Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter(SIP Dokter) Mandiri.

Kepada Yth

Kepala Dinas Penanaman modal dan

Pelayanan TerpaduSatu Pintu Kab Luwu

Timur

Di-

Malili

Dengan Hormat:

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Marthinus Arbon

Alamat : Jl. Porors Angkona malili desa tampinna

Tempat Tanggal lahir : Wawondula 22-04-1981

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tahun Lulusan : Maret 2007

No STR : 73111004220811578

Nomor HP & Email : 082346010322 & marthinmd13@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik(SIP) untuk tempat
praktek yang kedua kali dengan alamat di jl. Porors angkona malili desa Tampinna Kab Luwu Timur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy ijasah dokter yang dilagelasir.

2. Surat tanda registrasi Dokter
3. Surat rekomendasi IDI cabang Lutim
4. Surety persetujuan atasan bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS pada sarana
kesehatan
5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 3 lembar
6. Surat keterangan sehat
7. Fotocopi KTP
8. Surat rekomendasi dari pimpinan pada sarana pemerintah untuk membuka praktek swsta mandiri
tidak menganggu kedinasan dan memberikan pelayanan sesuai kewenangan dokter dalam
menjalankan praktek swasta.
9. Nomor induk berusaha.
10. Denah lokasi(sesuai peta ).
11. Denah Bangunan.
12. Daftar sarana dan prasarana.
13. Surat peryataan tidak mealkukan pelayanan kefarmasian diluar dari kewenanganya
14. Surat peryataan memiliki tempat praktek
15. Surat perjanjian /MOU penagan sampah medis padat.

Demikan permohonan kami, atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih

Angkona 01 Maret 2023

dr.Marthinus Arbon
 SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr.marthinus Arbon

Tempat, tanggal lahir : Wawondula 22 April 1980

Profesi : Dokter Umum

No STR : 73111004220811578

Alamat tempat praktek : Jl. Poros Angkona malili desa Tampinna Kab Lutim

Dengan ini menyatakan bahwa tidak melakukan pelayanan kefarmasian diluar dari kewenangan saya.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Luwu Timur 01 Maret 2023

Yang Membuat peryataan

dr. Marthinus Arbon

 SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr.marthinus Arbon

Tempat, tanggal lahir : Wawondula 22 April 1980

Profesi : Dokter Umum

No STR : 73111004220811578

Alamat tempat praktek : Jl. Poros Angkona malili desa Tampinna Kab Lutim

Dengan ini menyatakan bahwa memiliki tempat praktek yang beralamat di Jalan poros Angkona
Malili desa Tampinna kec Angkona Kab. Lutim, Sulawesi selatan.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Luwu Timur 01 Maret 2023

Yang Membuat peryataan

dr. Marthinus Arbon

 SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr.marthinus Arbon

Tempat, tanggal lahir : Wawondula 22 April 1980

Profesi : Dokter Umum

No STR : 73111004220811578

Alamat tempat praktek : Jl. Poros Angkona malili desa Tampinna Kab Lutim

Dengan ini menyatakan bahwa tempat praktek saya yang beralamat di Jalan Poros Angkona Malili
desa Tampinna Kec. Angkona Kab. Lutim adalah Milik Pribadi dengan Sertifikat.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Luwu Timur 01 Maret 2023

Yang Membuat peryataan

dr. Marthinus Arbon

Daftar Sarana Prasarana :

1. Bangunan seluas 5 x10 Meter.

2. 2 meja biro
3. Kursi pasien sebanyak 20 biji
4. TV
5. Lemari Buku Status Pasien
6. Ranjang periksa Pasien
7. Troli Alat medis
8. USG
9. Alat nebulizer
10. 2 set alat sirkumsisi
11. Lemari obat
DENAH BANGUNAN PRAKTEK dr. Marthinus Arbon

Jl. Poros Angkona Malili Desa tampinna kec. Angkona. Kab. LUTIM.
Denah Lokasi Praktek dr.Marthinus Arbon (sesuai Peta/ Google Map)
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANGKONA KECAMATAN ANGKONA
Jln. Reformasi – Desa Solo No Hp. 082246792928
Email : puskesmasangkona9@gmail.com. Kode Pos. 92985
Website : pkm-angkona.luwutimurkab.go.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM-A/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumardi, SKM.M.Kes

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III.d

NIP : 19840727 200902 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Angkona

Memberikan rekomendasi kepada dr. Marthinus Arbon untuk membuka praktek mandiri diluar jam
kedinasan selama tidak menganggu kedinasan dan memberikan pelayanan sesuai dengan
kewenangannya, demikian surat ini dibuat untuk dipakai sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Angkona

Pada Tanggal : 01 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Angkona

Jumardi,SKM,M.Kes

NIP : 19840727 200902 1 004

 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANGKONA KECAMATAN ANGKONA
Jln. Reformasi – Desa Solo No Hp. 082246792928
Email : puskesmasangkona9@gmail.com. Kode Pos. 92985
Website : pkm-angkona.luwutimurkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PKM-A/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumardi, SKM.M.Kes

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III.d

NIP : 19840727 200902 1 004

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Angkona

Dengan ini menyatakan bahwa benar saudara dr. Marthinus Arbon benar adalah pegawai yang berugas
di UPTD Puskesmas Angkona dengan jabatan sebagai dokter umum, demikian surat ini dibuat untuk
dipakai sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Angkona

Pada Tanggal : 01 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Angkona

Jumardi,SKM,M.Kes

NIP : 19840727 200902 1 004