kep, MM

b. NIP 19641002 198603 2 014

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Dr. Soedarso

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dr. Eni Nuraini, M.Kes, Sp.THT.KL

b. NIP 19670910 199803 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tingkat I / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan

 e. Unit Organisasi RSUD Dr. Soedarso

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.05 X 60%

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4 Disiplin 79.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 79.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 396.00 0

Nilai Rata-rata 79.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 79.20 X 40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

Ns. Nurhayati, S.Kep, MM

19641002 198603 2 014

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Khairun Nisa, Amd. Kep

19850821 200803 2 002

11. DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2020

Dr. Eni Nuraini, M.Kes, Sp.THT.KL

19670910 199803 2 001
U PENILAIAN
1 Desember 2018 BACK
TO
MENU
UTAMA

rawatan

THT.KL
JUMLAH

51.03

31.68

82.71
(Baik)
ggal ...........................................

ggal ...........................................
ggal ...........................................

AL, 31 Desember 2019

JABAT PENILAI

urhayati, S.Kep, MM
1002 198603 2 014

GGAL, 6 Januari 2020

raini, M.Kes, Sp.THT.KL

0910 199803 2 001