PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BAQA
JL. LaMadu Kelleng No. 106 Telp.(0541)263890 Samarinda 75132

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

UPT PUSKESMAS BAQA
No : 090.1/563/100.02.003/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Siti Fatimah
NIP : 19870628 201403 2 002
Pangkat / Gol : III/b
Jabatan : Dokter Pertama

Dengan ini memberikan Pelimpahan Tugas kepada :

No Nama NIP Jabatan
1 Hartatik, amd. Kep 19820313 201403 2 001 Bidan/ Pemegang Program Imunisasi
2 Novian Ade Yurisna Bidan

Untuk menjalankan tugas :

Di Ruang Pelayanan Imunisasi

Dengan kewenangan :
1. Melakukan anamnesa
2. Menulis resep obat paracetamol jika terdapat KIPI
3. Menulis rekam medis
4. Melakukan konsultasi dokter jika anak sakit dan jika ditemukan kelainan tumbuh kembang
anak

Dalam melakukan kewenangan tersebut wajib dilaksanakan sesuai dengan SPO yang berlaku di
UPT Puskesmas Baqa.

Surat pendelegasian wewenang klinis ini berlaku sejak tanggal 01 Maret 2018 sampai dengan
tanggal 01 Maret 2019 dan berlaku di lingkungan kerja UPT Puskesmas Baqa saat jam kerja.

Demikian Surat Delegasi Wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 01 Maret 2018

YANG MENERIMA WEWENANG YANG MENERIMA WEWENANG YANG MEMBERI WEWENANG

Hartatik, Amd. Kep Novian Ade Yurisna, Amd. Keb dr. Siti Fatimah
NIP 19820313 201403 2 001 NIP NIP 19870628 201403 2 002

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Baqa

dr. Mardiah HM
NIP 19710922 200604 2 020