PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (9938
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F. Gita Santika kelirey
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Novia Asmarani, Amd.Keb
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2023 s/d
1 Januari 2024.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr.F. Gita Santika Kelirey Novia Asmarani, Amd.Keb

NIP. - NIP.19921124 201705 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (99383)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F. Gita Santika kelirey
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Neni. H.P. Waas, Amd. Keb
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2023 s/d
1 Januari 2024.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr.F. Gita Santika Kelirey Neni. H.P. Waas, Amd.Keb

NIP. - NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (99383)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F. Gita Santika Kelirey
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Selpiani Sia’bi, AM. Keb
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2023 s/d
1 Januri 2024.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr.F. Gita Santika Kelirey Selpiani Sia’bi, AM. Keb.

NIP. - NIP.19890304 201705 2 006

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (99383)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F. Gita Santika Kelirey
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Yuliani, Amd. Keb
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2023 s/d
1 Januari 2024.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr.F. Gita Santika Kelirey Yuliani, Amd.Keb.

NIP. - NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (99383)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F. Gita Santika Kelirey
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Matea Samoli, Amd. Keb
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2023 s/d
1Januari 2023.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr.F. Gita Santika Kelirey Matea Samoli, Amd.Keb.

NIP. - NIP.-

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (99383)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. F. Gita Santika Kelirey
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Winda Minik, Amd.Keb
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2023 s/d
1 Januari 2024.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr.F. Gita Santika Kelirey Winda Minik, Amd. Keb

NIP. - NIP.-

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (99383)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1
januari 2023 s/d 1 Januari 2024.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr……………………….. Bd. ……………………………

NIP. NIP.-

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGGO TIMUR
Jl. Trans Jayapura – Sarmi, e-mail: pkmbonggotimur@gmail.com, Kode Pos (99383)
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 445 / 3. / UKPP / PKM - BT / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
No. STR :
No. SIP :
Jabatan : Bidan Pustu

Untuk melaksanakan / memberikan pelayanan :

1. Menjahit luka
2. Pemeriksaan dan pengobatan dasar penyakit umum
3. Tindakan medik sederhana
4. Merujuk ke Puskesmas Induk sesuai indikasi

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan

Puskesmas Puskesmas. Pelimpahan wewenang ini berlaku pada tanggal 1
Januari 2023 s/d 1 januari 2024.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bonggo Timur, 1 Januari 2023

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Bd.
NIP. NIP.26.01.04.051

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonggo Timur

dr.Anasila Oktofina Itaar

Penata Muda Tk 1/ IIIb
NIP. 19871028 202010 2 001