PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIGOMPUL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA UNIT KERJA

Nomor : UPTD/K.05/440/ /PUSK/I/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rebecka Margaretha S
NIP : 19631113 200604 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Sigompul

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT :

Nama : Asli Troin Hutasoit
NRPTT : 02.4.4020468
Pendidikan : D-III Kebidanan
Formasi Jabatan : Bidan Desa
Instansi : UPT Puskesmas Sigompul

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Tenaga PTT tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara
administrative maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Lintongnihuta, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala UPT Puskesmas Sigompul

dr. Rebecka Margaretha S

NIP. 19631113 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN
DOLOKSANGGUL
Jl. Doloksanggul – Siborongborong KM. 2 Kode Pos 22457
Telp. (0633) 31932 Fax. (0633) 31932

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ESELON II

Nomor : .

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. BUDIMAN SIMANUNTAK, M.Kes
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Humbang Hasundutan

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT :

Nama : Lena Lumbantoruan
Tempat/Tgl. Lahir : Hutagurgur, 03 April 1980
Pendidikan : D-III Kebidanan
Formasi Jabatan : Bidan
Instansi : UPT Puskesmas Paranginan

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Tenaga PTT tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara
administrative maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Doloksanggul, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Humbang Hasundutan

dr. BUDIMAN SIMANUNTAK, M.Kes

NIP. 19590316 198601 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITNIHUTA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/ /PKM/22/I/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIKA TAMBUNAN
NIP : 19810319 201001 2 018
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Saitnihuta

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT :

Nama : Melia Hartaty Sillalahi
NRPTT : 02.4.4020472
Pendidikan : D-III Kebidanan
Formasi Jabatan : Bidan Desa
Instansi : UPT Puskesmas Saitnihuta

Selama menjalankan tugas sebagai Bidan PTT di desa Sileang Kecamatan Doloksanggul
terhitung mulai tanggal 01 Juli 2005 telah menjalankan kinerja dan berperilaku dengan
baik.
Demikian surat keterangan ini saya perbuat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak benar,maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Doloksanggul, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Saitnihuta

dr. WIKA TAMBUNAN

NIP. 19810319 201001 2 018

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Desa Sileang Kabupaten Humbang Hasundutan

SULARTO D. PURBA, SE dr. BUDIMAN SIMANJUNTAK, M.Kes

NIP. 19590316 198601 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIGOMPUL
SURAT PERNYATAAN
Nomor : UPTD/K.05/440/ /PUSK/I/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rebecka Margaretha S
NIP : 19631113 200604 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Sigompul

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT :

Nama : Asli Troin Hutasoit
NRPTT : 02.4.4020468
Pendidikan : D-III Kebidanan
Formasi Jabatan : Bidan Desa
Instansi : UPT Puskesmas Sigompul

Selama menjalankan tugas sebagai Bidan PTT di Desa Sileang Kecamatan Doloksanggul
terhitung mulai tanggal 01 Juli 2005 telah menjalankan kinerja dan berperilaku dengan
baik.

Demikian surat keterangan ini saya perbuat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak benar,maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Lintongnihuta, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Sigompul

dr. Rebecka Margaretha S

NIP. 19631113 200604 2 001

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan

Pj. Kepala Desa Nagasaribu-II Kabupaten Humbang Hasundutan

NELSON SILABAN dr. BUDIMAN SIMANJUNTAK, M.Kes

NIP. 19590316 198601 1 003