PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIKALONG WETAN
Jalan Raya Purwakarta No 302 Desa Mandalamukti kec. Cikalong wetan
Kabupaten Bandung Barat
Email : puskesmas.dtp.cikalongwetan@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

NO. 800/VIII/pkm/2023

Pada hari ini Kamis Tanggal 31 bulan Agustus tahun 2023, bertempat di Puskesmas DTP
Cikalong wetan kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Kepala Puskesmas : Yulius Stepanus
NIP : 1964 0303 2006 04 1 010
Nama Puskesmas : Puskesmas DTP Cikalong Wetan
Alamat Puskesmas : Jl. Jalan Raya Purwakarta No 302 Desa
Mandalamukti

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Asep Hidayat Tuloh, S.Si., Apt.
Jabatan : Kepala UPTD Obat dan Perbekalan Kesehatan Kab. Bandung Barat
NIP 197906182006041012
2. Nama : Gugum Gumilar, S.Si, Apt
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas DTP Cikalong Wetan NIP
: 198003242010011010
3. Nama : Ahmad Fauzan
Jabatan : Sanitarian Puskesmas DTP Cikalong wetan NIP
:-

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat
dilakukan pemusnahan : Puskesmas DTP Cikalongwetan
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara :Melalui jasa pembuangan limbah
medis PT. Domu Alam Sejahtera
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (Empat) dan dikirim ke:
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
3. Kepala Balai Besar POM Bandung
4. Satu sebagai arsip di Puskesmas
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab.

Bandung Barat, 31 Agustus

2023
Kepala Puskesmas DTP

Yulius Stepanus
NIP 1964 0303 2006 04 1 010
SAKSI- SAKSI

1. Dinas Kesehatan Kab. Bandung Barat

Asep Hidayat Tuloh, S.Si., Apt.

NIP. 197906182006041012

2. Pengelola Obat Puskesmas

Gugum Gumilar S.Si, Apt

NIP. 198003242010011010

3. Sanitarian Puskesmas

Ahmad Fauzan

4. PT. DOMU ALAM SEJAHTERA

 DAFTAR OBAT KADALUARSA TAHUN 2022-2023

NO NAMA OBAT SATUAN NO. BATCH KADALUARSA JUMLAH

4 Zink 20 mg Tablet 110739197 Juli 2023 2000

5

Bandung Barat, 31 Agustus 2023 Kepala

Puskesmas DTP Cikalongwetan

dr Yulius Stepanus

NIP. 19740303 200604 1 010

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIKALONG WETAN
Jalan Raya Purwakarta No 302 Desa Mandalamukti kec. Cikalong wetan
Kabupaten Bandung Barat
Email : puskesmas.dtp.cikalongwetan@gmail.com

DOKUMENTASI

KEGIATAN : Pemusnahan Obat Expire Date

HARI/TANGGAL : Kamis 31 Agustus 2023 TEMPAT

: Puskesmas DTP Cikalong Wetan