PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KEDAWUNG

Nomor : A/II/SK/I/2019/008

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah

Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan yang
merupakan fasilitas penyelenggara pelayanan kesehatan
tingkat pertama (FKTP);
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya diwilayah kerjanya;
c. bahwa untuk mengalokasikan wewenang kepada
perawat/tenaga kesehatan lainya maka harus dibuat
Pendelegasian Wewenang di UPT Puskesmas Kedawung;
d. bahwa dalam Penerapan Pendelegasian Wewenang
Puskesmas melakukan penilaian kinerjanya secara mandiri
di UPT Puskesmas Kedawung;
e. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kedawung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012, tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019
akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;

6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS
KEDAWUNG

KESATU : Aspek pendelegasian wewenang termasuk mutu pelayanan

puskesmas yang telah mengembangkan mutu pelayanan;

KEDUA : Sebagai upaya tercapainya kinerja perawat atau tenaga

kesehatan lainnya yang berkualitas secara optimal dalam
mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan di
UPT Puskesmas Kedawung;

KETIGA : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta rasa

tanggungjawab perawat atau tenaga medis lainnya terhadap
kualitas kinerja di UPT Puskesmas Kedawung;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kedawung

PadaTanggal : 2 Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Kedawung,

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb.,MM

NIP :19621030 200201 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.01

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / IIID
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Waroi 19690927 199203 1 007 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis

2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Waroi dr. H. Heri Purwanto

NIP.19690927 199203 1 007 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.02

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : PenataTk I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 H. Mulus 19670712 198803 1 009 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

H. Mulus dr. H. Heri Purwanto

NIP. 19670712 198803 1 009 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.03

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I/ III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Agus Nurjani , Amd.Kep 19700820 2006041008 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Agus Nurjani , Amd.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP. 19700820 2006041008 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.04

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Hj. Wasri Amd.Kep 19680210 199002 2 001 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Hj. WasriAmd. Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19680210 199002 2 001 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.05

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Rina Indriyani, Amd.Kep 19680325 198901 2 002 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Rina Indriyani dr. H. Heri Purwanto

NIP.19680325 198901 2 00 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.06

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I/ III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Rumsari, S.Kep. Ners 19770510 201001 2 004 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Rumsari, S.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19770510 201001 2 004 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.07

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Astri Puspaningrum, S.Kep 19860729 201001 2 004 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Astri Puspaningrum, S.Ke p dr. H. Heri Purwanto

NIP.19860729 201001 2 004 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.08

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Nia Yuniawati, S.Kep 19810612 201212 2 002 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Nia Kurniawati, S.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19810612 201212 2 002 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.09

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Egia Novianti, Amd.Kep 19811123 200801 2 007 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Egia Novianti, Amd.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP. 19811123 200801 2 007 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.10

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Betti Nurbaeti, Amd. Kep `19800919 200211 2 001 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Betti Nurbaeti, Amd.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19800919 200211 2 001 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.11

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Yeni Heryani, Amd.Kep 19800409 201001 2 004 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Yeni Heryani, Amd.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19800409 201001 2 006 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.12

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : PenataTk.I/ III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Yeni Handayani, Amd.Kep 19830417 200604 2 002 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Yeni Handayani, Amd. Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19830417 200604 2 002 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.13

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Wiwi Wiarsih, Amd.Kep - Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Wiwi Wiarsih, Amd.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.14

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Suaedah, S.Kep 19810401 200801 2 008 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Suaedah, S.Kep dr. H. Heri Purwanto

NIP.19810401 200801 2 008 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : A/II/SK/I/2019/008.15

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. H. Heri Purwanto
NIP : 19790120 200801 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Dokter di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Junaeni 19780531 200604 2 007 Perawat

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Junaeni dr. H. Heri Purwanto

NIP.19780531 200604 2 007 NIP.19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER GIGI

No : A/II/SK/IV/2019/008.16

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : drg. Titi Rahayu
NIP : 19750408 200501 2 007
Pangkat / Golongan : Pembina / IVA
Jabatan : Dokter Gigi di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Sri Hendrayani, AMKG 19720107 199202 2 001 Perawat Gigi

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Sri Hendrayani, AMKG drg. Titi Rahayu

NIP.19720107 199202 2 001 NIP. 19750408 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER GIGI

No : A/II/SK/I/2019/008.17

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : drg. Titi Rahayu
NIP : 19750408 200501 2 007
Pangkat / Golongan : Pembina / IVA
Jabatan : Dokter Gigi di UPT Puskesmas Kedawung
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pada :

No Nama NIP Jabatan

1 Tety Eka Noviyanti, AMKG - Perawat Gigi

1. Untuk menjalankan pelayanan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Kedawung
2. Pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab bersama – sama pemberi pelayanan dan dokter yang memberikan
pelimpahan di jam kedinasan dan untuk penyakit yang beresiko maka dirujuk ke
Puskesmas atau konsultasi pada dokter yang bersangkutan
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPT Puskesmas Kedawung.

Kedawung, 2 Januari 2019

Yang diberi pelimpahan Yang memberikan Pelimpahan

Tety Eka Noviyanti, AMKG drg. Titi Rahayu

NIP. 19750408 200501 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Reni Suryani, SFarm, Apt

NIP : -

Gol/Pangkat : -

JABATAN :Apoteker

Kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung, memberikan pelimpahan Tugas kepada

1. nama : Rachmat
2. Nip : 1971.10.06.2001.12.1002
3. Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian UPT Puskesmas Kedawung
Dan seterusnya terlampir

Pelimpahan tugas diberikan untuk melakukan Pekerjaan Kefarmasian terhadap

pasien dan atau keluarga pasien yang datang ke Pelayanan sesuai dengan
kompetensi petugas yang dilimpahi Tugas.

Apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai atau terjadinya akibat sampingan dari
tindakan dasar, maka kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung akan bertanggung
jawab penuh sepanjang pekerjaan kefarmasian tersebut dilakukan sesuai standar
operasional prosedur yang telah ditetapkan .

Demikian surat pelimpahan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kedawung, 2 Januari 2019

Mengetahui Pemberi Kuasa

Kepala UPT Puskesmas Kedawung

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb.,MM Reni Suryani SFarm Apt

NIP 19670424 198803 2 006

NIP. 16050420801 1 02
 DAFTAR NAMA PETUGAS YANG DILIMPAHI TUGAS

NO NAMA NIP JABATAN

1. Ika Julaekha Tenaga Tekhnis

Kefarmasian

2. Waroi 1969.09.27.1992.03.1007 Perawat Pustu

Sutawinangun

3.

4.

5.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Reni Suryani, SFarm, Apt

NIP : -

Gol/Pangkat : -

JABATAN :Apoteker

Kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung, memberikan pelimpahan Tugas kepada

Rumsari, S.Kep, Ners petugas Pelaksana Imunisasi

Pelimpahan Tugasdiberikan untuk melakukan pekerjaan Kefarmasian terhadap

pasien dan atau keluarga pasien yang datang ke Pelayanan Imunisasi sesuai dengan
kompetensi petugas yang dilimpahi Tugas.

Apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai atau terjadinya akibat sampingan dari
tindakan dasar, maka kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung akan bertanggung
jawab penuh sepanjang pekerjaan kefarmasian tersebut dilakukan sesuai standar
operasional prosedur yang telah ditetapkan .

Demikian surat pelimpahan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kedawung, 2 Januari 2019

Mengetahui Pemberi Kuasa

Kepala UPT Puskesmas Kedawung

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb.,MM Reni Suryani SFarm Apt

NIP 19670424 198803 2 006

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Reni Suryani, SFarm, Apt

NIP : -

Gol/Pangkat : -

JABATAN :Apoteker

Kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung, memberikan pelimpahan Tugas kepada

Agus Nurjani, Amd Kep Perawat Pelaksana Ruang Tindakan

Pelimpahan Tugasdiberikan untuk melakukan pekerjaan Kefarmasian terhadap pasien

dan atau keluarga pasien yang datang ke Pelayanan Ruang Tindakan sesuai dengan
kompetensi petugas yang dilimpahi Tugas.

Apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai atau terjadinya akibat sampingan dari
tindakan dasar, maka kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung akan bertanggung
jawab penuh sepanjang pekerjaan kefarmasian tersebut dilakukan sesuai standar
operasional prosedur yang telah ditetapkan .

Demikian surat pelimpahan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kedawung, 2 Januari 2018

Mengetahui Pemberi Kuasa

Kepala UPT Puskesmas Kedawung

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb.,MM Reni Suryani SFarm Apt

NIP 19670424 198803 2 006

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Reni Suryani, SFarm, Apt

NIP : -

Gol/Pangkat : -

JABATAN :Apoteker

Kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung, memberikan pelimpahan Tugas kepada

Sri Hendrayani, A.MKG Perawat Gigi

Pelimpahan Tugasdiberikan untuk melakukan pekerjaan Kefarmasian terhadap pasien

dan atau keluarga pasien yang datang ke Pelayanan Gigi sesuai dengan kompetensi
petugas yang dilimpahi Tugas.

Apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai atau terjadinya akibat sampingan dari
tindakan dasar, maka kami selaku Apoteker Puskesmas Kedawung akan bertanggung
jawab penuh sepanjang pekerjaan kefarmasian tersebut dilakukan sesuai standar
operasional prosedur yang telah ditetapkan .

Demikian surat pelimpahan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kedawung, 2 Januari 2018

Mengetahui Pemberi Kuasa

Kepala UPT Puskesmas Kedawung

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb.,MM Reni Suryani SFarm Apt

NIP 19670424 198803 2 006

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153
45153

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr H Heri Purwanto

NIP : 1979.01.20.2008.01.1003

Gol/Pangkat : III d / Penata Tingkat 1

JABATAN : Dokter

Kami selaku Dokter Puskesmas Kedawung, memberikan pelimpahan Tugas kepada

1. nama : Reni Suryani SFarm Apt

2. Nip :
3. Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Kedawung
Dan seterusnya terlampir

Pelimpahan Tugasdiberikan untuk melakukan Substitusi Obat atas resep pasien yang
datang ke Pelayanan Puskesmas dimana terdapat penulisan resep obat yang tidak
tersedia namun ada pengganti obat yang sejenis berhasiat sama,sesuai dengan
kompetensi petugas yang dilimpahi Tugas.

Apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai atau terjadinya akibat sampingan dari
tindakan dasar, maka kami selaku Dokter Puskesmas Kedawung akan bertanggung
jawab penuh sepanjang pekerjaan kefarmasian tersebut dilakukan sesuai standar
operasional prosedur yang telah ditetapkan .

Demikian surat pelimpahan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kedawung, 2 Januari 2018

Mengetahui Pemberi Kuasa

Kepala UPT Puskesmas Kedawung

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb.,MM dr H Heri Purwanto

NIP 19670424 198803 2 006 NIP 1979.01.20.2008.01.1003

 DAFTAR NAMA PETUGAS YANG DILIMPAHI TUGAS

NO NAMA NIP JABATAN

1. Reni Suryani SFarm Apt Apoteker

2. Ika Julaekha Tenaga Tekhnis

Kefarmasian

3. Rachmat 1971.10.06.2001.12.1002 Tenaga Tekhnis

Kefarmasian

4. Waroi Perawat Pustu

Sutawinangun