Form Pelimpahan Wewenang

PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Nurul Umarok
NIP : 198305052009042001
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Demi kelancaran kegiatan UKP di wilayah kerja UPT. Puskesmas Bugul Kidul, saya
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Puskesmas Pembantu
Bakalan, kepada :
NO NAMA NIP / NITK /NIPPPK JABATAN
1 Chitra Cahya Kartika, A.Md.keb 198904102022212001 Bidan Terampil

2 Cicik yulia W, Amd.Kep 198706282010012014 Perawat Mahir
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pasuruan, 10 April 2023
Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang
Chitra Cahya K, A.Md.keb Cicik yulia W, Amd.Kep dr. Nurul Umarok

NIP. 198904102022212001 NIP. 198706282010012014 NIP. 198305052009042001
Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Bugul Kidul
dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

Nama : dr. Nurul Umarok
NIP : 198305052009042001
Krampyangan, kepada :
1 Husnul Hotimah, A.Md.Keb 198805272020122013 Bidan Terampil

2 Penik Susanti, A.Md.kep 198002272022212001 Perawat Terampil

mestinya.
Husnul Hotimah, A.Md.Keb Penik Susanti, A.Md.kep dr. Nurul Umarok

NIP. 198805272020122013 NIP. 198002272022212001 NIP. 198305052009042001
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

Nama : dr. Kristina Indrijati
NIP : 196902182006042003
Tapaan, kepada :
1 Dina Andryanti, A.Md.keb 199010212022212002 Bidan Terampil

2 Rista Wahyu A, AMd.Kep 199705112020122010 Perawat Terampil

mestinya.
Dina Andryanti, A.Md.keb Rista Wahyu A, AMd.Kep dr. Kristina Indrijati

NIP. 199010212022212002 NIP. 199705112020122010 NIP. 196902182006042003
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

Nama : dr. Rahmi Aludin
NIP : 199005232020122006
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Bugul Kidul, kepada :
1 Sofia Wahyu Utami, A.Md.keb 198810082022212001 Bidan Terampil

2 Yuliati, Amd.Kep 198801012011012020 Perawat Mahir

mestinya.

Sofia Wahyu U, A.Md.keb Yuliati, Amd.Kep dr. Rahmi Aludin

NIP. 198810082022212001 NIP. 198801012011012020 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
Blandongan, kepada :
1 Wulan Januarsih Iriani, A.Md Keb 198401252023212004 Bidan Terampil

2 Heny Suprihatin, Amd.Kep 196604151987032011 Perawat Penyelia

mestinya.
Wulan Januarsih, A.Md Keb Heny Suprihatin, Amd.Kep dr. Rahmi Aludin
NIP. 198401252023212004 NIP. 196604151987032011 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

Nama : dr. Kristina Indrijati
NIP : 196902182006042003
Kepel, kepada :
1 Anik Kadarwati, Amd.Keb 197705052003112002 Bidan Mahir

2 Narulita Ardi W, Amd.Kep 198311032009042001 Perawat Mahir

mestinya.
Anik Kadarwati, A.Md.Keb Narulita Ardi W, Amd.Kep dr. Kristina Indrijati

NIP. 197705052003112002 NIP. 198311032009042001 NIP. 196902182006042003
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang Pemeriksaan
Umum, kepada :
1 Fitriya Ulfah, A.Md.Kep 198407172023212002 Perawat Mahir

mestinya.
Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang
Fitriyah Ulfah, A.Md.Kep dr. Rahmi Aludin

NIP. 198407172023212002 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang Lansia, kepada :
1 M.Havid Dianta, A.Md.Kep 198412052009041001 Perawat Mahir

mestinya.
M. Havid Dianta, A.Md.Kep dr. Rahmi Aludin

NIP. 198412052009041001 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang Klinik Pink, kepada :
1 Fera Indriani, A.Md.Kep 198204182006042021 Perawat Mahir

mestinya.
Fera Indriani, A.Md.Kep dr. Rahmi Aludin

NIP. 198204182006042021 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang Tindakan, kepada :
1 Abidah Nur Solikha, A.Md.Kep 199506102023212000 Perawat Terampil

mestinya.
Abidah Nur, A.Md.Kep dr. Rahmi Aludin

NIP. 199506102023212000 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang KIA KB, kepada :
1 Atik Suryaningsih, Amd.Keb 198103152019052001 Bidan Terampil

mestinya.
Atik Suryaningsih, Amd.Keb dr. Rahmi Aludin

NIP. 198103152019052001 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang MTBS, kepada :
1 Lailie Zulfia, Amd.Keb 196711211991032009 Bidan Penyelia

mestinya.
Lailie Zulfia, Amd.Keb dr. Rahmi Aludin

NIP. 198103152019052001 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang Imunisasi, kepada :
1 Yuanita DS, Amd.Keb 198506182017042003 Bidan Terampil

mestinya.
Yuanita DS, Amd.Keb dr. Rahmi Aludin

NIP. 198506182017042003 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang Imunisasi, kepada :
1 Aan Rahmawati Zasfa, A.Md.keb 198902212022212001 Bidan Terampil

mestinya.
Aan Rahmawati , Amd.Keb dr. Rahmi Aludin

NIP. 198902212022212001 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021
DINAS KESEHATAN

Nomor :

NIP : 199005232020122006
melimpahkan wewenang dalam hal memberikan pelayanan di Ruang Anggrek, kepada :
1 Titik Ariana, A.Md.Kep 197810172006042020 Bidan Terampil

mestinya.
Pasuruan, 01 September 2023
Titik Ariana, A.Md.Kep dr. Rahmi Aludin

NIP. 197810172006042020 NIP. 199005232020122006
Mengetahui,

NIP. 198309242010012021

Form Pelimpahan Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pelimpahan Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 Chitra Cahya Kartika, A.Md.keb 198904102022212001 Bidan Terampil

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Chitra Cahya K, A.Md.keb Cicik yulia W, Amd.Kep dr. Nurul Umarok

dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 Husnul Hotimah, A.Md.Keb 198805272020122013 Bidan Terampil

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Husnul Hotimah, A.Md.Keb Penik Susanti, A.Md.kep dr. Nurul Umarok

Kepala UPT. Puskesmas Bugul Kidul

dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 Dina Andryanti, A.Md.keb 199010212022212002 Bidan Terampil

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Dina Andryanti, A.Md.keb Rista Wahyu A, AMd.Kep dr. Kristina Indrijati

Kepala UPT. Puskesmas Bugul Kidul

dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 Sofia Wahyu Utami, A.Md.keb 198810082022212001 Bidan Terampil

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Pasuruan, 10 April 2023

Sofia Wahyu U, A.Md.keb Yuliati, Amd.Kep dr. Rahmi Aludin

Kepala UPT. Puskesmas Bugul Kidul

dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 Wulan Januarsih Iriani, A.Md Keb 198401252023212004 Bidan Terampil

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Pasuruan, 10 April 2023

Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Kepala UPT. Puskesmas Bugul Kidul

dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 Anik Kadarwati, Amd.Keb 197705052003112002 Bidan Mahir

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Pasuruan, 10 April 2023

Yang Menerima Wewenang Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Anik Kadarwati, A.Md.Keb Narulita Ardi W, Amd.Kep dr. Kristina Indrijati

Kepala UPT. Puskesmas Bugul Kidul

dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 Fitriya Ulfah, A.Md.Kep 198407172023212002 Perawat Mahir

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Fitriyah Ulfah, A.Md.Kep dr. Rahmi Aludin

Kepala UPT. Puskesmas Bugul Kidul

dr. Andini Maulidah Chyntia Dewi

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UKP

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1 M.Havid Dianta, A.Md.Kep 198412052009041001 Perawat Mahir

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Yang Menerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

M. Havid Dianta, A.Md.Kep dr. Rahmi Aludin