PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Ds Sukagumiwang Kec Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

Nomor :800/080-SK/UKP/I/2018

TENTANG

JENIS ANASTESI SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

DI UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Sukagumiwang, diperlukan
adanya penetapan jenis anestesi dan sedasi pada beberapa
tindakan di unit pelayanan Puskesmas Sukagumiwang;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukagumiwang ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

TENTANG JENIS ANASTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
DI UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG .

Kesatu : Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit pelayanan UPTD
Puskesmas Sukagumiwang sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukagumiwang dan merupakan
bagian yang tidak terpisah dalam keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperluhnya.

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

UDIN RUSAD NURDIN

LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang
NOMOR : Nomor :800/080-SK/UKP/I/2018
TANGGAL : 20 Januari 2018

NO JENIS ANASTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN

 JENIS ANASTESI :
1 LIDOKAIN injeksi
2 LIDOKAIN + EPINEPRIN injeksi

 JENIS SEDASI
DIAZEPAM Tab 2 mg, 10 mg injeksi

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

UDIN RUSAD NURDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Ds Sukagumiwang Kec Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

Nomor : 800/081-SK/UKP/I/2018

TENTANG

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI

DAN ANASTESI LOKAL DI UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG

Menimbang : a. bahwa salah satu penyelenggaraan pelayanan kesehatan di

Puskesmas adalah pelayanan pembedahan minor dan sedasi;
b. bahwa pelaksanaan pelayanan anestesi local dan sedasi tersebut
harus memenuhi peraturan yang berlaku dan standar profesi;
c. bahwa untuk melakrsanakan maksud tersebut point a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/ 2011
tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 52 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG TENTANG

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
SEDASI DAN ANASTESI LOKAL DI UPTD PUSKESMAS
SUKAGUMIWANG.

Kesatu : Tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang melakukan sedasi atau

anastesi lokal adalah dokter .

Kedua : Dalam hal keterbatasan tenaga pelayanan maka dokter atau dapat
memberikan pelimpahan wewenang kepada perawat, atau bidan untuk
melakukan sedasi atau anastesi lokal sesuai instruksi dokter .
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki
sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

UDIN RUSAD NURDIN

 PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

SOP
: 800/173-
SOP/UKP/II/
No. Dokumen
2023

No. Revisi :0

Tanggal Terbit : 07 Februari 2023

Halaman : 1/2

PEMERINTAH
UPTD PUSKSMAS
KABUPATEN
INDRAMAYU
dr. Udin Rusad Nurdin, MH. Kes. SUKAGUMIWANG
NIP. 19651005 200701 1 021

1. Pengertian Anastesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri / sakit secara lokal
tanpa disertai hilangnya kasadaran
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menetapkan langkah-langkah bagi petugas dalam
melakukan anastesi local
3. Kebijakan 1. SK Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang Nomor
800/071-SK/UKP/I/2018 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD
Puskesmas Sukagumiwang.
2. SK Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang Nomor
800/081-SK/UKP/I/2018 Tentang Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai
Kewenangan Melakukan Sedasi dan Anastesi Lokal.

4. Referensi Chris Tanto et all. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Keempat, jilid Kedua.
Penerbit Media Aesculapius. FKUI. Jakarta. 2014

5. Prosedur A. DENGAN MENGGUNAKAN LIDOKAIN

1. Petugas mengidentifikasi pasien, mencocokan identitas pasien
dengan rekam medis.
2. Petugas memberitahukan pasien / keluarga atas tindakan yang akan
dilakukan dengan pengisian lembar persetujuan tindakan medis
(informed consent )
3. Petugas mempersilakan pasien untuk posisi berbaring yang nyaman.
4. Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah mencuci tangan.
5. Petugas menggunakan sarung tangan.
6. Petugas membersihkan area yang akan dilakukan tindakan dengan
kapas DTT.
7. Petugas memasukan lidocain ke dalam spuit 3 cc / 5 cc.
8. Petugas memberikan informasi kalau akan segera dilakukan
penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit.
9. Petugas menusukan jarum suntik menyusur kulit secara subcutan
atau intradermal.
10. Petugas melakukan aspirasi.
11. Petugas menyuntikan perlahan-lahan sambil jarum ditarik mundur,
bila tidak masuk pembuluh darah.
12. Petugas saat mencabut jarum pada jarak tertentu, dilakukan aspirasi
kembali dan penyuntikan, demikian seterusnya sampai daerah yang
dimaksud selesai di anastesi.
13. Petugas melakukan pemijatan pada tempat yang telah dianastesi
agar zat anastesi merata sambil menunggu kerja obat.
14. Petugas menanyakan pada pasien dengan memberikan rangsangan
nyeri pada sekitar luka apakah masih nyeri atau tidak dan sudah
merasa baal / kesemutan pada kulit sekitar luka
15. Setelah pasien tidak merasa nyeri petugas membersihkan luka yang
 kotor dengan larutan NaCl 0,9 %

B. Dengan Menggunakan Chloretil

Disemprotkan pada gulungan kapas kecil, peras, diletakkan pada
bagian yang akan di anestesi. Setelah beberapa saat, baru dilakukan
tindakan insisi.

6. Diagram Alir
Pasien dipanggil

Informed consent

Melakukan Anastesi
Petugas melakukan cuci tangan,
kemudian menggunakan sarung
tangan

7. Unit Terkait 1. UGD

2. Ruang KIA-KB
3. PONED

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan